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27 e Colloque AQIISM 2010 « Être infirmière en santé mentale: fierté et passion» Le suivi de la clientèle pédiatrique traitée avec une médication antipsychotique.

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1 27 e Colloque AQIISM 2010 « Être infirmière en santé mentale: fierté et passion» Le suivi de la clientèle pédiatrique traitée avec une médication antipsychotique Annie Fournier, infirmière clinicienne Julie Émond, infirmière clinicienne et conseillère en soins spécialisés en santé mentale (intérimaire) Pavillon Albert-Prévost

2 Pavillon Albert-Prévost (HSCM) Département de psychiatrie de lHôpital du Sacré-Cœur de Montréal Département de psychiatrie de lHôpital du Sacré-Cœur de Montréal Centre hospitalier affilié à lUniversité de Montréal Centre hospitalier affilié à lUniversité de Montréal Service de psychiatrie organisé en programme clientèle depuis 1994 Service de psychiatrie organisé en programme clientèle depuis 1994 Programme de pédopsychiatrie (0-18ans) Programme de pédopsychiatrie (0-18ans) Clinique externe (0 – 18 ans) Centre de jour (clientèle 0 – 5 ans) Hospitalisation (clientèle adolescente) Hospitalisation (clientèle adolescente) Hôpital de jour (clientèle adolescente) Hôpital de jour (clientèle adolescente)

3 Plan de la présentation Évolution de la pratique en pédopsychiatrie Évolution de la pratique en pédopsychiatrie Portrait de la clientèle Portrait de la clientèle Qui sont les enfants traités avec un neuroleptique / indication Qui sont les enfants traités avec un neuroleptique / indication Les neuroleptiques utilisés Les neuroleptiques utilisés Effets secondaires de la médication Effets secondaires de la médication Le rôle de linfirmière Le rôle de linfirmière Guide de suivi des neuroleptiques Guide de suivi des neuroleptiques

4 Évolution de la pratique depuis les deux dernières décennies Clientèle présentant des problématiques complexes Clientèle présentant des problématiques complexes Impulsivité Impulsivité Agressivité Agressivité Désorganisation Désorganisation Inhibition Inhibition Meilleure connaissance Meilleure connaissance Pathologies Pathologies Approches thérapeutiques multimodales orientées vers la pharmacothérapie Approches thérapeutiques multimodales orientées vers la pharmacothérapie Inquiétudes face aux effets à long terme de la pharmacothérapie Inquiétudes face aux effets à long terme de la pharmacothérapie

5 Portrait de la clientèle

6 Références en provenance de … Références en provenance de … Médecin de famille Médecin de famille Pédiatre Pédiatre Clinique durgence sans r/v Clinique durgence sans r/v Service de garde Service de garde École École

7 Motifs de référence en deuxième ligne Plusieurs indications Plusieurs indications anxiété anxiété trouble de lopposition avec provocation trouble de lopposition avec provocation trouble de comportement trouble de comportement trouble de conduite trouble de conduite

8 Motifs de référence en deuxième ligne syndrome de Gilles de la Tourette syndrome de Gilles de la Tourette troubles anxieux troubles anxieux autisme - syndrome dAsperger -TED autisme - syndrome dAsperger -TED MAB MAB troubles psychotiques troubles psychotiques

9 Principaux neuroleptiques utilisés en pédopsychiatrie Risperdal Risperdal Séroquel Séroquel Zyprexa Zyprexa Autres (plus rares) : Haldol - Loxapac - Orap - Largactil - Zeldox - Abilify - Clozaril Autres (plus rares) : Haldol - Loxapac - Orap - Largactil - Zeldox - Abilify - Clozaril

10 Effets secondaires associés au traitement

11 Peu détudes réalisées chez les enfants mais…

12 Lexpérience pédiatrique nous montre que les enfants traités aux neuroleptiques sont plus sensibles aux effets secondaires et davantage à risque de : Perturbations métaboliques - syndrome métabolique (hyperglycémie - HTA - hypercholestérolémie) Perturbations métaboliques - syndrome métabolique (hyperglycémie - HTA - hypercholestérolémie) Perturbations hormonales (hyperprolactinémie) Perturbations hormonales (hyperprolactinémie) Surplus pondéral (problème majeur de santé publique) Surplus pondéral (problème majeur de santé publique)

