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S. Alfandari DU Hygiène, Lille, mai 2011. Infection par le VIH Ac monoclonaux Leucémies aigues/autogreffes… Allogreffe LLC Tumeur solides Greffes dorganes.

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1 S. Alfandari DU Hygiène, Lille, mai 2011

2 Infection par le VIH Ac monoclonaux Leucémies aigues/autogreffes… Allogreffe LLC Tumeur solides Greffes dorganes solides Corticothérapie au long cours

3 Greffe dorgane solide : Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe période post-transplantation dorgane Persistant à vie pour les greffés d organe (traitement IS) Greffe de moëlle / de CSP : Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe période post-GDM : AlloG ++ (conditionnement, induction des IS, épisodes de GVH) Retour à la normale +/- > 24 mois si arrêt ttts IS / pas de GVH. Persistant à vie pour certains GdM (selon pathologie sous –jacente) Infection à VIH : Risque majeur dIO < 200 CD4/mm3 (15%) Traitements immunosuppresseurs (IS) : Nbses incertitudes ++++ Risque : Corticothérapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, ….) Retour à un risque « normal » 3 mois après arrêt des IS, voire sans doute plus pour certains ttts durablement actifs.

4 Primaire Pour prévenir la survenue dune infection Secondaire Chez un patient ayant guéri dune infection Pour prévenir les récidives

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6 SIDA ans Virémie CD4 Séroconversion sem. Asymptomatique ans CD4 Infections opportunistes majeures (catégorie C)

7 PCP Candida Toxoplasmose cérébrale MAC, Rétinite CMV Kaposi

8 Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 Toxoplasmose :CD4 < 100 MAC:CD4 < 50 CMV: Préemptif Tuberculose IDR > 5 mm ?Oui Fongi :Non

9 Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques. Premier choix: bactrim Intolérance au Bactrim. Dapsone + Malocid+ ac folinique. Atovaquone Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)

10 PCP: Risque de récidive à un an : 60%. Bactrim Atovaquone Dapsone (DISULONE) Aérosol de PENTACARINAT Toxo Pyriméthamine (MALOCID R) + Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou Clindamycine (DALACINE R ) 1/2 dose ac folinique Atovaquone non validée Sulfadiazine active / PCP

11 Primaires de PCP et toxo: Sous ARV avec négativation de la CV CD4+ > 200 ou > 15% Plus de 3 mois. Secondaires de PCP: idem Secondaires de toxo: au moins 6 mois A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4

12 Si contage tuberculeux IDR peu fiable Traitement INH seul pdt 9 mois (+ vit B6) Pas dINH/RIF car interaction avec IP Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité

13 Prophylaxie primaire Si CD4<50 Clarithro ou azythro Arret apres 3 mois ART si CD4> 100 Prophylaxie secondaire A vie clarithro + ethambuto +/- rifabutin Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine Arrêt peut être tenté si: Asymptomatique CD4 >100 6 mois tt dau moins 12 mois négativation des cultures au tt dattaque

14 A vie sauf reconstitution immune sous ARV Fluconazole Arret peut être tenté si: Asymptomatique CD4 > mois ttt dau moins 6 mois négativation de lantigénémie et des cultures au tt dattaque

15 Rétinite Valganciclovir Foscarnet Ganciclovir Cidofovir Injections IO et dispositifs avec un R traitement systémique Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

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17 Tuberculose latente (primo-infection ou risque élevé de réactivation) Seuil IDR>5mm Quantiféron/Tspot + Schéma de traitement RMP+INH 3 mois (Rifinah*) INH seul 9 mois

18 TT anti VHB par Lamivudine si infection persistante ou active avant début anti-TNF Pas de risque si marqueurs sérologiques cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti HBs, Ac anti HBc) Réactivation parfois fatale VHB chez patients sous infliximab

19 Bactrim ? Prévention primaire pneumocystose: Pas de recommandations claires mais cas rapportés Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs associés Intérêt si lymphopénie

