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Infections à Candida. O. Leroy Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH Tourcoing.

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1 Infections à Candida. O. Leroy Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH Tourcoing

2 Sommaire Candidoses invasives ou viscérales Sujet immunodéprimé –Hématologie, Greffé, HIV Patient de réanimation médico-chirurgicale et de chirurgie digestive

3 Données épidémiologiques Candida sp. = 4ème micro-organisme isolé dans HC HC positives dorigine nosocomiale: –En globalité: Candida sp. = 6 à 11% –En milieu de réanimation: Candida sp. = 4,4% En réanimation, –Candidose viscérale = 2% des patients –Candidémies = 0.2% des patients

4 Données épidémiologiques Étude multicentrique italienne – 09/97 à 12/99 32 centres hospitaliers 616 candidémies –0,38/1000 admissions –4,4 cas / jours patients Facteurs de risque –Chirurgie = 56% –Réanimation = 45% Tortorano AM et coll. J Hosp Infect 2002; 51:

5 Confusion dans la littérature –Traitement prophylactique : traitement appliqué à une population de patients sans prise en compte des risque individuels dans le but de prévenir la survenue dune mycose invasive –Traitement préemptif : traitement préventif appliqué à un patient donné qui présente des risques élevés de développer une mycose invasive –Traitement empirique : traitement appliqué à un patient suspect de présenter une mycose invasive, mais sans aucune confirmation microbiologique, histologique ou sérologique –Traitement curatif : traitement instauré chez un patient qui présente une mycose invasive prouvée Définition des termes employés

6 Dans cette revue: –TT prophylactique: prévention chez un patient à risque –TT probabiliste: patient suspect dêtre infecté sans preuve –TT curatif de certitude: patient présentant une infection « prouvée » sur des arguments cliniques, radiologiques, histologiques et/ou microbiologiques

7 Sujets immunodéprimés Définition des infections Épidémiologie et facteurs de risque Explorations et stratégies diagnostiques Traitement ( Consensus Juin 2004 pour les neutropéniques )

8 Définitions des mycoses invasives EORTC en 2002 Patients atteints de cancer ou receveurs de cellules souches hématopoïétiques Infection prouvée Infection probable Infection possible Ascioglu S et al. Clin Infect Dis 2002;34: 7-14

9 Mycose prouvée Présence de levures ou de filaments à type de levures à lexamen histo-cytologique dune biopsie ou aspiration à laiguille à lexception des prélèvements muqueux OU Culture positive dun prélèvement obtenu de manière aseptique dun site stérile ET anomalies cliniques ou radiologiques évoquant une infection (excepté les urines et les muqueuses) Clin Infect Dis 2002; 34:7-14.

10 Mycose probable ou possible Infection probable = Présence dau moins 1 critère lié à lhôte ET 1 critère microbiologique ET 1 critère clinique majeur (ou 2 mineurs) Infection possible = Présence dau moins 1 critère lié à lhôte ET 1 critère microbiologique OU 1 critère clinique majeur (ou 2 mineurs) Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

11 Neutropénie ( 10 j) Fièvre > 96h malgré une ATB à large spectre appropriée chez un patient à risque élevé Température >38°C ou < 36°C ET 1 élément suivant –Neutropénie > 10 j dans les 60 j précédents –Agents immunosuppresseurs dans les 30 j précédents –Mycose invasive prouvée ou probable lors dune neutropénie antérieure –SIDA symptomatique –GVH (>= grade 2) ou GVH chronique extensive –Corticothérapie > 3 semaines dans les 60 j précédents Critères liés à lhôte Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

12 Critères microbiologiques Cultures positives à Candida sp.: –2 uro-cultures positives en labsence de sonde urinaire Examen direct positif à Candida sp.: –Présence de Candida sp. à lexamen direct des urines en labsence de sonde urinaire Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

