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Arnaud CONSTANTIN Service de Rhumatologie, hôpital Larrey, Toulouse. Pré-évaluation Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde débutante.

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1 Arnaud CONSTANTIN Service de Rhumatologie, hôpital Larrey, Toulouse. Pré-évaluation Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde débutante. Données issues des études contrôlées

2 1. Lhydroxychloroquine na pas fait la preuve de son efficacité clinique dans la PR débutante. 2. La sulfasalazine a fait la preuve de son efficacité structurale dans la PR débutante. 3. Le méthotrexate est plus efficace que les sels dor pour contrôler la progression des lésions structurales dans la PR débutante. 4. Lintérêt de la précocité de lintroduction dun traitement de fond non biologique dans la PR débutante a été démontré pour le méthotrexate, mais pas pour lhydroxychloroquine ou les sels dor. 5. Une combinaison de traitements de fond non biologiques demblée, secondairement dégressive, est supérieure à un traitement de fond non biologique en monothérapie dans la PR débutante. 6. Le bénéfice structural dune combinaison de traitements de fond non biologiques, initiés précocement dans la PR débutante, ne se maintient pas au delà de 3 ans dans la PR débutante. 7. La démonstration de lefficacité structurale de faibles doses de glucocorticoïdes dans la PR débutante ne repose que sur une seule étude contrôlée. 8. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 9. Chez des patients atteints de PR débutante, la différence defficacité structurale entre la combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients. 10. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an ou à 2 ans que le méthotrexate en monothérapie. V/F

3 11. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate ninduit pas plus dinfections graves que le méthotrexate en monothérapie. 12. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison étanercept + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 13. La différence defficacité structurale entre la combinaison étanercept + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients. 14. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept + méthotrexate induit 3 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 15. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept+ méthotrexate contrôle mieux à 1 an la progression des lésions structurales que le méthotrexate en monothérapie. 16. Lefficacité du concept de stratégie guidée par lobjectif a été validée par plusieurs études contrôlées. 17. Chez des patients atteints dune PR débutante, la mise en œuvre dune stratégie guidée par lobjectif avec des traitements non biologiques peut permettre dobtenir 4 fois plus de rémissions à 18 mois quune stratégie de prise en charge libre. 18. Chez des patients atteints dune PR débutante, dans le cadre dune stratégie guidée par lobjectif, une combinaison de traitements non biologiques est moins efficace à 2 ans quune combinaison de traitement non biologique et danti-TNF. 19. Chez des patients atteints dune arthrite indifférenciée, le méthotrexate diminue sur 30 mois la progression vers une PR, surtout chez les patients avec anticorps anti-protéines citrullinées. 20. Chez des patients atteints dune arthrite indifférenciée, labatacept pourrait diminuer la progression vers une PR. V/F

4 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

5 ÉtudePatientsInterventionRésultat Dwosh I et al. Arthritis Rheum 1977;20: PR, <5 ans. Critères cliniques et biologiques, 24S. AZA (n=11) vs CQ (n=11) vs GST (n=11) AZA = CQ = GST Amélioration dans les 3 groupes. Clark P et al. Ann Intern Med 1993;119: PR, <5 ans. Score articulaire, 24S. HCQ (400 mg/j) vs PCB HCQ >PCB Landewé R et al. Arthritis Rheum 1994;37: PR, <2 ans. Critères cliniques et biologiques, 24S. CSA (2,53,6 mg/j) vs CQ ( mg/j) CSA = CQ Amélioration NAG HERA Study Group. Am J Med 1995;98: PR, <2 ans. Indice articulaire, AIMS, 36S. HCQ (7 mg/kg/j; 400 mg/j max) vs PCB HCQ >PCB Indice articulaire AIMS (doul+/phys+/psy-) Furst D et al. Arthritis Rheum 1999;42: PR, <3 ans. Indice Paulus, 6S RCT, puis 18S OLT. HCQ (400 mg/j) vs HCQ (400 mg/j) HCQ 1200 mg/j >800 mg/j >400 mg/j à S6 Pas de différence à S24. ODell J et al. Arthritis Rheum 2001;44: PR, <1 an. ACR50, 2 ans. HCQ (400 mg/j) vs MINO (200 mg/j) MINO > HCQ Études concernant lhydroxychloroquine (HCQ) en monothérapie Hydroxychloroquine > placebo pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques de la maladie chez des patients atteints de PR débutante. Une dose de charge dhydroxychloroquine optimise la réponse à court terme.

6 ÉtudePatientsInterventionRésultat Australian Multicentre CT Group. J Rheumatol 1992;19: PR, débutante. Critères cliniques et biologiques, 6M. SSZ vs PCB SSZ > PCB Diminution indice Ritchie, NAD NAG et VS. Hannonen P et al. Arthritis Rheum 1993;36: PR, < 1an. Critères cliniques, biologiques et radiographiques, 48S. SSZ vs PCB SSZ > PCB Diminution paramètres cliniques et biologiques. Diminution érosions (NS) Peltomaa R et al. Scand J Rheumatol 1995;24: PR, AINS Diminution activité S12 & S26. Diminution érosions 12M. Études concernant la sulfasalazine (SSZ) en monothérapie Sulfasalazine > placebo pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques de la maladie chez des patients atteints de PR débutante. Sulfasalazine > placebo/AINS pour contrôler la progression des lésions structurales chez des patients atteints de PR débutante, mais efficacité structurale insuffisante.

