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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE LEQUILIBRE Dr. Raymond BONIVER Professeur Invité Honoraire Faculté de Médecine de Liège S.M.A.V.

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1 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE LEQUILIBRE Dr. Raymond BONIVER Professeur Invité Honoraire Faculté de Médecine de Liège S.M.A.V. – 07 mars 2013

2 PREAMBULE Cet exposé à la Société de Médecine de lArrondissement de VERVIERS (S.M.A.V.) sadresse principalement aux médecins généralistes. Je prie mes confrères spécialistes de létude des vertiges dexcuser certaines lacunes.

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4 VRAI VERTIGE=VERTIGO INSTABILITE=DIZZINESS

5 QUE FAIRE DEVANT UN VRAI VERTIGE ?

6 Il est isolé, sans troubles auditifs

7 Il est isolé, sans signe neurologique :

8 Il est déclenché par des changements de positions Aux changements de position ou en mettant la tête en hyperextension, le vertige est bref, parfois très intense : -Rechercher le nystagmus dans la position de Hallpike -si le nystagmus a les caractères suivants : 1.Rotatoire vers loreille la plus basse; 2.Durant quelques secondes; 3.Latence de 1 à 10 secondes; 4.Inversion au redressement; 5.Disparaissant à la répétition de la manœuvre

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10 -Rechercher le nystagmus dans les positions : -assise, -couchée, -décubitus latéral droit et gauche, -décubitus dorsal tête en rotation droite puis gauche. -Le nystagmus paroxystique bénin du canal horizontal ou vertical a les caractéristiques suivantes :

11 En décubitus - Le vertige apparaît après une latence très brève, ou de quelques secondes lors de la mise en position en décubitus latéral; - Le nystagmus est un nystagmus horizontal rotatoire dirigé soit vers le sol, cest-à-dire géotropique, ou dans le sens inverse, soit apogéotropique; - Il augmente rapidement de fréquence puis diminue progressivement, sa durée peut être dun peu plus de 30 sec. et parfois il peut sinverser, devenant de géotropique à apogéotropique. Il peut être horizontal plutôt quhorizontal rotatoire; - Il peut sinverser lors de la position en décubitus latéral opposé; - Il peut être inhibé par la fixation oculaire.

12 NYSTAGMUS PAROXYSTIQUE BENIN B.P.P.V. Benign Positional Paroxystic Nystagmus

13 Le nystagmus paroxystique bénin mis en évidence dans la position de Hallpike est toujours bénin sil présente toutes les caractéristiques que je viens de citer. Si une seule est absente, il peut révéler une atteinte centrale du système nerveux et nest donc plus « bénin ».

14 Les nystagmus paroxystiques révélés dans les autres positions peuvent accompagner une lésion du système nerveux central et leur mise en évidence nécessite un bilan otoneurologique complet.

15 Il existe également des nystagmus qui ne sont pas paroxystiques et qui sont révélés dans une ou plusieurs positions.

16 -Si il est présent dans au moins trois positions, -Si sa vitesse de phase lente moyenne est supérieure à 7°/sec, -Si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment donné de lenregistrement, -Si la vitesse de phase lente étant inférieure, lanamnèse évoque un vertige de position et si on na pas denregistrement antérieur objectivant labsence dun nystagmus, -Si un nystagmus change de sens pendant que la tête est maintenue dans une position déterminée. Un nystagmus de position nest pathologique que :

17 Traitement du V.P.B. -Pour les nystagmus paroxystiques bénins : Manœuvres dites « libératoires », dont la plus connue dans nos régions est la manœuvre de Semont. Il convient de citer la manœuvre dEpley. - En cas déchec, il existe dautres techniques dont le Vestibular Habituation Training (V.H.T.) de Marcel NORRE.

18 Manœuvres de Semont (1ère partie) En cas de lésion de loreille droite

19 Manœuvres de Semont (2ème partie)

20 Voir film de Bernard COHEN expliquant le vertige paroxystique bénin : Lire le texte et cliquer sur le lien en bas du texte pour visionner le film

21 Voir sur YouTube : « Vestibular Habituation Training » de Marcel NORRE

22 Vertige paroxystique bénin de lenfant -avant 4 ans jusquà ± 8 ans -vertige brutal avec panique, pâleur, douleur abdominale -durée : quelques minutes -arrêt brutal

23 Le vertige est isolé, sans signe neurologique, et ne dépend pas dun changement de position : Il sagit dune atteinte labyrinthique brutale : il existe toujours un nystagmus spontané dont le sens est opposé au côté du labyrinthe atteint. Par exemple : nystagmus droit = atteinte labyrinthique gauche.