13 Critères cliniques Doivent être en rapport avec le site du prélèvement positif et lépisode en cours Lésions nodulaires sans autre explication Choriorétinite ou endophtalmie Candidose hépatosplénique –Multiples lésions en cocarde, périphériques et de petite taille dans le foie ou la rate retrouvées en écho, scanner ou IRM –Élévation des phosphatases alcalines –Aucun critère microbiologique nest nécessaire Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

14 Facteurs de risque des candidoses invasives de limmunodéprimé Facteurs communs à tous les patients Présence dun KT veineux central +/- alimentation parentérale Antibiothérapie à large spectre Mucite Longue durée de la neutropénie

15 Facteurs de risque plus spécifiques En hématologie –Colonisation à Candida sp. (> 10 colonies et > 2sites) Patients allogreffés –Bactériémie, infection à CMV, technique de greffe, utilisation dantiviraux à large spectre Transplantation hépatique –Technique chirurgicale (cholédoco-jéjunostomie), ré- intervention, infection à CMV Patients VIH –Taux de CD4

16 Explorations complémentaires: « microbiologiques » Hémocultures +++ Prélèvements orificiels: étude de la colonisation Prélèvements « tissulaires »: biopsie, ECBC, LBA, ECBU… PCR: en cours détude Anticorps et antigénémie candidosique –Validité diagnostique mal définie!!!

17 Chez immunodéprimé, hors VIH, candidose hépatosplénique ou disséminée chronique –Syndrome inflammatoire, élévation des PAL –Échographie, scanner ou IRMN abdominale Chez le patient VIH, candidose oesophagienne –Endoscopie digestive avec biopsie Explorations complémentaires: « explorations invasives et imagerie »

18 Stratégie diagnostique en hématologie Hypo ou hyperthermie Réalisation dhémocultures Si positive = candidémie Dosage des phosphatases alcalines x 2 / semaine en sortie daplasie Normal = surveillance Élévation = Imagerie abdominale –Multiples lésions en cocarde, périphériques, de petite taille dans le foie ou la rate = candidose hépatosplénique ou candidose disséminée chronique

19 Stratégies thérapeutiques Antifongiques disponibles Traitement des candidémies du neutropénique –Traitement avant connaissance exacte de la souche –Traitement documenté Traitement des candidoses viscérales : –Candidose hépatosplénique = candidémie –Candidose oesophagienne = candidémie –Autres sites = cf. non immunodéprimé (?) Traitement probabiliste des infections fongiques… –Fièvre du neutropénique

20 Antifongiques disponibles Amphotéricine B (Fungizone ®) 0,5 à 1,5 mg/kg/j Dérivés lipidiques –AmB liposomale (Ambisome®) 3 à 5 mg/kg/j –AmB lipid complex (Abelcet®) 5 mg/kg/j Azolés –Fluconazole (Triflucan®) 400 à 800 mg/j –Itraconazole (Sporanox®) –Voriconazole (Vfend®) 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h Caspofungine (Cancidas®) 70 mg J1 puis 50 mg / j

21 créatininémie < 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j OUI 2 traitements néphrotoxiques ? NON Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j créatininémie 1,5 fois la normale Traitement des CI : après isolement dune levure et avant identification de lespèce Neutropénique Conf Consensus Juin 2004

22 Traitement après identification de lespèce de Candida sp Neutropénique Candida Triflucan®-R ou -SDD Triflucan® IV 6 mg/kg/j Relais per os dès que possible créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie > 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j Relais par Vfend® oral si infection controlée Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® mg/kg/j Candida Triflucan®-S > 2 traitements néphrotoxiques NONOUI Conf Consensus Juin 2004

23 Traitement curatif de certitude: Durée de traitement Candidémie = 15 jours après la dernière HC+ et la négativation des signes cliniques Candidose hépato-splénique = Disparition ou calcification des lésions Endophtalmie = 6 semaines de TT