7 ÉtudePatientsInterventionRésultat Rau R et al. J Rheumatol 1991;18: PR, débutante. Critères cliniques, biologiques et radiographiques 6M. GST (50 mg/sem) vs MTX (15 mg/sem IM) GST = MTX Diminution paramètres cliniques et biologiques. Progression RX (42 vs 40%). Rau R et al. Semin Arthritis Rheum 1991;21: PR, débutante. Critères cliniques, biologiques et radiographiques 12M. GST (50 mg/sem) vs MTX (15 mg/sem IM) GST = MTX Diminution paramètres cliniques et biologiques. Progression RX. Rau R et al. Br J Rheumatol 1997;36: ;37: PR, débutante. Critères cliniques, biologiques et radiographiques 12M. GST (50 mg/sem) vs MTX (15 mg/sem IM) GST = MTX Diminution paramètres cliniques et biologiques. Progression score RX M0M12 (+4,8 vs +6,0). Diminution progression score RX M6M12 / M0M6. Études concernant le méthotrexate (MTX) en monothérapie MTX = GST pour contrôler les signes cliniques et/ou biologiques de la maladie chez des patients atteints de PR débutante. MTX = GST pour contrôler la progression des lésions structurales chez des patients atteints de PR débutante, mais efficacité structurale insuffisante.

8 The Effectiveness of Early Treatment with "Second-Line" Antirheumatic Drugs. A Randomized, Controlled Trial. Agnes van der Heide; Johannes W.G. Jacobs; Johannes W.J. Bijlsma; Anton H.M. Heurkens; Christina van Booma-Frankfort; Maaike J. van der Veen; Huub C.M. Haanen; and Dick M. Hofman. vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124: Type détude = Etude ouverte, multicentrique (Pays-Bas), contrôlée, randomisée. Critères dinclusion = 238 patients, PR débutante (<1 an).. Critères de non inclusion = Traitement antérieur par DMARD ou glucocorticoïde. Co- morbidité grave. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (3:1) DMARD immédiat: DMARD en 1 ère intention (HCQ 400 mg/j ou GST 50 mg/sem ou MTX 7,5-15 mg/sem pour 12M). Possibilité de changer de DMARD avant 12M en cas dEI (HCQAUR; GST DPA; MTX SSZ). DMARD retardé: AINS en 1 ère intention. Possibilité dintroduire un DMARD en 2 ème intention, en cas dinefficacité ou dintolérance à lAINS. Co-critères principaux dévaluation = HAQ, score de douleur, score articulaire et VS à M6 et M12. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et M12.

9 Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Caractéristiques patients. vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:

10 Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Données defficacité. vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:

11 Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Données defficacité.

12 Chez des patients atteints dune PR débutante, lintroduction immédiate dun traitement de fond non biologique, quel quil soit (HCQ, sels dor injectables [GST] ou MTX), est préférable à son introduction retardée, en termes de contrôle de lactivité de la maladie. Cependant, lintroduction immédiate dun traitement de fond non biologique ne permet pas un contrôle optimal de la progression des lésions structurales. Étude vdHEIDE (immédiat vs retardé) – Conclusions. vdHeide et al. Ann Intern Med 1996;124:

13 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

14 Boers M et al. Lancet 1997;350: Type détude = Etude internationale (Pays-Bas et Belgique), multicentrique, contrôlée, randomisée, en double insu (Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis). Critères dinclusion = 155 patients, PR débutante (2 ans), active (NAG 6, 3 sites articulaires et au moins deux des 3 critères suivants: NAD 9, RM 45 et/ou VS 28. Critères de non inclusion = Traitement antérieur par un DMARD (HCQ excepté) ou par un glucocorticoïde. Co-morbidité grave ou chirurgie lourde récente. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) Traitement combiné SSZ + MTX (7,5 mg/j S1-S40, puis décroissance S41-S46, + AF 1mg/j) + PRED (60 mg/j S1, 40 mg/j S2, 25 mg/j S3, 20 mg/j S4, 15 mg/j S5, 10 mg/j S6, 7,5 mg/j S7-S28, puis décroissance S29-S35). Possibilité de réintroduire le dernier traitement interrompu en cas de poussée. SSZ (PO, dose initiale 500 mg/j, augmenté jusquà 2 g/j en 3S) + PCB. Co-critères principaux dévaluation = Indice composite dactivité (combinaison de 5 critères: NAD/68, évaluation AGM par le médecin, force préhension, VS, score articulaire McMaster Toronto) S28 et S56. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S56.

15 Boers M et al. Lancet 1997;350: Étude COBRA (combi vs mono) – Caractéristiques patients.

16 P< P=0.20 Boers M et al. Lancet 1997;350: Étude COBRA (combi vs mono) – Données defficacité.

17 P<0.0001P=0.004P=0.01 Boers M et al. Lancet 1997;350: Étude COBRA (combi vs mono) – Données defficacité.

18 Significantly fewer patients stopped combined treatment than stopped sulphasalazine (p=0.0008), and combination patients dropped out later. Differences were apparent for both toxic effects and lack of efficacy. The adverse reactions that led to withdrawal of two patients in the combined-treatment group were gastrointestinal-tract complaints and dyspnoea. In the sulphasalazine group the adverse events leading to withdrawal were rashes in four patients, gastrointestinaltract complaints in two, granulocytopenia with a concurrent increase in aminotransferases in one patient, and thrombocytopenia (preleukaemic disease) in one. Boers M et al. Lancet 1997;350: Étude COBRA (combi vs mono) – Données de tolérance.

19 Évaluation de limpact de la stratégie combinée initiale à long terme. Suivi médian des patients: 4,5 ans. Traitement de la PR laissé à lappréciation du rhumatologue à lissue des 56S de létude COBRA. Landewé R et al. Arthritis Rheum 2002;46:

20 Chez des patients atteints dune PR débutante active, un traitement combiné par SSZ+MTX+PRED initié demblée est supérieur à un traitement par SSZ en monothérapie, en termes de contrôle de lactivité de la maladie à court terme et de contrôle de la progression des lésions structurale à court, moyen et long termes. Les résultats de létude COBRA valident les concepts de traitement agressif demblée et de fenêtre dopportunité souvrant sur un contrôle à long terme de la progression des lésions structurales chez des patients atteints de PR débutante. Boers M et al. Lancet 1997;350: Landewé R et al. Arthritis Rheum 2002;46: Étude COBRA (combi vs mono) – Conclusions.

