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F. de Salvador-Guillouët - Nice 2005 - service i nfectiologie du Pr Dellamonica - Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation.

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1 F. de Salvador-Guillouët - Nice service i nfectiologie du Pr Dellamonica - Pneumopathies nosocomiales En réanimation En dehors de la réanimation

2 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 definition Pneumonie acquise après 48 heures dhospitalisation Pneumonie acquise après 48 heures dhospitalisation Élimine les infections en cours dincubation Élimine les infections en cours dincubation 5 à 10/1000 hospitalisation 5 à 10/1000 hospitalisation 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique Deuxième site dinfection nosocomiale mais premier pour la mortalité Deuxième site dinfection nosocomiale mais premier pour la mortalité Mortalité 71% Mortalité 71% mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité en labsence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159: ) mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité en labsence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159: )

3 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PVAM) Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngées Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngées Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram négatifs dorigine entérale Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram négatifs dorigine entérale Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sain Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sain Voie hématogène à partir dun site infectieux à distance Voie hématogène à partir dun site infectieux à distance Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés (legionella, Aspergillus) Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés (legionella, Aspergillus) Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire) Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire)

4 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Sources de contamination potentielle des pneumopathies nosocomiales en réanimation

5 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Les facteurs liés à lhôte Infection chronique sévère sous-jacente Infection chronique sévère sous-jacente Coma Coma Malnutrition Malnutrition Tabagisme Tabagisme Diabète Diabète Alcoolisme Alcoolisme Insuffisance rénale Insuffisance rénale

6 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Facteurs environnementaux Le personnel (nombre, formation) Le personnel (nombre, formation) Nombre de procédures invasives Nombre de procédures invasives Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale) Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale) Lutilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN) Lutilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par les entérobactéries à gram négatif (EBGN) Alimentation par sonde gastrique : reflux Alimentation par sonde gastrique : reflux Maintien en position de décubitus à plat Maintien en position de décubitus à plat Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance mécanique des sécrétions de larbre respiratoire Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance mécanique des sécrétions de larbre respiratoire Colonisation de la sonde dintubation par des germes protégés par un biofilm comme sur tout matériel étranger. Colonisation de la sonde dintubation par des germes protégés par un biofilm comme sur tout matériel étranger. Changement trop fréquent des circuits de ventilation Changement trop fréquent des circuits de ventilation

7 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Le diagnostic clinique Facile si poumon antérieurement sain Facile si poumon antérieurement sain Apparition dun infiltrat non labile Apparition dun infiltrat non labile Fièvre ou hypothermie Fièvre ou hypothermie Hyperleucocytose Hyperleucocytose Altération des échanges gazeux Altération des échanges gazeux Purulence des sécrétions trachéales Purulence des sécrétions trachéales Poumon pathologique (SDRA…) Poumon pathologique (SDRA…) Modification radiologique souvent difficile à interpréter Modification radiologique souvent difficile à interpréter Apport du scanner +++ Apport du scanner +++ Ré-ascension thermique Ré-ascension thermique Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo- leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges gazeux…) Modification des paramètres biologiques (hyper ou hypo- leucocytose, augmentation de la CRP, altération des échanges gazeux…)

8 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50% OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50% Les méthodes de prélèvement Les méthodes de prélèvement Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients) Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients) Analyse du liquide pleural Analyse du liquide pleural Le LBA, la brosse Le LBA, la brosse Sérologies et antigènes solubles urinaires Sérologies et antigènes solubles urinaires

9 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Critères de validité des prélévements = Faire la différence entre infection et colonisation Aspiration trachéale Aspiration trachéale très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur de la culture quantitative) Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur de la culture quantitative) Intérêt de lexamen direct : coloration de gram (1) Intérêt de lexamen direct : coloration de gram (1) Bonne valeur prédictive négative Bonne valeur prédictive négative Culture quantitative > 10 6 cfu/ml Culture quantitative > 10 6 cfu/ml Brosse protégée Brosse protégée > 10 3 cfu/ml > 10 3 cfu/ml Qualité difficilement mesurable, Qualité difficilement mesurable, Reproductibilité faible (25%) Reproductibilité faible (25%) 1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) :

10 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 LBA LBA >10 4 ou 10 5 CFU/ml Sensibilité 73 +/- 18% Spécificité 82 +/- 19% présence dorganismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules = pneumonie Fiabilité du prélèvement sur labsence de cellules épithéliales signe labsence de contamination Les autres prélèvements : Les autres prélèvements : Sérologie Sérologie Virus, aspergillus, candida Virus, aspergillus, candida Légionelle Légionelle Antigènes solubles urinaires Antigènes solubles urinaires Pneumocoque Pneumocoque Légionelle sérotype 1 Légionelle sérotype 1