24 Indications thérapeutiques: –Fièvre chez neutropénique débutant > 7j de PNN 72h après début ATB à large spectre –Fièvre débutant > 10j de PNN < 500/mm 3 Distinction fondamentale: –Sujets à risque aspergillaire prédominant Hématologie et transplantation pulmonaire –Sujets à risque de candidose prédominant Autres immunodéprimés Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail lillois

25 Fonction rénale normale ET [0 molécule néphrotoxique ou absence de greffe médullaire programmée] Amphotéricine B 1 mg/kg/j Atteinte rénale (créatinine > 25 mg/l), ou greffe médullaire programmée ou > 1 molécule néphrotoxique (ciclosporine, foscarnet, vancomycine, aminosides, cisplatine, pentamidine) Ambisome 3 mg/kg/j ou Abelcet 5mg/kg/j Caspofungine Attention au voriconazole (Pb FDA ? + Mucor mycose) Traitement probabiliste: Patients à risque daspergillose

26 Traitement probabiliste: Patients à risque de candidose Absence de TT antérieur par azolé –Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j Antécédents de TT antérieur par azolé –Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique et absence de greffe médullaire programmé AmB 0,6 mg/kg/j (1mg/kg/j si C. glabrata ou krusey) –Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique ou greffe médullaire programmée: Dérivé lipidique de lAmb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j Intérêt potentiel de la caspofungine

27 créatininémie < 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j OUI 2 traitements néphrotoxiques ? NON Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j créatininémie 1,5 fois la normale Traitement des CI : après isolement dune levure et avant identification de lespèce Neutropénique Conf Consensus Juin 2004

28 Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail Durée de traitement A évaluer au cas par cas –Sortie daplasie ou pas –Suspicion daspergillose ou pas –Situation clinique…

29 Prophylaxie primaire. Données de la littérature Hématologie (a) –Méta-analyse de 24 études (14 LA, 10 greffe) –Diminution des infections fongiques –Pas dimpact sur la mortalité Greffe dorgane –Transplantation pulmonaire = risque aspergillaire –Transplantation hépatique = risque candidosique Intérêt du fluconazole et de lAmB-L Efficacité de lAmB ??? (a) B M J 1997; 314 :

30 Indications Allogreffe de moelle –De la greffe à la prise de greffe Transplantation hépatique –Pendant 1 mois, après la greffe Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois

31 Modalités Absence de TT antérieur par azolé –Fluconazole 400 mg/j (enfant 12 mg/kg/j) Antécédents de TT antérieur par azolé –Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique (???) AmB 0,6 mg/kg/j –Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique Dérivé lipidique de lAmb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j Intérêt ??? de la caspofungine et du voriconazole (??? Mucor) Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois

32 Influence du voriconazole Etude multicentrique nord-américaine –Sujets greffés de moelle: comparaison des patients avec « aspergillose » vs. « zygomycose ou fusariose » –41 cas vs. 229 aspergillose –Facteurs associés avec zygomycose ou fusariose: Utilisation antérieure de voriconazole OR = 24.0 Atteinte sinusienne OR = 7.4 Park RJ et al. ICAAC 2004 Abstr M-666

33

34 Candidémies et candidoses viscérales des patients de réanimation médico- chirurgicale ou de chirurgie viscérale Données épidémiologiques Modalités thérapeutiques –Traitement curatif –Traitement empirique –Traitement prophylactique Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30:

35 Traitement curatif Indications = isolement de Candida sp. dans un prélèvement issu dun milieu stérile –Culture positive issue dun site stérile (sauf lurine) –Examen microscopique positif (LCR, biopsie osseuse) –Examen histologique positif dans un échantillon tissulaire Recommandations –Groupe de travail lillois (à partir des recommandations IDSA 2000) –IDSA 2004 –Conférence de Consensus Paris Juin 2004