21 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

22 Kirwan J et al. NEJM 1995;333: Type détude = Etude multicentrique, Royaume-Uni, contrôlée versus placebo (PCB), randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 128 patients, PR débutante ( 20 min et soit VS >28, soit CRP >10 mg/l. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) Prednisolone [PREDL] (7,5 mg/j, PO) + traitement habituel (DMARDs / NSAIDs). PCB + traitement habituel. Co-critères principaux dévaluation = Progression du score radiographique Larsen (0–140) à 1 an, puis à 2 ans. Proportion de patients non érosifs à linclusion devenant érosifs à 1 an, puis à 2 ans.

23 Étude Kirwan (prednisolone) – Caractéristiques patients. Kirwan J et al. NEJM 1995;333: The mean values at entry into the study and one and two years thereafter, expressed in Larsen units were as follows: prednisolone group, 2.65, 3.38, and 3.37, respectively; placebo group, 6.23, 9.86, and 11.60; difference between groups, 3.58, 6.48, and P=0.479, P=0.033, and P=0.002 for the respective group differences. There were no significant differences between groups at each review in the proportion of patients treated with specific antirheumatoid drugs (intramuscular gold, 8 percent; penicillamine, 30 percent; sulfasalazine, 26 percent; methotrexate, 4 percent; and other agents, 3 percent).

24 Étude Kirwan (prednisolone) – Données defficacité. P=0.052P=0.004 *Progression of structural damage scored according to the method of Larsen on radiographs of the hands over one or two years. Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.

25 Étude Kirwan (prednisolone) – Données defficacité. P=0.018 P=0.007 *% of patients without erosions on radiographs of the hands at inclusion who developed erosions one and two years later. Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.

26 Étude Kirwan (prednisolone) – Données defficacité. Group means and 95 percent confidence intervals are shown for the prednisolone ()and placebo () groups. Disability scores were derived from the disability scale of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) and were expressed on a scale ranging from 0 (no disability) to 3.0 (inability to perform most activities of daily living). Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.

27 Étude Kirwan (prednisolone) – Conclusions. Chez des patients atteints dune PR débutante active, la prednisolone à faible dose (7,5 mg/j), combinée aux traitements habituels, diminue à 1 an et à 2 ans la progression des lésions structurales. Cet effet de protection structurale des glucocorticoïdes à faible dose a été confirmé dans la plupart des autres études contrôlées ayant inclus des patients atteints dune PR débutante active. ÉtudePatientsInterventionRésultat Rau et al. Z Rheumatol 2000;59 (Suppl 2):II/90-II/ PR, <2 ans Sharp, 2ans PREDL (5mg/j) vs PCB + DMARD Protection structurale + van Everdingen et al. Ann Intern Med 2002;136: PR, <1 an mSharp, 2ans PRED (10mg/j) vs PCB + SSZ secours M6 Protection structurale + Capell H et al. Ann Rheum Dis 2004;63: PR, <3 ans mSharp, 2ans PREDL (7mg/j) vs PCB + DMARD Protection structurale - Svenson B et al. Arthritis Rheum 2005;52: PR, 1 an mSharp, 2ans PREDL (7,5mg/j) vs PCB + DMARD Protection structurale + Wassenberg S et al. Arthritis Rheum 2005;52: PR, <2 ans Ratingen+mSharp, 2ans PREDL (5mg/j) vs PCB + DMARD Protection structurale + Kirwan J et al. NEJM 1995;333:142-6.

28 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

29 Type détude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo (PCB), randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 1049 patients, PR débutante (3 mois 3 ans), active (NAD 12 NAG 10) et soit CRP 20 mg/l, soit statut FR+, soit statut érosif+. Critères de non inclusion = Traitement antérieur par MTX ou anti-TNF. Autre DMARD dans les 4 semaines (S) (ou LEF dans les 6 mois) précédant linclusion. Schémas thérapeutiques = 3 bras parallèles (5:5:4) Infliximab [INF] (3 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6, puis toutes les 8S) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusquà 20 mg/S en 8S, + AF 5 mg/S). INF (6 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6, puis toutes les 8S) + MTX. MTX + PCB. Co-critères principaux dévaluation = % ACRN à S54. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S54. Variation du score HAQ entre S0 et S30–54. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:

30 Étude ASPIRE (infliximab) – Caractéristiques patients. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:

31 Étude ASPIRE (infliximab) – Données defficacité. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50: Figure 2. Comparison of American College of Rheumatology 20% criteria for clinical improvement (ACR20), ACR50, ACR70, and ACR90 responses. Shown are the percentages of patients with ACR responses at week 54. P 0.028; P 0.001; § P 0.001; and P versus MTX–placebo group.

32 Étude ASPIRE (infliximab) – Données defficacité. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50: Figure 3. Analysis of Disease Activity Score in 28 joints (DAS28) values. The mean±SD (solid horizontal lines and bars) and median (interquartile range [IQR]) (dashed horizontal lines and boxed areas) DAS28 values at baseline were 6.7±1.0 and 6.8 (6.1, 7.4) for the MTX–placebo group, 6.6±1.1 and 6.8 (5.9, 7.4) for the MTX–3 mg/kg INF group, and 6.7±1.0 and 6.8 (6.1, 7.4) for the MTX–6 mg/kg INF group. The mean SD and median (IQR) DAS28 values at week 54 were 4.6±1.8 and 4.7 (3.1, 5.9) for the MTX– placebo group, 4.0±1.8 and 3.7 (2.8, 5.2) for the MTX–3 mg/kg INF group, and 3.7±1.8 and 3.5 (2.3, 4.9) for the MTX–6 mg/kg INF group. For comparisons of the change between baseline and week 54: P for MTX–3 mg/kg infliximab versus MTX–placebo; P for MTX–6 mg/kg infliximab versus MTX– placebo.