11 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 EXAMENDIRECT Aspiration Endotrachéale Aspiration Endotrachéale BROSSE BROSSE sensibilit é 89% 89% 67% 67% sp é cificit é 62% 62% 95% 95% Valeur Pr é dictive Positive Valeur Pr é dictive N é gative 55% 55% 94% 94% 89% 89% 86% 86%

12 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Les recommandations (guidelines of the ATS – AJRCCM 2005;171) Le choix de la technique de prélèvement dépend de lexpertise locale, de lexpérience et de la faisabilité de la méthode. Le choix de la technique de prélèvement dépend de lexpertise locale, de lexpérience et de la faisabilité de la méthode. Lanalyse bactériologique doit toujours être quantitative Lanalyse bactériologique doit toujours être quantitative Les analyses semi-quantitatives des aspirations trachéales ne doivent pas être utilisées pour définir la présence dune pneumonie et pour établir une antibiothérapie. Les analyses semi-quantitatives des aspirations trachéales ne doivent pas être utilisées pour définir la présence dune pneumonie et pour établir une antibiothérapie.

13 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilation bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) bacille à gram négatif (24%) bacille à gram négatif (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicilline bactéries à gram négatif S. aureus Méthicilline R Patients avec facteurs de risque Patients avec facteurs de risque Chirurgie digestive germes anaérobies Chirurgie digestive germes anaérobies Diabète, coma, insuffisance rénale S. aureus M. Diabète, coma, insuffisance rénale S. aureus M. Affection respiratoire chronique Pseudomonas aeruginosa Affection respiratoire chronique Pseudomonas aeruginosa Corticoïdes au long cours Legionella, Aspergillus, candida Corticoïdes au long cours Legionella, Aspergillus, candida

14 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation Sans facteur de risque Sans facteur de risque bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) Staphylococcus aureus Méthi S(10%) Avec facteurs de risques et pneumonie sévère Avec facteurs de risques et pneumonie sévère P. aeruginosa P. aeruginosa Enterobacter sp. Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Acinetobacter sp. Klelsiella sp. Klelsiella sp. E. coli E. coli Proteus sp. Proteus sp. Serratia sp. Serratia sp. SAMR SAMR Polycrobien possible Polycrobien possible Ne pas oublier Legionella pneumophila la culture de laspiration des bronches distales quantitativement significative pour les germes commensaux de loropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficile la culture de laspiration des bronches distales quantitativement significative pour les germes commensaux de loropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficile

15 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Les infections à Bactéries multi- résistantes (BMR) Fréquence en réanimation ++ Fréquence en réanimation ++ Les bactéries en causes Les bactéries en causes Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) Acinetobacter sp. Acinetobacter sp. Lépidémiologie varie dun service à lautre Lépidémiologie varie dun service à lautre

16 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Facteurs de risque de la colonisation/infection par BMR Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents Hospitalisation en cours > 5 jours Hospitalisation en cours > 5 jours Ratio charge en soin/personnel inadéquat Ratio charge en soin/personnel inadéquat La présence dans la même chambre de patients porteurs de BMR La présence dans la même chambre de patients porteurs de BMR Nombre et durée des procédures invasives Nombre et durée des procédures invasives Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement inadaptée risque de BMR Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement inadaptée risque de BMR

17 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Lantibiothérapie probabiliste des pneumopathies nosocomiales (1)(2) Après prélèvements bactériologiques FIABLES Après prélèvements bactériologiques FIABLES LAntibiothérapie précoce et adéquate diminue le risque de mortalité des pneumonies acquises sous ventilation LAntibiothérapie précoce et adéquate diminue le risque de mortalité des pneumonies acquises sous ventilation Les schémas antibiotiques doivent intégrer Les schémas antibiotiques doivent intégrer lécologie bactérienne locale, lécologie bactérienne locale, le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, la notion de colonisation ou dinfection antérieure du patient par une BMR ou non, la notion de colonisation ou dinfection antérieure du patient par une BMR ou non, la durée de lhospitalisation antérieure, la durée de lhospitalisation antérieure, la durée de la ventilation, la durée de la ventilation, les antibiothérapies antérieures les antibiothérapies antérieures Elle sera corrigé après les résultats microbiologiques Elle sera corrigé après les résultats microbiologiques 1) Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves, SFAR, SPILF, ) Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)