20 Valaciclovir (Zelitrex)? Survenue infections herpétiques sous ttt si récurrence herpès génital/sévère (combien?: AMM chez immunocompétent >6/an)

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23 Neutropénie ECIL: Europe LA et autogreffe Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la chimio à la sortie daplasie ou au début dune ATB probabiliste ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009 Quinolone si neutropénie > 7j Post greffe (> J100) et GVH Péni G Risques de cette politique Sélection de BGN FQ-R Dissémination autres patients/unités/germes Baisse de la « résistance à la colonisation » Clostridium difficile, Autres germes entériques Perte dune classe pour le traitement probabiliste

24 1 essai randomisé double aveugle 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), Levofloxacine vs placebo Début de chimio à sortie daplasie Diminution absolue du risque de Episode fébrile: -20% Infection documentée-17% Bactériémie-16% Bactériémie à BGN-7% Pas de différence significative sur: Décès: 3 vs 5% Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments significatifs Bucaneve et al NEJM 2005;353:

25 ECIL Allogreffe Posaconazole : AI Voriconazole : AI Fluconazole: AI Itraconazole: BI Micafungine: CI Polyene iv: CI Induction de leucémie aigue Posaconazole : AI Fluconazole: CI Itraconazole: CI Candines iv: pas de données Polyène iv: CI IDSA Posaconazole Allogreffe et GVH AI LAM et SMD à haut risque AI Itraconazole Limites: absorption/toxicité Sous populations de patient Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD ou SAL ou anti TNF LAM: si > 1 induction, ou rechute ou réfractaire Mais aussi Transplantés pulmonaires CTCD forte dose prolongés Granolumatose chronique

26 ECIL Pas de recommandations en labsence dessai randomisé controlé IDSA Indication si nouvelle période dID: A3 Triazolés Voriconazole Posaconazole Itraconazole Ampho B liposomale

27 Allogreffe de moelle Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post CTCD/GVH): Posaco: 200 mg/8h Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa LAM/SMD Induction : Posaco: 200 mg/8h o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV Tenir compte des prophylaxies pour les Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico si posaco ou vorico en prophylaxie Prophylaxie secondaire ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV

28 HSV-: Pas de prophylaxie HSV+ greffe ou LA: Prophylaxie jusquà 3-5 semaines post chimio/greffe minimum Produits Acyclovir Valacyclovir ECIL

29 Minimisation exposition Varicelle: pas de prophylaxie systématique Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et contage Zona Prophylaxie pour allogreffe 1 an min (plus si GVH) acyclovir ou valacyclovir ECIL

30 Non systématique Prophylaxie ou Monitorage PCR/Ag et tt préemptif Valacyclovir ECIL

31 Prévention (CDC 2000): Bactrim: au moins 6 mois post-greffe A continuer si persistance de limmunosuppression et/ou GvH

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33 Fludarabine – anti CD52 (mabcampath) Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière cure) Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt PCP/Toxo: bactrim HSV/VZV: valacyclovir CMV: plutôt traitement préemptif Inf fongiques: pas de prophylaxie HVB: lamivudine BK latent: inh/rifam

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35 1 gros essai randomisé double aveugle 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome Levofloxacine vs placebo Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation (-3.6%) Pas de différence significative sur: Sepsis: 1% vs 2% Décès: 0,5% dans chaque groupe Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle) Pas dévaluation des résistances Cullen et al NEJM 2005;353:

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37 Bactérien: Infections nosocomiales: Infections KT, pneumopathie, Infection site opératoire Viral HSV (réactiva°>primo-inf°) Fongique Candida Infections provenant du donneur: VHC, VHB, VIH < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire Délai post transplantation Fishman, NEJM 2007

38 Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis: BK virus Adénovirus/VRS/Influenza M.Tuberculosis Colite C.difficile Sans Prophylaxie : Pneumocystis HSV, VZV, CMV, EBV, Nocardia Listeria Toxoplasmose Délai post transplantation Fishman, NEJM 2007 < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire

39 Délai post-transplantation Fishman, NEJM 2007 Infections communautaires Pneumonies Infections urinaires M.Tuberculosis Colite C.difficile Nocardia Infections opportunistes Hépatites (HBV, HCV), Infection CMV Encéphalite HSV, BK virus Listeria Toxoplasmose < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois:Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire

40 Peu dessais randomisés Attitudes variables selon les centres IDSA CID 2004 Foie: Fluco: si 2 FDR, AST AJT 2004 Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire azolé po Cœur: pas de prophylaxie recommandée Pancréas: fluco Intestin: anti levures

41 Lowance, NEJM, 1999 Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+) Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-) Baisse de l incidence du rejet aigu (R-) Effet rebond 45% 16%45% 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% incidence de maladie à CMV PlacéboValacyclovir 3 mois 6 mois 3 mois 6 mois

42 Recommandations : Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po. R+ et induction avec lymphopéniant Ganciclovir iv / Durée : 100j TT préemptif /AG-PCR Chmiel C, Clin Infect Dis.2008

43 Ganciclovir IV T hépatique (Winston Lancet 1995) Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001) Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001) Ganciclovir oral T hépatique (Gane Lancet 1997) Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001) Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001) Valaciclovir T rénale (Lowance NEJM 1999) Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003) Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)

44 Kalil Ann Intern Med 05 Hodson Lancet 05

45 Maladie peut être transmise par donneur Dépistage donneur pas obligatoire dans tous les pays Prophylaxie et CAT pas standardisées

46 Risque lié à colonisation par moisissures Dépistage colonisatio et traitement précoce Pas standardisé

47 Patient venant dune zone dendémie parasitaire Ivermectine po (anguillulose…) Donneur porteur dune infection bactérienne Pas de contre-indication à la transplantation Quelle touche ou non lorgane à greffer Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou < 48 heures Décontamination digestive ATB non absorbables Controversé

48 En général Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB) Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe) Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale) Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…) Idéalement les faire avant greffe/anti TNF… Contre indiqués après sauf besoin impérieux Envisageables si CD4 >500 Vacciner lentourage Wyplosz MMI 09

49 VIH Grippe 1/an Pneumocoque 1/5 ans HVB HVA si HVB+ ou HVC+ DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale Greffé « solide » Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02) Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini CMR 03)

50 Destruction répertoire Reprendre un programme de vaccination après la greffe Considérés comme immunocompétents 2 ans après greffe si: arrêt des immunosuppresseurs absence de GVH Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB

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52 Corticothérapie: CI des vaccins vivants sauf si < 2 semaines, dose <20mg/j hormonothérapie substitutive corticothérapie locale ou inhalée Immunosupresseurs CI des vaccins viraux vivants en cas de : - chimiothérapie - radiothérapie - immunosupresseurs Prévoir vaccination si possible au moins 2 sem avant début du traitement immunosuppresseur Vaccination > 3mois après fin du traitement

53 Prévoir vaccination si possible avant splénectomie Vaccination recommandées: vaccinations du calendrier vaccinal pneumocoque méningocoque Hib si non administré dans lenfance

54 Vaccin vivant atténué commercialisé en France en 2004 : indications pour les professionnels de santé : vaccin Vaccination contre la varicelle à lentrée en première année des études médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la sérologie est négative Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à lembauche ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses. Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant lexposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de varicelle. Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe dorgane solide chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois dintervalle et surveillance du taux dAc après la greffe.

55 Toxo/pcp VIH, allogreffe, LLC, greffes solides CD4/lymphopénie Antifongique LA, allogreffe Neutropénie/corticothérapie HSV/VZV Greffe, LLC Antibactérienne Pyogènes: neutropénies prolongées MAC: VIH BK: si exposition - tous

56 Toxo/pcp Aspergillose HSV/VZV MAC CMV Cryptococcose Pour toutes les cause dID Jusquà correction du trouble immunitaire


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