36 Modalités du traitement curatif (I) Patient stable et sans TT antérieur par azolé –Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j Patient instable et/ou souche de sensibilité inconnue et/ou TT antérieur par azolés –En général: amphotéricine B à 1mg/kg/j –Patient avec insuffisance rénale (créatinine > 25mg/l ou clairance 1 TT néphrotoxique: dérivés lipidiques dAmB : Abelcet® à 5mg/kg/j ou Ambisome® à 3 mg/kg/j Place de la caspofungine et du voriconazole à définir

37 Stratégie thérapeutique: Candidémie (II) Première adaptation thérapeutique dès la connaissance de lespèce de Candida sp. responsable : (A1) –C. albicans, C. tropicalis, et C. parapsilosis (A1) selon que le patient est stable ou instable Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j, AmB-D (0,6 à 1 mg/kg/j), AmB-L (3 mg/kg/j) ou AmB-LC (5 mg/kg/j) Place pour la caspofungine ou le voriconazolePlace pour la caspofungine ou le voriconazole –C. glabrata, C krusei : (B3)AmB-D à 1 mg/kg/j (B3) ou AmB-L 5 mg/kg/j ou AmB-LC 5 mg/kg/j Voriconazole IV à 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h Place pour la caspofunginePlace pour la caspofungine –C. lusitaniae : (B3)Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j (B3)

38 Stratégie thérapeutique: Candidémie (III) Dès que la sensibilité de la souche responsable est connue –Adaptation définitive du traitement voriconazole caspofungine (B3) –AmB-D ou ses formulations lipidiques, voriconazole, caspofungine, remplacés, si cela est possible, par le fluconazole (B3) –Relais oral rapide pour le fluconazole et le voriconazole

39 Caspofungine = Choix valable de traitement initial (A-I) Autres choix proposés –Patient cliniquement stable, sans TT antérieur par azolé: Fluconazole ( > 6mg/kg/j) –Patient cliniquement instable, souche sensibilité inconnue: Amphotéricine B deoxycholate (> 0,7mg/kg/j) Formulation lipidique dAmB –ABLC 5mg/kg/j –AmB- Liposomale 3 à 5 mg/kg/j Fluconazole (800mg/j) + AmB-D (0,7mg/kg/j) Candidoses viscérales et candidémies: IDSA 2004 Daprès Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38:

40 créatininémie < 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j Tt. antérieur par azolé ? Triflucan® IV 12 mg/kg/j OUINON Tt. antérieur par azolé ? OUI Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j créatininémie 1,5 fois la normale NON Fungizone® IV 1 mg/kg/j OU Triflucan® IV 12 mg/kg/j Non neutropénique Traitement des CI : après isolement dune levure et avant identification de lespèce

41 Traitement après identification de lespèce de Candida sp Non neutropénique Candida Triflucan®-R ou -SDD Triflucan® IV 6 mg/kg/j Relais per os dès que possible créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie > 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j Relais par Vfend® oral si infection controlée Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® mg/kg/j Candida Triflucan®-S

42 Hémocultures positives TT curatif impératif chez tous les patients avec > 1 HC + Modalités thérapeutiques = celles exposées Retrait de tous les KT vasculaires, si possible (BII) Durée de TT (AIII) –= > 2 semaines après dernière HC+ et résolution des signes cliniques Si échec après une semaine de TT par AmB ou Fluco: –Remplacement par des formulations lipidiques de lAmB, la caspofungine ou le voriconazole –Utilisation possible dassociations –Avis dexperts impératif Examen ophtalmologique +++ (endophtalmie = TT prolongé) Surveillance de tous les patients > 3 mois

43 Candidurie (I) Candida sp. dans les urines = –Contamination –Colonisation –Infection urinaire primaire ou secondaire à une dissémination hématogène… 692 patients avec Candida sp. dans les urines (a) –7 avaient des HC positives à Candida sp. Lisolement urinaire de Candida sp. nest jamais en tant que tel une indication à un TT curatif Kauffman CA et al Clin Infect Dis 2000;30:14-18