24 Attention !!! un nystagmus sans vertige nest pas nécessairement pathologique (nystagmus congénital par exemple.)

25 Symptômes -Sensation rotatoire importante : - rechercher le nystagmus -Instabilité importante : - le corps dévie du côté lésé : - Romberg - Index -Signes neuro-végétatifs variables

26 On distingue différents degrés de nystagmus spontané : Nystagmus de degré 1 : nystagmus présent dans le regard latéral du côté de la phase rapide. Nystagmus de degré 2 : nystagmus présent dans le regard médian. Nystagmus de degré 3 : nystagmus présent dans le sens de la phase lente du nystagmus.

27 Voir YouTube : « Vestibular Nystagmus following Alexanders laws »

28 Physiopathologie

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32 Etiologie la plus fréquente dune atteinte labyrinthique unilatérale -Neuronite -virale -infectieuse (BK, Lyme, Syphilis, Chlamydia) -auto-immune -Troubles vasculaires -Traumatique -fracture -commotion labyrinthique -fistule périlymphatique -Iatrogène -post chirurgie oreille -injection transtympanique ototoxique (gentamycine etc.)

33 Traitement 1)En fonction de létiologie 2)Nécessite de calmer la symptomatologie, mais les anti-vertigineux retardent linstallation de la compensation vestibulaire I.M. 1 ampoule de VALIUM Per os SULPIRIDE 25 mg x 3/j. MECLOZINE (AGYRAX, POSTAFENE) 25 à 50 mg en 1 prise/j.,association cinnarizine 20mgr+dimenhydrinate 40mgr(ALEVERTAN) max 3c/j 3)Kinésithérapie vestibulaire Mon traitement préféré : V.H.T. de Marcel NORRE (YouTube)

34 Vertiges et plongées -Transitoire : asymétrie de stimulation calorique pendant la plongée -Alternobarique : (± 50 sec.) -Souvent à la montée avec sensations de pression dans loreille -Asymétrie de pression résiduelle dans loreille moyenne après un mouvement de déglutition -Persistant après la remontée : associés avec chute ouïe. -Rupture de la fenêtre ronde suite à Valsalva : pas de recompression -Problème de décompression : bulles gazeuses dans sang hémorragies, thromboses : recompression urgente.

35 Vertiges et migraines Migraines : 5 à 10% population 4 tableaux clinique : 1)Vertiges = aura crise migraineuse : - installation en 3 min. - crise 20 min (tjrs < 1 h) - puis céphalées 2)Aura de la migraine basilaire : toujours associé au moins : - un des symptômes :- acouphènes, - trouble bilatéral de la vision - ataxie, - diplopie, - paresthésie ou parésie bilatérale - diminution du niveau de conscience - céphalées occipitales - souvent adolescent et pendant cycle menstruel chez les jeunes filles

36 3) Associé à maladie de Ménière 4) Aura migraineuse sans céphalées : vertiges récurrents -terrain migraineux -antécédents de vertiges paroxystiques de lenfant -coexistence de manifestations neurologiques comme dans la migraine basilaire -antécédents de migraines, somnambulisme, coïncidence avec le cycle menstruel -crises de migraines antérieures -succès du traitement antimigraineux Vertiges et migraines (suite)

37 Il est accompagné dun syndrome neurologique :

38 Avec troubles neurologiques majeurs : toujours facteurs de gravité, objectivant le plus souvent un accident vasculaire du tronc cérébral doù nécessité dhospitalisation durgence dans un service de réanimation, de préférence neurochirurgical.

39 Par exemple : 1)Le syndrome latéro-médulaire dit syndrome de Wallenberg. = syndrome de la fossette latérale du bulbe = lésion artère cérébelleuse postéro-inférieure (P.I.C.A.) Il se caractérise par : une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile) une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de Claude Bernard-Horner) un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire) un syndrome cérébelleux statique une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie thermoalgésique) des membres, respectant la face (syndrome alterne).

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41 2) Le « subclavian steel syndrome » Les symptômes se manifestent par la répétition de crises de vertige, diplopie, dysarthrie, syncope souvent précipitée par un mouvement du bras du côté atteint.

42 Subclavian steal syndrome Signes cliniques : Thrill dans la fosse supraclaviculaire (absent quand la sténose est totale). Différence de TA dau moins 20 mmHg dun bras à lautre. Faiblesse et retard du pouls du côté atteint.

43 3)Il existe une atteinte des muscles oculomoteurs : Le syndrome le plus caractéristique est lophtalmoplégie internucléaire : Signe : nystagmus horizontal dans le regard latéral où lœil est en abduction tandis que lautre œil reste médian suite à la paralysie du droit interne du côté de la lésion.