33 Étude ASPIRE (infliximab) – Données defficacité. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50: Figure 4. DAS28 remission rates. The percentages of patients achieving remission of their disease according to the DAS28 at week 54 are shown for the 3 treatment groups. A DAS28 value 2.6 was considered to indicate remission of disease (23). For comparisons of rates of remission: P for MTX–3 mg/kg infliximab versus MTX–placebo; P for MTX–6 mg/kg infliximab versus MTX– placebo. Remission rate X2

34 Étude ASPIRE (infliximab) – Données defficacité. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50: Smolen J et al. Arthritis Rheum 2006;54: From baseline to week 54, 39% of patients receiving infliximab plus MTX showed an increase in radiographic score, compared with 61% of patients receiving MTX alone (P 0.001). Worsening of radiographic joint damage was defined as a change in SHS >0.

35 Étude ASPIRE (infliximab) – Données de tolérance. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50:

36 Étude ASPIRE (infliximab) – Conclusions. St Clair EW et al. Arthritis Rheum 2004;50: Les résultats de létude ASPIRE démontrent, à 1 an, la supériorité de la combinaison INF 3 mg/kg + MTX ou INF 6 mg/kg + MTX sur le MTX en monothérapie, en termes damélioration des signes et symptômes de la PR, dinhibition de la progression radiographique et damélioration fonctionnelle, chez des patients atteints de PR débutante, active, avec statut FR+ et/ou statut érosif et/ou CRP 20 mg/l à linclusion.

37 Type détude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo (PCB), randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 799 patients, PR débutante (<2 ans), active (NAD 10 NAG 8 et soit VS 28 mm/h, soit CRP 15 mg/l), soit statut FR+, soit statut érosif+. Critères de non inclusion = Traitement antérieur par MTX, CYC, CSA, AZA ou >2 DMARDs. Autre DMARD dans les 4 semaines (S) précédant linclusion. Schémas thérapeutiques = 3 bras parallèles (1:1:1) Adalimumab [ADA] (SC, 40 mg/2S, puis 40 mg/S à S16 si ACR20-) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusquà 20 mg/S en 8S si douleurs ou tuméfactions articulaires, + AF 5-10 mg/S). ADA (SC, 40 mg/2S, puis 40 mg/S à S16 si ACR20-) + PCB. MTX + PCB. Co-critères principaux dévaluation (1 ère année / 2 ans) = % ACR50 à 1 an. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et 1 an. Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.

38 Étude PREMIER (adalimumab) – Caractéristiques patients.

39 Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54: Étude PREMIER (adalimumab) – Données defficacité.

40 Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54: Remission rate X2

41 Étude PREMIER (adalimumab) – Données defficacité. Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54: The percentage of patients with no radiographic progression (change in total Sharp score 0.5 from baseline) was higher in the combination arm (64% at year 1 and 61% at year 2) than in the adalimumab monotherapy arm (51% and 45%; P 0.01) or the MTX monotherapy arm (37% and 34%; P 0.01). The difference in these percentages between the adalimumab monotherapy arm and MTX monotherapy arm was also statistically significant (P 0.01).

42 Étude PREMIER (adalimumab) – Données de tolérance. Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.

43 Les résultats de létude PREMIER démontrent, à lissue de la première, puis de la seconde année de traitement, la supériorité de la combinaison ADA + MTX sur lADA ou le MTX en monothérapie, en termes damélioration des signes et symptômes de la PR, dinhibition de la progression radiographique et de rémission clinique, chez des patients atteints de PR débutante, active, statut FR+ et/ou statut érosif à linclusion. Étude PREMIER (adalimumab) – Conclusions. Breedveld F et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.

44 Emery P et al. Lancet 2008;372: Type détude = Etude de phase III, multicentrique, internationale, contrôlée versus placebo (PCB), randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 542 patients, PR débutante (3 mois 2 ans), active (DAS28 3,2 et soit VS 28 mm/h, soit CRP 20 mg/l), modérée à sévère. Critères de non inclusion – Traitement antérieur par MTX ou anti-TNF. Autre DMARD ou corticothérapie injectable dans les 4 semaines (S) précédant linclusion. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1 :1) Etanercept [ETA] (SC, 50 mg/S) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusquà 20 mg/S en 8S si douleurs ou tuméfactions articulaires, + AF 10 mg/S) MTX + PCB. Co-critères principaux dévaluation (1 ère année / 2 ans) = % rémission (DAS28 <2,6) à S52. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et S52.

45 Emery P et al. Lancet 2008;372: Étude COMET (étanercept) – Caractéristiques patients.

46 Rémission DAS28 (50% vs 28% - p à celle du groupe PCB+MTX. Amélioration du HAQ entre S0 et S52 (1,7 à 0,7 vs 1,6 à 0,9 - p<0,0001) ou arrêt de travail entre S0 et S52 (9% vs 24% - p=0,004) dans le groupe ETA + MTX < au groupe PCB + MTX. Emery P et al. Lancet 2008;372: Étude COMET (étanercept) – Données defficacité.

47 Progression du mSharpT entre S0 et S52 dans le groupe ETA + MTX à celle du groupe PCB + MTX si seuil 0,5 (80% vs 59% - p<0,0001) ou 0 (75% vs 54% - p<0,0001). Emery P et al. Lancet 2008;372: Étude COMET (étanercept) – Données defficacité.