44 Candidurie (II) Indications limitées aux situations suivantes: –Candidémie associée –Pyélonéphrite Sujet diabétique avec insuffisance rénale, nécrose papillaire, uropathie obstructive Bilan lésionnel Rx. confirmant la suppuration locale Drainage chirurgical associé impératif –Candidurie asymptomatique chez un patient à risque (BIII) Greffon rénal Neutropénie Procédure urologique invasive Enfant de petit poids de naissance

45 Candidurie (III) Modalités thérapeutiques = celles exposées, mais: –Pas de diminution des doses en cas dinsuffisance rénale –Pas dutilisation des formulations lipidiques Durée de TT: 2 à 6 semaines en cas de pyélonéphrite Avis dexperts pour les autres indications Drainage chirurgical des suppurations Autres circonstances: –Candidurie asymptomatique chez un patient non à risque Abstention thérapeutique (D III) –Fièvre isolée et candidurie Recherche dune candidémie et/ou dune suppuration locale Si négativité des explorations: diagnostic de colonisation vésicale

46 Isolement de Candida sp. au niveau de larbre respiratoire inférieur (I) Au vu des études histologiques, la pneumonie à Candida sp. primitive est exceptionnelle (a) Cet isolement peut être le témoin (b) –Dune vraie pneumonie au cours dune candidémie –Dune simple colonisation trachéo-bronchique Affirmer la pneumonie à Candida sp. sans HC+ ou confirmation histologique = erreur (BIII) © (a) El-Ebiary M et al. AJRCCM 1997;156: (b) Azoulay E et al. Réanimation 2001; 10: © Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30:

47 Isolement de Candida sp. au niveau de larbre respiratoire inférieur (II) Seuls les patients avec HC + seront donc traités = –Patients avec candidémie et localisation pulmonaire –Modalités thérapeutiques = Candidémie Dans les autres cas, isolement = colonisation –Abstention thérapeutique de rigueur –Prise en compte pour un éventuel TT probabiliste

48 Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Généralités (I) Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats: – Per-opératoire, ponction sous contrôle Rx. –Culture de liquide péritonéal Au cours des perforations digestives –Incidence disolement de Candida sp. = 33% Appendiculaire (3,5%), GD (64%), Grêle (53%), Colo rectale (24%) Communautaire (32%) vs. Nosocomiale (45%) –Conséquences Augmentation durée de VA, durée de séjour, mortalité (OR = 11,5) Sandven P et al. Crit Care Med 2002;30: 541-7

49 Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Indications (II) Perforations digestives associées avec –Lésion néoplasique, TT chirurgical tardif (> 24h/ perforation) –Perforation secondaire, AEG, patient instable, échec TT antibactérien –Sujet sain traité précocement si documentation mycologique et échec dun traitement antibactérien usuel Pancréatite aiguë nécrosante: systématique si isolement + Dialyse péritonéale –Si isolement de Candida sp pur ou prédominant + sepsis –Ablation du KT sans instillation intra-péritonéale

50 Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal (III) Modalités thérapeutiques identiques à celles des candidémies (C3) Durée de traitement comprise entre 2 et 3 semaines Dans les autres situations, isolement de Candida sp = –Colonisation

51 Isolement de Candida sp. au niveau du LCR Indication thérapeutique impérative TT de référence = –AmB (1mg/kg/j) + flucytosine (Ancotil®) (25mg/kg/6h) –Sensibilité à la flucytosine à déterminer +++ –Durée minimale de TT = 4 semaines Place du fluconazole, des formulations lipidiques dAmB, du voriconazole (+) et de la caspofungine (-): –Avis dexperts +++ Administration intra ventriculaire (Shunt, réservoir dOmaya) non recommandée