44 Voir YouTube : « Eye Movements Disorders Gamal Sobhy »

45 Létiologie la plus fréquente de lophtalmoplégie internucléaire est la sclérose en plaques.

46 Le vertige nest plus isolé, il est accompagné de troubles auditifs.

47 Faire une otoscopie et rechercher une affection de loreille externe ou moyenne

48 Etiologie les plus fréquentes de vertiges avec troubles auditifs -Traumatisme oreilles -Anomalie congénitale (p. ex. otospongiose) -Fistule périlymphatique -Maladie auto-immune : p. ex. syndrome de Cogan = kératite + atteinte oreille interne -Trouble vasculaire -Trouble endolymphe -Maladie de Ménière

49 Lanamnèse recherchera la triade classique de la maladie (pour certains : du syndrome) de Ménière : -prodromes : pression dans loreille, céphalées, dysosmie, sensation dhypoacousie. -Crise : accès de vertiges intenses avec nausées, vomissements diminution de louïe bourdonnement - La maladie survient par crises à intervalles variables entre lesquelles sinstallent progres- sivement une hypoacousie avec acouphènes.

50 Maladie de Ménière Critères de diagnostic Menieres Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, March 12, ou plusieurs épisodes de vertiges spontanés dau moins 20 minutes -Diminution de louïe lors dau moins un épisode -Sensation de plénitude de loreille malade ou acouphènes

51 Traitement de la maladie de Ménière -Expliquer au patient sa maladie -Rechercher et traiter létiologie éventuelle -Traiter : -«Lœdème» endolymphatique -Sirop hyperosmotique -Diurétique -La symptomatologie vertigineuse et les acouphènes

52 QUE FAIRE DEVANT UN TROUBLE DE LEQUILIBRE DE TYPE INSTABILITE ?

53 Rechercher lexistence danomalies générales :

54 -tension artérielle : hyper- ou hypotension. - alcoolisme –imprégnation médicamenteuse -Changement de correction optique -Orthostatisme-choc vagal -troubles du métabolisme glucidique. -troubles hormonaux : axe cortico-surrénalien, thyroïde : hypothyroïdisme (dosage de T4), syndrome prémenstruel. -trouble du rythme cardiaque. -troubles du système sanguin. -maladie musculaire ou neurologique. -Système ostéo articulaire -troubles psychologiques. - changement de correction optique

55 Bilan otoneurologique

56 Ce bilan comprendra, en fonction des cas : -lexamen audiométrique et les tests de localisation de lorigine dune hypoacousie de perception, dits tests supraliminaires. -une étude des réflexes stapédiens. -une étude des nerfs crâniens. -une étude de loculomotricité.

57 -Un examen labyrinthique contrôlé par vidéo ou électronystagmographie. -Un examen de la statique par posturographie. -Une étude des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral. -Et éventuellement une étude des potentiels évoqués vestibulaires myogéniques.

58 Si le bilan révèle une atteinte du système nerveux central, il devra être complété par : -un examen neurologique. -un examen neuro-ophtalmologique. -des examens neuroradiologiques. Car diverses lésions du système nerveux central peuvent entraîner de tels symptômes : tumeur, commotion, maladie dégénérative, troubles vasculaires et le traitement dépendra des résultats de lensemble des examens.

59 Vertiges et répercussions psychologiques. Pathologies psychologiques et vertiges. Voir dans : La Revue Médicale de Liège, 2011, 66:

60 QUE FAIRE DEVANT LE MAL DE MOUVEMENT ?

61 Le mal de mouvement : mal de mer, mal de voiture … est très fréquent et très gênant pour le malade (30 à 40% de la population sur une mer légèrement agitée). Certains travaux récents expliquent le phénomène par une mauvaise intégration des stimulations visuelles de type optocinétique et labyrinthique. Il sagirait dun trouble de la sensibilité des terminaisons synaptiques neuronales à lacéthylcholine et à la noradrénaline au niveau du système nerveux central (substance réticulée).

62 Scopolamine 0,35 mgr. D-Amphétamine 5 mgr. Pf 1 gélule DT 30 S: 1 matin et soir

63 Fréquence des différents types de vertiges

64 DiagnosisFrequency N% 1. Benign paroxysmal positioning vertigo Phobic postural vertigo Central-vestibular vertigo Basilar migraine Menières disease Peripheral vestibulopathy (vestibular neuritis) Bilateral vestibulopathy Psychogenic vertigo (without 2.) Vestibular paroxysmia Perilymph fistula50.3 Unknown aetiology964.8 Other (central vestibular syndromes without vertigo) Daprès T. BRANDT sur un échantillon de 2010 patients

65 Site Web Société Belge O.R.L. : Guideline vertigo and dizziness Blog Dr. R. BONIVER :

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