48 Emery P et al. Lancet 2008;372: Étude COMET (étanercept) – Données de tolérance.

49 Les résultats de cette première phase de létude COMET démontrent, à lissue de 52S de traitement, la supériorité de la combinaison ETA + MTX sur le MTX en monothérapie, en termes de rémission et de non progression radiographique, chez des patients atteints de PR débutante, active, modérée à sévère. Emery P et al. Lancet 2008;372: Étude COMET (étanercept) – Conclusions.

50 Type détude = Etude de phase III, multicentrique, contrôlée versus placebo (PCB), randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 509 patients, PR débutante (2 ans), statut FR+ et/ou anti-CCP+ et statut érosif+. Critères de non inclusion – Traitement antérieur par MTX. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1 :1) Abatacept [ABA ] (IV, 10 mg/kg) + MTX (PO, dose initiale 7,5 mg/S, jusquà 20 mg/S en 8S) MTX + PCB. Co-critères principaux dévaluation (1 an) = % rémission (DAS28 CRP <2,6) à 1 an. Progression du score radiographique de Genant mSharp total entre S0 et 1 an. The Efficacy and Safety of Abatacept in Methotrexate-naïve Patients with Early Erosive Rheumatoid Arthritis and Poor Prognostic Factors R. Westhovens, M. Robles, S. Nayiager, J. Wollenhaupt, P. Durez, J. Gomez-Reino, W. Grassi, B. Haraoui, W. Shergy, SH. Park, H. Genant, C. Peterfy, J-C. Becker, A. Covucci, R. Helfrick, J. Bathon. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

51 Étude Westhovens (abatacept) – Caractéristiques patients. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

52 Étude Westhovens (abatacept) – Données defficacité. P <0.001 ABA+MTX vs MTX+PCB Proportion de patients en rémission (DAS28 CRP <2,6) à 1 an. Remission rate X2 Westhovens R et al. ARD OL 0109.

53 Étude Westhovens (abatacept) – Données defficacité. Proportion de patients répondant au critère ACR70 à 1 an. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

54 Progression du score radiographique de Sharp total modifié par Genant entre S0 et 1 an. Étude Westhovens (abatacept) – Données defficacité. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

55 Étude Westhovens (abatacept) – Données de tolérance. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

56 Les résultats de cette étude démontrent, à lissue de 52S de traitement, la supériorité de la combinaison ABA + MTX sur le MTX en monothérapie, en termes de rémission et de contrôle de la progression des lésions structurales, chez des patients atteints de PR débutante, statut FR+ et/ou anti-CCP+ et statut érosif+. Étude Westhovens (abatacept) – Conclusions. Westhovens R et al. ARD OL 0109.

57 IMAGE is a phase III international study involving 755 MTX-naïve patients with active RA. The study was conducted at 168 study sites across 27 countries. In this phase III, randomised, controlled, double-blind, parallel-group multicenter study, patients received either MabThera (500mg or 1000mg) or placebo by intravenous infusion on days 1 and 15, in combination with newly initiated MTX. The study aimed to determine the efficacy of MabThera in reducing the progression of structural joint damage, as demonstrated by changes in validated radiographic parameters. The study also assessed the efficacy of MabThera in improving the signs and symptoms of RA and patients physical function. Results from the IMAGE study showed that at one year after initiating treatment with MabThera in combination with MTX, a significant reduction in the rate of progressive joint damage was observed, compared to initiating treatment with MTX alone. The study also showed that both doses of MabThera in combination with MTX were superior to MTX alone in relieving the signs and symptoms of RA (ACR scores3) in patients not previously treated with MTX. A preliminary analysis of the data did not reveal any unexpected safety signals and the overall safety profile was consistent with that reported in previous studies. Étude IMAGE (rituximab) – Résultats préliminaires.

58 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

59 Type détude = Etude de stratégie, di-centrique, Royaume-Uni, contrôlée, randomisée, en simple insu. Critères dinclusion = 111 patients, PR récente ( 2,4). Critères de non inclusion – Traitement antérieur par combinaison de DMARDs, maladie hépatique, rénale ou hématologique. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) Traitement intensif, avec une consultation mensuelle, par le même rhumatologue, quantification systématique du niveau DAS et modifications thérapeutiques, selon un protocole prédéterminé, guidées par le niveau de DAS (objectif DAS44 <2,4). Traitement de routine, avec une consultation trimestrielle, par une équipe de 2 rhumatologues seniors et de rhumatologues en formation, sans quantification systématique du DAS, avec des modifications thérapeutiques laissées à lappréciation du consultant. Co-critères principaux dévaluation (18 mois) = Diminution moyenne du score dactivité de la PR (DAS44 [seuils DAS44:1,6/2,4/3,6]). Proportion de patients avec bonne réponse EULAR (DAS44 1,2). Grigor C et al. Lancet 2004;364:

60 Étude TICORA (intensif vs routine) – Protocole traitement intensif. Protocole concernant lemploi des glucocorticoïdes dans le bras traitement intensif de létude TICORA: Injection de toute articulation tuméfiée accessible (3 articulations maximum par évaluation, soit 120 mg de triamcinolone) à loccasion de chaque évaluation mensuelle. En labsence dinjection intra- articulaire, compensation par 120 mg de triamcinolone par voie IM, à loccasion de chaque évaluation mensuelle, si DAS44 >2,4 dans les 3 mois suivant linitiation dun nouveau traitement de fond. Grigor C et al. Lancet 2004;364:

61 Étude TICORA (intensif vs routine) – Caractéristiques patients. Grigor C et al. Lancet 2004;364:

62 Étude TICORA (intensif vs routine) – Données defficacité.