13 Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller Facteurs de risques Facteurs de risques Diabète gestationnel Diabète gestationnel Antécédents familiaux de diabète de type 2 Antécédents familiaux de diabète de type 2 Prise de poids rapide en cours de traitement Prise de poids rapide en cours de traitement Obésité abdominale Obésité abdominale

14 Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller Facteurs de risques (suite) Facteurs de risques (suite) Enfant obèse âgé de 10 ans ou plus Enfant obèse âgé de 10 ans ou plus Syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Hypertension Hypertension Dyslipidémie Dyslipidémie

15 Nouvelles molécules Ziprazidone (Zeldox) Ziprazidone (Zeldox) Aripiprazole (Abilify) Aripiprazole (Abilify) Molécules qui, selon les études, causeraient moins deffets au niveau métabolique. Très peu utilisées pour le moment en pédopsychiatrie. Molécules qui, selon les études, causeraient moins deffets au niveau métabolique. Très peu utilisées pour le moment en pédopsychiatrie.

16 Hyperprolactinémie Signes et symptômes associés Gynécomastie Gynécomastie Rougeur - chaleur - gonflement des seins Rougeur - chaleur - gonflement des seins Galactorrhée Galactorrhée Autres… (impact au niveau sexuel - impuissance – infertilité) Autres… (impact au niveau sexuel - impuissance – infertilité)

17 Facteurs influençant les valeurs de prolactine Certains médicaments dont plusieurs neuroleptiques Certains médicaments dont plusieurs neuroleptiques Sécrétion maximale la nuit Sécrétion maximale la nuit Stress physique ou émotionnel Stress physique ou émotionnel Hypoglycémie Hypoglycémie

18 Facteurs influençant les valeurs de prolactine (suite) Période pré-menstruelle Période pré-menstruelle Utilisation dun contraceptif oral Utilisation dun contraceptif oral Hypothyroïdie Hypothyroïdie Grossesse Grossesse

19 Conséquences possibles à long terme dune hyperprolactinémie Puberté: Apparition précoce, stagnation ou retard Puberté: Apparition précoce, stagnation ou retard Menstruation: Irrégularité, aménorrhée primaire ou secondaire Menstruation: Irrégularité, aménorrhée primaire ou secondaire Gynécomastie Gynécomastie

20 Conséquences possibles à long terme dune hyperprolactinémie (suite) Ostéopénie Ostéopénie Obésité et augmentation de la résistance à linsuline Obésité et augmentation de la résistance à linsuline Galactorrhée spontanée ou induite Galactorrhée spontanée ou induite Diminution de la densité osseuse Diminution de la densité osseuse

21 Autres effets secondaires associés au traitement Cognitifs Cognitifs Effets anticholinergiques (vision trouble - rétention urinaire - constipation - sécheresse des muqueuses) Effets anticholinergiques (vision trouble - rétention urinaire - constipation - sécheresse des muqueuses) Hématologiques (neutropénie - agranulocytose) Hématologiques (neutropénie - agranulocytose)

22 Autres effets secondaires associés au traitement Électrocardiographiques (prolongation du QTc - hypotension orthostatique - arythmie - variation de la T.A.) Électrocardiographiques (prolongation du QTc - hypotension orthostatique - arythmie - variation de la T.A.) Neurologiques et moteurs (syndrome parkinsonien /REP - acathisie - dystonie - dyskinésie - dyskinésie tardive) Neurologiques et moteurs (syndrome parkinsonien /REP - acathisie - dystonie - dyskinésie - dyskinésie tardive) Syndrome neuroleptique malin Syndrome neuroleptique malin

23 Effets neurologiques et moteurs… Plus rare avec les antipsychotiques de nouvelle génération mais peuvent tout de même se manifester