52 Arthrites, ostéites, médiastinites à Candida sp. Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats: – Per-opératoire, ponction Débridement et/ou drainage chirurgical +++ TT = AmB (1mg/kg/j) pendant 2à 3 semaines puis fluconazole Durée totale de TT: –6 semaines en absence datteinte osseuse –6 à 12 mois en cas de lésion osseuse Avis dexperts si Candida sp. R au fluconazole

53 Endocardites à Candida sp. Prise en charge médico-chirurgicale –Remplacement valvulaire précoce TT = AmB (1mg/kg/j) –Intérêt potentiel des formulations lipidiques Durée de TT –> 6 semaines post-opératoires –Prophylaxie de 2 ANS pour certains (fluconazole, voriconazole): Avis dexperts

54 Endocardites à Candida sp. Intérêt des associations nouvelles –AmB liposomale (4g) + caspofungine (50 mg/j – 8 semaines) puis caspofungine (100 mg X 3/semaine – 12 semaines) –1 cas dEI native à Candida sp. : guérison sans chirurgie… Mais attention… –1 cas EI prothétique à Candida sp. Caspofungine + Remplacement valvulaire Localisation cérébrale évolutive secondaire… Jimenez-Exposito MJ. Clin Infect Dis 2004;39:e70 Prabhu RM. Clin Infect Dis 2004; 39: 1253

55 Traitement probabiliste Actuellement, aucune indication formelle +++ Mais, chez un patient présentant –un syndrome fébrile inexpliqué et –résistant aux antibactériens utilisés de façon optimale il existe des circonstances où le diagnostic de candidose viscérale ou de candidémie peut être évoqué 3 types darguments peuvent être utilisés pour le Dg: –Analyse de la colonisation fongique –Analyse des facteurs de risque –Arguments sérologiques

56 Traitement probabiliste : Colonisation fongique (I) Valeur diagnostique de la colonisation fongique / survenue dune candidémie ou candidose viscérale Wey et coll (Arch Intern Med 1989;149: ) Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37) Pittet D et al. (Ann Surg 1994; 220: ) 29 patients de réanimation chirurgicale Étude de la colonisation Nombre de sites colonisés Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés

57 Traitement probabiliste : Colonisation fongique (II) SensibilitéSpécificitéVPPVPN > 2 sites > 3 sites IC > 0, Pittet D et al. Ann Surg 1994; 220:

58 Traitement probabiliste: Colonisation fongique (III) « Critiques » du travail de Pittet –8/18 patients colonisés > 2 sites nont jamais développé dinfection sévère à Candida sp. –2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie Remarque des mycologues lillois –« lindex de colonisation ne sera sans doute pas utilisable comme méthode de routine dans les grands hôpitaux »….

59 Traitement probabiliste: Facteurs de risque De nombreux facteurs ont été isolés: –Neutropénie* –Antibiothérapie à large spectre*, hémodialyse* –Immunodépression, diabète, corticothérapie –KT V centraux*, KT urinaires, ventilation mécanique –Transfusion sanguine massive –Durée de séjour en réanimation –Alimentation parentérale * = Indépendant en multivariée

60 Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (I) Détection des antigènes et anticorps anti-mannanes –43 patients avec candidémie ou candidose viscérale (?) –150 sujets témoins supposés sains (don du sang) SensibilitéSpécificitéVPPVPN Antigène40%98%85%84% Anticorps53%94%72%87% AG + AC80%93%78%93% Sendid B et al. J Clin Microbiol 1999;37:1510-7

61 Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (II) 45 patients avec HC+ à Candida sp. Sérologie prise en compte = < 15 j et jour HC+ –Sensibilité AG = 53%, AC = 44%, AG+AC = 69% Sérologie réalisée avant lHC + –18/45 patients ont AG+AC positif –Sensibilité = 40% Yera H et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:

62 Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (III) Détection des antigènes et anticorps anti-mannane –Validité diagnostique difficile à évaluer au vu des données actuelles –« If such results are replicated in other laboratories, possibly Candida serology testing can be revived » –Recherche couplée AG-AC par ELISA Intérêt à confirmer (Conférence de Consensus)