63 Grigor C et al. Lancet 2004;364: Étude TICORA (intensif vs routine) – Données defficacité.

64 Grigor C et al. Lancet 2004;364: Étude TICORA (intensif vs routine) – Données defficacité.

65 Grigor C et al. Lancet 2004;364: Étude TICORA (intensif vs routine) – Données defficacité.

66 Étude TICORA (intensif vs routine) – Conclusions. Grigor C et al. Lancet 2004;364: Les résultats de cette étude de stratégie de contrôle strict, démontrent à lissue de 18 mois de traitement, la supériorité de la stratégie du contrôle strict, en comparaison à la prise en charge de routine, en termes de diminution du score dactivité de la maladie, de rémission, damélioration du score fonctionnel et de contrôle de la progression des lésions structurales, chez des patients atteints de PR récente, active (au prix dun emploi intensif des glucocorticoïdes dans ce protocole).

67 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Type détude = Etude de stratégie, multicentrique, Pays-Bas, contrôlée, randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 508 patients, PR débutante (2 ans), active (NAG 6/66, NAD 6/68 et soit VS 28, soit EVAAGM 20). Critères de non inclusion = Traitement antérieur par un DMARD (HCQ excepté). Co- morbidité grave. Néoplasie au cours des 5 dernières années. Schémas thérapeutiques = 4 bras parallèles (1:1:1:1) Monothérapie séquentielle. Traitement combiné non biologique différé. Traitement combiné non biologique initial. Traitement combiné avec anti-TNF initial. Avec une quantification systématique du DAS et déventuelles modifications thérapeutiques prévues dans chaque bras, selon un protocole prédéterminé, guidées par le niveau de DAS (objectif DAS44 <2,4). Co-critères principaux dévaluation = Amélioration du score fonctionnel entre S0 et 2 ans. Progression du score radiographique de mSharp total entre S0 et 2 ans.

68 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Étude BeSt (Best Strategy) – Schémas thérapeutiques. Gp 1 and Gp 2: MTX started with 15 mg/week, increased to 25–30 mg/week if the DAS44 was >2.4. Gp 3: MTX started with 7.5 mg/week, increased to 25–30 mg/week if the DAS44 was >2.4. Gp4: MTX started with mg/week. INF started with 3mg/kg, increased to 6mg/kg and finally to 10 mg/kg if the DAS44 was >2.4.

69 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Étude BeSt (Best Strategy) – Caractéristiques patients.

70 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Étude BeSt (Best Strategy) – Données defficacité.

71 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Étude BeSt (Best Strategy) – Données defficacité.

72 Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146: Étude BeSt (Best Strategy) – Données defficacité. Over 2 years, 59% (n=66), 67% (n=70), 54% (n=66), and 54% (n=63) of the patients in groups 1, 2, 3, and 4, respectively, had radiographic progression of >0.5.

73 Étude BeSt (intensif vs routine) – Conclusions. Currently available antirheumatic drugs can be highly effective in patients with early rheumatoid arthritis in a setting of tight disease control. Initial combination therapies seem to provide earlier clinical improvement and less progression of joint damage, but all treatment strategies eventually showed similar clinical improvements. In addition, combination therapy can be withdrawn successfully and less treatment adjustments are needed than with initial monotherapies. Goekoop-Ruiterman Y et al. Ann Intern Med 2007;146:

74 Les traitements de fond non biologiques Les combinaisons de traitements de fond non biologiques Les glucocorticoïdes Les traitements de fond biologiques Le concept de stratégie de contrôle strict Le concept de stratégie préventive

75 van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56: Type détude = Etude multicentrique, Pays-Bas, contrôlée, randomisée, en double insu (PROMPT: PRObable rheumatoid arthritis Methotrexate versus Placebo Treatment). Critères dinclusion = 110 patients, arthrite indifférenciée (arthrite répondant aux critères de lACR 1958 de PR probable [AI]), débutante (2 ans). Critères de non inclusion – Réponse aux critères de classification (ACR 1987) de la PR ou réponse à dautres critères de classification. Traitement antérieur par un DMARD, maladie hépatique, rénale ou hématologique. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) MTX (PO, dose initiale 15 mg/S, augmentation par paliers de 5 mg/S tous les 3 mois si DAS44 >2,4 au cours des 12 premiers mois, puis diminution progressive par paliers de 5 mg/S tous les mois à partir du 12 ème mois jusquà linterruption du MTX) + AF. Placebo (initiation dun traitement par MTX en cas de réponse aux critères de classification (ACR 1897) de la PR à une évaluation quelconque) + AF. Co-critères principaux dévaluation (30 mois) = Proportion de patients répondant aux critères de classification (ACR 1987) pour la PR (30 mois). Progression du score radiographique de mSharp (18 mois).

76 Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Caractéristiques patients. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:

77 A lissue de 30 mois de suivi de 110 patients ayant initialement une AI: 53% (29/55) des patients du groupe placebo contre 40% (22/55) des patients du groupe MTX (p=0,04) ont développé une PR. 7% (4/55) des patients du groupe placebo contre 18% (10/55) des patients du groupe MTX (p <0,04) ont toujours une AI. 13/55 (24%) des patients du groupe placebo contre 15/55 (27%) des patients du groupe MTX (NS) sont en rémission. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56: Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données defficacité.