24 Syndrome parkinsonien Rigidité Rigidité Faciès figé - diminution du balancement des bras à la marche Faciès figé - diminution du balancement des bras à la marche Démarche à petits pas ou saccadée Démarche à petits pas ou saccadée Tremblement au repos Tremblement au repos

25 Acathisie Agitation importante Agitation importante Fébrilité intérieure Fébrilité intérieure Besoin incontrôlable de bouger Besoin incontrôlable de bouger Dysphorie - irritabilité Dysphorie - irritabilité Effet secondaire pouvant facilement être confondu avec lanxiété Effet secondaire pouvant facilement être confondu avec lanxiété

26 Dystonie Spasmes musculaires importants (Raideurs musculaires multiples - torticolis - crise oculogyre - dysphagie) Spasmes musculaires importants (Raideurs musculaires multiples - torticolis - crise oculogyre - dysphagie) Effet secondaire amenant inconfort physique (douleur) et anxiété Effet secondaire amenant inconfort physique (douleur) et anxiété

27 Dyskinésie tardive Troubles du mouvement induits par les antipsychotiques Troubles du mouvement induits par les antipsychotiques Effet secondaire grave et potentiellement irréversible Effet secondaire grave et potentiellement irréversible Surtout induit par les antipsychotiques de 1 ière génération mais… Surtout induit par les antipsychotiques de 1 ière génération mais… Signes et symptômes Mouvements stéréotypés involontaires Mouvements stéréotypés involontaires Froncement des sourcils – grimaces Froncement des sourcils – grimaces Mouvement de la langue (signe du bonbon) – mastication – mordillement – pincement ou claquement des lèvres Mouvement de la langue (signe du bonbon) – mastication – mordillement – pincement ou claquement des lèvres Balancement du tronc – torsion du dos Balancement du tronc – torsion du dos

28 Syndrome malin Altération de létat de conscience Altération de létat de conscience Rigidité musculaire importante Rigidité musculaire importante Instabilité des signes vitaux Instabilité des signes vitaux Hyperthermie Hyperthermie Diaphorèse Diaphorèse Élévation des CK et des GB Élévation des CK et des GB

29 Arrivée de linfirmière au sein de léquipe multidisciplinaire en 2005 Objectif: Assurer un suivi clinique rigoureux et sécuritaire pour la clientèle

30 Rôle de linfirmière

31 Application du guide de suivi des antipsychotiques Suivi hématologique Suivi hématologique ECG ECG Surveillance des paramètres vitaux Surveillance des paramètres vitaux Surveillance de la courbe de croissance Surveillance de la courbe de croissance

32 Psychoéducation Approche orientée vers une plus grande compréhension des parents face : Approche orientée vers une plus grande compréhension des parents face : Aux difficultés de leur enfant Aux difficultés de leur enfant Aux buts de la pharmacothérapie et ses bénéfices Aux buts de la pharmacothérapie et ses bénéfices Aux effets secondaires susceptibles de se manifester Aux effets secondaires susceptibles de se manifester

33 Psychoéducation ( suite) Intervention favorisant : Une meilleure adhésion au traitement Une meilleure adhésion au traitement Implication active et réelle des parents Implication active et réelle des parents Apaisement de lanxiété des parents face au traitement Apaisement de lanxiété des parents face au traitement

34 Soutien aux parents Possibilité pour les parents dexprimer leurs inquiétudes face à la pathologie de leur enfant Possibilité pour les parents dexprimer leurs inquiétudes face à la pathologie de leur enfant Déculpabilise les parents Déculpabilise les parents Renforce les compétences parentales Renforce les compétences parentales

35 Continuité des soins Relance à la famille lors de résultats dexamens non concluants (sanguins – ECG) Relance à la famille lors de résultats dexamens non concluants (sanguins – ECG) Relance aux parents résistent au suivi proposé Relance aux parents résistent au suivi proposé Assure la liaison avec le médecin généraliste / pédiatre / médecin spécialiste lorsque requis pour opinion - évaluation ou prise en charge conjointe Assure la liaison avec le médecin généraliste / pédiatre / médecin spécialiste lorsque requis pour opinion - évaluation ou prise en charge conjointe