63 Traitement probabiliste: Données de létude NEMIS (I) 4276 patients en 2 ans dans 6 services Réa-chir –25% patients non opérés = patients médicaux ? 42 épisodes de candidémie (0,98/100 admissions) –1 chez les patients non opérés Analyse statistique monovariée et multivariée Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33:

64 Traitement probabiliste: Données de létude NEMIS (II) Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: FacteursCandidémie /1000jRRp KTVC Hémodialyse Chirurgie Alimentation parentérale 1,23 2,79 1,22 2,04 8,1 2,6 8,7 3,8 0,04 0,02 0,03 < 0,001

65 Traitement probabiliste: Données de létude NEMIS (III) Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: FacteursCandidémie /1000jRRp Colonisation à Candida sp. -Urines - Selles - Les 2 Traitement antifongique 1,62 1,34 1,35 0,9 1,6 1,4 1,1 0,6 NS

66 Traitement probabiliste: Données de létude NEMIS (IV) Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: FacteursRRp Traitement antifongique Insuffisance rénale aiguë Nutrition parentérale Acte chirurgical 0,3 4,2 3,6 7,3 < 0,001 0,05 Analyse multivariée

67 Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (I) Un TT curatif peut être instauré en présence des 4 éléments suivants : 1.Une fièvre inexpliquée et résistante à un TT antibactérien 2.1 facteur de risque majeur ou 1 majeur et 2 mineurs Sont considérés comme majeurs, les éléments suivants neutropénie < 500/mm 3 pendant plus de 10 jours consécutifs antibiothérapie à large spectre ayant duré au moins 6 jours perforation digestive persistante hémodialyse Sont considérés comme mineurs les éléments suivants : alimentation parentérale cathéter veineux central corticothérapie

68 Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (II) 3.Une colonisation fongique –Touchant > 2 sites non contigus bouche, trachée, urines, selles, aisselles. –Recherche de colonisation 1 fois par semaine, en présence dun sepsis. 4.Présence dun taux sérique dAG candida et/ou dAC anti- Candida à un taux significativement > / taux dentrée. –Un dosage sérique initial, de référence, à ladmission, des AG et AC doit être réalisé chez tout patient admis en réanimation pour une durée de séjour prévisible > 48 heures –un nouveau dosage sérique des AG et AC doit être réalisé en cas de sepsis inexpliqué.

69 Traitement probabiliste: p Propositions thérapeutiques (III) Si le traitement est instauré de façon probabiliste et urgente, le clinicien doit a posteriori faire la preuve du bien fondé de sa démarche. –Si les prélèvements microbiologiques éliminent une colonisation fongique touchant 2 sites non contigus –Si le taux sérique dAG de candida et/ou dAC anti- Candida nest pas significativement > / entrée –Une désescalade avec arrêt du traitement antifongique simpose.

70 Traitement prophylactique Opposition des experts à lemploi dune prophylaxie systématique pour TOUS les patients de réanimation La prophylaxie est réservée aux patients présentant à la fois: –une perforation digestive persistante –> 1 facteur de risque majeur (neutropénie, ATB large spectre > 6j, hémodialyse) –> 2 facteurs de risque mineurs (alimentation parentérale, KT veineux central, corticothérapie) Le fluconazole (400 mg/j) est proposé

71 Conclusion Données très incomplètes Intérêt potentiel des nouveaux antifongiques peu toxiques « Danger » potentiel des nouveaux antifongiques – très chers (500 à > 1000 Euro / j) –Modification « écologique » Intérêt des propositions rationnelles… TSVP

72 Exemple dordonnances « limitatives » AmBABLCAmB-LCaspoFlucoVorico Pas de TT antérieur par azolés TT antérieur ET fonction rénale normale TT antérieur ET fonction rénale anormale X X X X X X …


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