78 HR (95%CI) = 1,7 (0,99-3,01) P = 0,04 HR (95%CI) = 4,9 (1,88-12,79) P <0,001 HR (95%CI) = 1,3 (0,61-2,63) NS Comparaison du risque de développer une PR (ACR 1987+) chez des patients ayant initialement une AI, traités par MTX ou PCB pendant mois. Analyse en courbe "de survie" sans PR (Kaplan-Meier), globale puis stratifiée sur statut anti-CPP, sur 30 mois. Tous patients (N=110) RA ACR /55 = 40% RA ACR /55 = 53% RA ACR /12 = 67% RA ACR /15 = 93% RA ACR /43 = 33% RA ACR /40 = 38% Patients CCP- (n=83)Patients CCP+ (n=27) MTX Placebo MTX Placebo MTX Placebo Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données defficacité. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:

79 Comparaison de la progression du score radiographique de mSharp total chez des patients ayant initialement une AI, traités par MTX ou PCB pendant mois. Tous patients (n=102) SDC = 3.02 Progression RX > PPDD Placebo 27% (14/51) MTX 12% (6/51) P = 0,046 Progression RX > PPDD Placebo 60% (9/15) MTX 25% (3/12) P = 0,03 Progression RX > PPDD Placebo 14% (5/36) MTX 8% (3/39) P = 0,46 Patients CCP+ (n=27)Patients CCP- (n=75) Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données defficacité. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:

80 Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Données de tolérance. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56:

81 Chez des patients atteints dune AI traités par 15 à 18 mois de MTX: Le MTX diminue sur 30 mois la progression vers une PR ACR Le MTX retarde sur 18 mois la progression des lésions structurales. Ces effets sont observés chez les patients anti-CCP+ (et/ou FR+). A larrêt du MTX (39/55 patients groupe MTX, 21/55 patients groupe PCB), la probabilité dobserver une rémission sans traitement (respectivement 18/39 [46%] et 17/21 [81%], soit 35/60 [58%]) est associée au statut ACPA-, à labsence ou à la discrétion des lésions structurales initiales, à un âge >65 ans ou à une durée dévolution <6 mois. van Dongen H et al. Arthritis Rheum 2007;56: Visser K et al. Anne Rheum Dis 2008;67(Supl II):61. Étude PROMPT (méthotrexate / AI) – Conclusions.

82 Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67: Type détude = Etude pilote, monocentrique, contrôlée, randomisée. Critères dinclusion = 17 patients, arthrite indifférenciée (>1 synovite et CRP >10 mg/l), débutante (12 mois), avec HAQ >1,3 et synovite récurrente après 1 IM de glucocorticoïde. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) INF (3 mg/kg, perfusions IV S0, S2, S6 et S14) en monothérapie. Placebo (initiation possible dun traitement par MTX après S14 en cas dinflammation persistante [synovite et élévation de la CRP]). Critère principal dévaluation (12 mois) = Proportion de patients en rémission clinique à S26 (pas de synovite clinique et CRP >10 mg/l).

83 Étude SALEEM (infliximab / AI) – Caractéristiques patients. Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67: Persistent inflammatory symmetrical arthritis (PISA) score: score combining five variables, including serology, gender, genetics and baseline function. A score of 3 or greater out of 6 is an indicator of disease severity.

84 Étude SALEEM (infliximab / AI) – Données defficacité. Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67: This study was initiated as a pilot study with 20 patients in each arm. Because of the poor outcome of all subjects, recruitment was halted ahead of time by the independent safety monitors. Seventeen patients with UA were recruited; on randomisation 10 received infliximab and seven placebo. Fifteen patients had started MTX by week 26. Four patients failed to complete the study. Two patients from the infliximab group; one with repeated chest infections and the other with a drug-induced ANCA positive vasculitis (both withdrawn at week 6 and before the start of MTX). Two patients were withdrawn from the placebo group owing to non-response. By week 52, 100% patients in the infliximab group and 71% (5/7) patients in the placebo group had developed RA. All the patients who developed RA had baseline PISA scores >3, whereas the two patients who did not develop RA had PISA scores 2.

85 Étude SALEEM (infliximab / AI) – Données defficacité. Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67: Only three patients fulfilled the primary end-point of remission at week 26. Assuming non-response, 1/7 (14%) of patients in the placebo group and 2/10 (20%) in the infliximab group achieved clinical remission.

86 Étude SALEEM (infliximab / AI) – Conclusions. Chez des patients atteints dun AI de mauvais pronostic, avec synovite récurrente après 1 IM de glucocorticoïde, un traitement de courte durée par de linfliximab en monothérapie napporte quun bénéfice fonctionnel modeste à court terme, sans favoriser la rémission ou prévenir à moyen terme la progression vers une PR ACR Saleem B et al. Ann Rheum Dis 2008;67:

87 EFFICACY OF ABATACEPT IN DELAYING THE DEVELOPMENT OF RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) IN ADULT PATIENTS WITH UNDIFFERENTIATED INFLAMMATORY ARTHRITIS AT HIGH RISK OF DEVELOPING RA P. Emery, P. Durez, M. Dougados, J.C. Becker, G. Vratsanos, P. Mitra, S. Overfield, K. Qi, R. Westhovens. Type détude = Etude phase II, multicentrique, contrôlée, randomisée, en double insu. Critères dinclusion = 56 patients, arthrite indifférenciée, débutante (18 mois), avec nombre de synovites 2 et statut anti-CCP+. Schémas thérapeutiques = 2 bras parallèles (1:1) ABA (10 mg/kg, perfusion IV mensuelle, 6 mois) en monothérapie. Placebo (initiation dun traitement traditionnel en cas de réponse aux critères de classification (ACR 1897) de la PR à une évaluation quelconque). Critère principal dévaluation (12 mois) = Proportion de patients répondant aux critères de classification (ACR 1987) pour la PR. Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.

88 Étude EMERY (abatacept / AI) – Caractéristiques patients. 56 patients randomisés. Âge moyen: 45 ans. Durée moyenne (étendue): 7,9 mois (1-18 mois). Présentation clinique à type doligoarthrite: 78,6%. Valeur moyenne de la CRP: 11 mg/l. Poportion de patients avec statut érosif+: 55,4%. 50 patients évaluables à 1 an.