36 Profil de suivi des enfants traités avec un antipsychotique « Guide de suivi »

37 Évaluation préliminaire Analyses laboratoires (fonction rénale et hépatique - FSC - Bilan lipidique - Glucose à jeun - TSH et PRL - analyse durine) Analyses laboratoires (fonction rénale et hépatique - FSC - Bilan lipidique - Glucose à jeun - TSH et PRL - analyse durine) ECG ECG Poids / taille / courbe de croissance Poids / taille / courbe de croissance Circonférence abdominale Circonférence abdominale Signes vitaux Signes vitaux

38 Évaluation préliminaire (suite) Analyses supplémentaires au besoin BHCG sanguin BHCG sanguin Recherche de drogues urinaires Recherche de drogues urinaires

39 Suivi recommandé en début de traitement Après quatre et huit semaines de traitement Poids / Taille Poids / Taille Signes vitaux Signes vitaux Circonférence abdominale Circonférence abdominale Évaluation de lefficacité de la médication Évaluation de lefficacité de la médication Présence deffets secondaires associés dont les REP Présence deffets secondaires associés dont les REP

40 Suivi recommandé en cours de traitement Suivi recommandé en cours de traitement Après trois et six mois de traitement Analyses laboratoires pour contrôle du bilan lipidique et glycémie à jeun Analyses laboratoires pour contrôle du bilan lipidique et glycémie à jeun Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance Circonférence abdominale Circonférence abdominale Évaluation de lefficacité de la médication Évaluation de lefficacité de la médication Présence deffets secondaires associés dont les REP Présence deffets secondaires associés dont les REP

41 Suivi recommandé en cours de traitement Bilan annuel Analyses laboratoires (bilan lipidique - bilan hépatique - glycémie à jeun - FSC - PRL) Analyses laboratoires (bilan lipidique - bilan hépatique - glycémie à jeun - FSC - PRL) ECG ECG Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance /Circonférence abdominale Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance /Circonférence abdominale Évaluation de lefficacité de la médication Évaluation de lefficacité de la médication Présence deffets secondaires associés dont les REP Présence deffets secondaires associés dont les REP

42 Évaluation des REP Document de travail conçu à partir des échelles dévaluation AIMS et SAS

43 AIMS Échelle permettant lévaluation de mouvements involontaires anormaux associés aux antipsychotiques Échelle permettant lévaluation de mouvements involontaires anormaux associés aux antipsychotiques Échelle dévaluation couramment utilisée pour lévaluation de la dyskinésie tardive Échelle dévaluation couramment utilisée pour lévaluation de la dyskinésie tardiveSAS Évaluation des patients souffrant de parkinsonisme dorigine médicamenteuse Évaluation des patients souffrant de parkinsonisme dorigine médicamenteuse Échelle facilitant lévaluation clinique de la rigidité, des tremblements et de la salivation Échelle facilitant lévaluation clinique de la rigidité, des tremblements et de la salivation

44 Stratégies dapplication du Guide Approche par le jeu Approche par le jeu Participation du parent (lors de lintervention visant un prélèvement sanguin de contrôle, etc.) Participation du parent (lors de lintervention visant un prélèvement sanguin de contrôle, etc.) Participation de lenfant lors de la prise des signes vitaux (écoute des battements de cœurs avec le stéthoscope) Participation de lenfant lors de la prise des signes vitaux (écoute des battements de cœurs avec le stéthoscope) Renforcement positif Renforcement positif

45 Vignette clinique

46 Sabrina 16 ans Admise au service durgence en provenance dun autre centre hospitalier Admise au service durgence en provenance dun autre centre hospitalier Désorganisation de la pensée et agitation importante Désorganisation de la pensée et agitation importante 1 er épisode psychotique 1 er épisode psychotique Consommation quotidienne de drogues de rue depuis quelques mois Consommation quotidienne de drogues de rue depuis quelques mois

47 Sabrina… Bilan sanguin et examens préliminaires en vu de lintroduction dun antipsycho- tique Bilan sanguin et examens préliminaires en vu de lintroduction dun antipsycho- tique Bilan sanguin et autres examens normaux Bilan sanguin et autres examens normaux Introduction graduelle du Risperdal Introduction graduelle du Risperdal Après quelques jours dobservation, transfert à lunité dhospitalisation des adolescents Après quelques jours dobservation, transfert à lunité dhospitalisation des adolescents

48 Sabrina… Sabrina va mieux après quelques semaines de traitement mais… Sabrina va mieux après quelques semaines de traitement mais… Persuadée quelle est enceinte Persuadée quelle est enceinte A passé plusieurs tests de grossesse en pharmacie; tous négatifs A passé plusieurs tests de grossesse en pharmacie; tous négatifs Se plaint de linterruption de ses menstruations et davoir les seins « gonflés à bloc » Se plaint de linterruption de ses menstruations et davoir les seins « gonflés à bloc » Finalement, se plaint de galactorrhée … Finalement, se plaint de galactorrhée …

49 Sabrina… Procédons à un contrôle de la PRL et en profitons pour effectuer un BHCG sanguin Procédons à un contrôle de la PRL et en profitons pour effectuer un BHCG sanguin BHCG négatif BHCG négatif Prolactine supérieure à 300 ug/L (normale variant entre 4 – 24 ug/L chez jeune fille de cet âge) Prolactine supérieure à 300 ug/L (normale variant entre 4 – 24 ug/L chez jeune fille de cet âge) Risperdal cessé et remplacé par le Zyprexa

50 Sabrina… Après seize longues semaines dhospit., Sabrina obtient son congé définitif Après seize longues semaines dhospit., Sabrina obtient son congé définitif Les symptômes psychotiques sont tous résorbés mais elle a pris plus de 13 kg depuis son arrivée à lhôpital Les symptômes psychotiques sont tous résorbés mais elle a pris plus de 13 kg depuis son arrivée à lhôpital Sabrina ne consomme plus du tout de drogue et a repris son fonctionnement antérieur Sabrina ne consomme plus du tout de drogue et a repris son fonctionnement antérieur Quitte avec une ordonnance de Zyprexa 20 mg HS Quitte avec une ordonnance de Zyprexa 20 mg HS

51 Sabrina… Suivi en clinique externe - État stable Suivi en clinique externe - État stable Va très bien sous Zyprexa mais continue à prendre du poids Va très bien sous Zyprexa mais continue à prendre du poids Très affectée par son surplus pondéral Très affectée par son surplus pondéral Rupture amoureuse récente; le copain la trouvait trop « enveloppée » Rupture amoureuse récente; le copain la trouvait trop « enveloppée »

52 Sabrina… Visite de contrôle annuel Visite de contrôle annuel État stable État stable Sabrina a perdu beaucoup de poids Sabrina a perdu beaucoup de poids Avoue avoir cessé sa médication Avoue avoir cessé sa médication

53 Sabrina… Sabrina demeure fonctionnelle pendant une longue période suite à linterruption du traitement. Jusquau jour où… Sabrina demeure fonctionnelle pendant une longue période suite à linterruption du traitement. Jusquau jour où… Elle tente de refaire lexpérience de consommation de drogue avec ses amis ; juste une fois… Elle tente de refaire lexpérience de consommation de drogue avec ses amis ; juste une fois… Rapidement, Sabrina présente à nouveau des symptômes psychotiques qui nécessitent une réhospitalisation Rapidement, Sabrina présente à nouveau des symptômes psychotiques qui nécessitent une réhospitalisation

54 Sabrina… Cette fois-ci, Sabrina ne répond pas au traitement conventionnel: Introduction du Zeldox Cette fois-ci, Sabrina ne répond pas au traitement conventionnel: Introduction du Zeldox Amélioration des symptômes psychotiques mais demeure très souffrante et présente une agitation psychomotrice importante Amélioration des symptômes psychotiques mais demeure très souffrante et présente une agitation psychomotrice importante Sabrina rapporte anxiété importante - sensation de tremblements intérieurs - besoin constant de bouger Sabrina rapporte anxiété importante - sensation de tremblements intérieurs - besoin constant de bouger