89 Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89. Étude EMERY (abatacept / AI) – Données defficacité. À 1 an, 12/26 (46%) des patients traités par ABA ont développé une PR contre 16/24 (67%) des patients traités par placebo (difference [intervalle de confiance] = 20,5% [–7,8 à +47,4]).

90 Étude EMERY (abatacept / AI) – Conclusion. Chez des patients atteints dune AI traités par 6 mois dabatacept: labatacept pourrait retarder la progression vers une PR ACR1987+, cet effet pourrait avoir une rémanence de lordre de 6 mois. Emery P et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Supl II):89.

91 Post-évaluation Stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde débutante. Données issues des études contrôlées

92 1. Lhydroxychloroquine na pas fait la preuve de son efficacité clinique dans la PR débutante. 2. La sulfasalazine a fait la preuve de son efficacité structurale dans la PR débutante. 3. Le méthotrexate est plus efficace que les sels dor pour contrôler la progression des lésions structurales dans la PR débutante. 4. Lintérêt de la précocité de lintroduction dun traitement de fond non biologique dans la PR débutante a été démontré pour le méthotrexate, mais pas pour lhydroxychloroquine ou les sels dor. 5. Une combinaison de traitements de fond non biologiques demblée, secondairement dégressive, est supérieure à un traitement de fond non biologique en monothérapie dans la PR débutante. 6. Le bénéfice structural dune combinaison de traitements de fond non biologiques, initiés précocement dans la PR débutante, ne se maintient pas au delà de 3 ans dans la PR débutante. 7. La démonstration de lefficacité structurale de faibles doses de glucocorticoïdes dans la PR débutante ne repose que sur une seule étude contrôlée. 8. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 9. Chez des patients atteints de PR débutante, la différence defficacité structurale entre la combinaison infliximab 6 mg/kg + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients. 10. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an ou à 2 ans que le méthotrexate en monothérapie. FVFFVFFVVVFVFFVFFVVV

93 11. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison adalimumab + méthotrexate ninduit pas plus dinfections graves que le méthotrexate en monothérapie. 12. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison étanercept + méthotrexate induit 2 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 13. La différence defficacité structurale entre la combinaison étanercept + méthotrexate et le méthotrexate en monothérapie se fait sur seulement 20% des patients. 14. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept + méthotrexate induit 3 fois plus de rémissions à 1 an que le méthotrexate en monothérapie. 15. Chez des patients atteints de PR débutante, la combinaison abatacept+ méthotrexate contrôle mieux à 1 an la progression des lésions structurales que le méthotrexate en monothérapie. 16. Lefficacité du concept de stratégie guidée par lobjectif a été validée par plusieurs études contrôlées. 17. Chez des patients atteints dune PR débutante, la mise en œuvre dune stratégie guidée par lobjectif avec des traitements non biologiques peut permettre dobtenir 4 fois plus de rémissions à 18 mois quune stratégie de prise en charge libre. 18. Chez des patients atteints dune PR débutante, dans le cadre dune stratégie guidée par lobjectif, une combinaison de traitements non biologiques est moins efficace à 2 ans quune combinaison de traitement non biologique et danti-TNF. 19. Chez des patients atteints dune arthrite indifférenciée, le méthotrexate diminue sur 30 mois la progression vers une PR, surtout chez les patients avec anticorps anti-protéines citrullinées. 20. Chez des patients atteints dune arthrite indifférenciée, labatacept pourrait diminuer la progression vers une PR. FVVFVVVFVVFVVFVVVFVV

94

95

96 Le DAS 28 (Disease Activity Score 28) est un indice composite dont lutilisation est recommandée en pratique courante pour évaluer lactivité de la PR et la réponse thérapeutique. Il est calculé à partir des paramètres suivants : NAD 28, NAG 28, VS, EVA AGM patient. Définition du niveau dactivité avec le DAS 28 : PR de faible niveau dactivité : DAS 28 3,2 ; PR modérément active : 3,2 < DAS 28 5,1 ; PR très active > 5,1. Définition de la rémission définie avec le DAS 28 : DAS 28 < 2,6. Définition de la réponse thérapeutique avec le DAS 28 : En fonction du DAS 28 final et de la variation du DAS 28 entre la mesure pré-thérapeutique et la mesure finale. 2,6 3,2 5,1 DAS 28 DAS 28 : outil de mesure dactivité et de réponse thérapeutique

97

98 DAS28 = 0,56xNAD/28 + 0,28xNAG/28 + 0,7xLnVS + 0,014xEVA Contribution relative des paramètres constitutifs du DAS28 VS EVA NAD NAG

99 Erosions cotées de 0 à 5 sur 32 articulations ou pièces osseuses Score dérosions aux mains compris entre 0 et 160 Pincements cotés de 0 à 4 sur 30 articulations ou pièces osseuses Score de pincements aux mains compris entre 0 et 120 Score total aux mains compris entre 0 et 280 Score de Sharp modifié par van der Heijde

100 Pincements cotés de 0 à 4 sur 12 articulations Score de pincements aux pieds compris entre 0 et 48 Erosions cotées de 0 à 10 sur 12 articulations Score dérosions aux pieds compris entre 0 et 120 Score total aux pieds compris entre 0 et 168 Score de Sharp modifié par van der Heijde Sharp m total: 0-448

101 Le HAQ (Health Assessment Questionnaire) est un outil de mesure de lincapacité fonctionnelle spécifique de la PR, évaluant 8 domaines dactivité au cours de la semaine écoulée, qui varie de 0 (absence dincapacité) à 3 (incapacité maximale). (1)(0)(2)(3) HAQ : outil de mesure de qualité de vie de la PR

102 Indice fonctionnel HAQ HAQ : outil de mesure de qualité de vie de la PR

103 Indice fonctionnel HAQ HAQ : outil de mesure de qualité de vie de la PR

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