55 Sabrina… Sabrina présente une acathisie importante secondaire au Zeldox Sabrina présente une acathisie importante secondaire au Zeldox Introduction graduelle de lIndéral en combinaison avec le Zeldox Introduction graduelle de lIndéral en combinaison avec le Zeldox Congé définitif après un cours séjour à lhôpital Congé définitif après un cours séjour à lhôpital

56 Sabrina… Sabrina est stable depuis bientôt trois ans avec la même médication (Indéral – Zeldox) Sabrina est stable depuis bientôt trois ans avec la même médication (Indéral – Zeldox) Après sa dernière rechute, elle a complètement cessé sa consommation de drogue Après sa dernière rechute, elle a complètement cessé sa consommation de drogue Malgré la maladie, elle présente aujourdhui un très bon fonctionnement et arrive même à poursuivre ses études. Elle entre à lUniversité à lautomne prochain Malgré la maladie, elle présente aujourdhui un très bon fonctionnement et arrive même à poursuivre ses études. Elle entre à lUniversité à lautomne prochain

57 Bibliographie Fournier, A., Dr Breault, A., Dr Collette, S., Dr Gagné, G., (2006). Guide de suivi des neuroleptiques. Pavillon Albert Prévost, HSCM. Fournier, A., Dr Breault, A., Dr Collette, S., Dr Gagné, G., (2006). Guide de suivi des neuroleptiques. Pavillon Albert Prévost, HSCM. Fourtner, S.H, Weinzimer, S.A. & Levitt, K.L.E. (2005). Hyperglycemic Hyperosmolar Non- ketotic Syndrome in Children with Type 2 Diabetes. Pediatric Diabetes, 6(3), Fourtner, S.H, Weinzimer, S.A. & Levitt, K.L.E. (2005). Hyperglycemic Hyperosmolar Non- ketotic Syndrome in Children with Type 2 Diabetes. Pediatric Diabetes, 6(3), Levitt, K.L.E., Swami, S., Abraham, M., Murphy, K.M., Jawad, A.F., McKnight-Menci, H. & Berkowitz, R. (2005). Neuropsychiatric Disorders at the Presentation of Type 2 Diabetes Mellitus in Children. Pediatric Diabetes, 6(2), Levitt, K.L.E., Swami, S., Abraham, M., Murphy, K.M., Jawad, A.F., McKnight-Menci, H. & Berkowitz, R. (2005). Neuropsychiatric Disorders at the Presentation of Type 2 Diabetes Mellitus in Children. Pediatric Diabetes, 6(2), Munetz, M.R. & Benjamin, S. (1988). How to Examine Patients Using the Abnormal Involuntary Movement Scale. Hosp Community Psychiatry, 39, Munetz, M.R. & Benjamin, S. (1988). How to Examine Patients Using the Abnormal Involuntary Movement Scale. Hosp Community Psychiatry, 39, REVUE CANADIENNE DE PSYCHIATRIE (LA). (2005). Clinical practice guidelines, 50(13) REVUE CANADIENNE DE PSYCHIATRIE (LA). (2005). Clinical practice guidelines, 50(13) Simpson, G.M. & Angus J.W.S. (1970). A Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects. Acta Psychiatr Scand, 212 (44), Simpson, G.M. & Angus J.W.S. (1970). A Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects. Acta Psychiatr Scand, 212 (44), Stigler, K.A., Potenza, M.N., Posey, D.J. & McDougle C.J. (2004). Weight Gain Associated with Atypical Antipsychotic use in Children and Adolescents: Prevalence, Clinical Relevance and Management. Pediatric Drugs, 6(1), Stigler, K.A., Potenza, M.N., Posey, D.J. & McDougle C.J. (2004). Weight Gain Associated with Atypical Antipsychotic use in Children and Adolescents: Prevalence, Clinical Relevance and Management. Pediatric Drugs, 6(1), 33-44


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