18 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Bases de lantibiothérapie Pénétration au site de linfection Pénétration au site de linfection Bonne pour les bêta-lactamines Bonne pour les bêta-lactamines très bonne pour les fluoroquinolones très bonne pour les fluoroquinolones Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls dautant quils sont inactifs à pH acide Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls dautant quils sont inactifs à pH acide Bactéricidie Bactéricidie Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine Effet post-antibiotique Effet post-antibiotique Aminosides et fluoroquinolones Aminosides et fluoroquinolones Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa

19 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Antibiothérapie probabiliste à dose efficace pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans antibiothérapie préalable : pneumopathie précoce (< 7 j) sans hospitalisation préalable et sans antibiothérapie préalable : Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamases Bêta-lactamine en monothérapie : C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone) ou Bêta-lactamine + inhibiteur des bêta-lactamases Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine Ou Fluoroquinolone à activité antipneumococcique : Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine Ou ertapenem Ou ertapenem Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque Pneumopathie tardive (> 7j) ou pneumopathie précoce avec antibiothérapie ou hospitalisation antérieure dans un service à risque Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas aeruginosa (cefipime ou ceftazidime) ou Carbapenem Bêta-lactamine à activité anti-pseudomonas aeruginosa (cefipime ou ceftazidime) ou Carbapenem + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou ciprofloxacine selon les risques deffets secondaires + aminoside (5j) ou Levofloxacine ou ciprofloxacine selon les risques deffets secondaires +/- la vancomycine ou Linezolid sil existe des risques de SARM +/- la vancomycine ou Linezolid sil existe des risques de SARM Prise en compte de Legionella si facteur de risque et/ou Ag urinaire + Prise en compte de Legionella si facteur de risque et/ou Ag urinaire + Adaptation secondaire après identification du germe responsable Adaptation secondaire après identification du germe responsable Si stérile, arrêt AB Si stérile, arrêt AB

20 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Lévolution Clinique Clinique Guérison Guérison Diminution de la purulence Diminution de la purulence Apyrexie Apyrexie Nettoyage radiologique Nettoyage radiologique Amélioration des échanges gazeux Amélioration des échanges gazeux Aggravation, extension Aggravation, extension Non modification (attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…) Non modification (attention diagnostic différentiel : EP, insuffisance cardiaque…) Microbiologique Microbiologique Prélèvements bactériologiques répétés après 72 h Prélèvements bactériologiques répétés après 72 h Éradication (brossage < 10 3 CFU/ml ou stérile) Éradication (brossage < 10 3 CFU/ml ou stérile) Surinfection (autre germes) Surinfection (autre germes) Récurrence Récurrence persistance persistance Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7) Valeurs pronostic de la cinétique de la procalcitonine (j1, 3 et 7) Procalcitonin Kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt et coll. AJRCCM (2005);171(1) :2-3 Durée de lantibiothérapie : 7 à 8 jours Durée de lantibiothérapie : 7 à 8 jours Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur lécologie hospitalière et la gestion des effets secondaires Bénéfice prouvé sur la pression de sélection sur lécologie hospitalière et la gestion des effets secondaires Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use ion intensive care units - Dugan et coll. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28,

21 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Pneumopathies nosocomiales en dehors de la réanimation La gériatrie Limmunodépression

22 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 La gériatrie Le viellissement induit une altération de limmunité cellulaire Le viellissement induit une altération de limmunité cellulaire Diminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNN Diminution de production de superoxyde et de lysosyme par les PNN Diminution de limmunité de barrière Diminution de limmunité de barrière Modification des réflexes de toux Modification des réflexes de toux Augmentation des fausses routes Augmentation des fausses routes Stagnation des sécrétions respiratoires par lalitement et la diminution de lactivité physique Stagnation des sécrétions respiratoires par lalitement et la diminution de lactivité physique Diminution de la force musculaire Diminution de la force musculaire Rôle de lâge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de Fine) Rôle de lâge comme facteur de gravité des pneumopathies (score de Fine) Rôle des co-morbidité Rôle des co-morbidité BPCO BPCO Diabète Diabète Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités =augmentation des fausses routes Rôle des thérapeutiques sédatives chez les patients confus et agités =augmentation des fausses routes rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la pullulation microbienne gastrique à BGN rôle des inhibiteurs de la pompe à proton = augmentation de la pullulation microbienne gastrique à BGN

23 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Facteurs de risques Lhospitalisation Lhospitalisation Maintien de lalitement Maintien de lalitement Autres infections concomitantes (souvent urinaires) Autres infections concomitantes (souvent urinaires) Dénutrition Dénutrition Sonde gastrique et alimentation en position couchée Sonde gastrique et alimentation en position couchée Le confinement en institution Le confinement en institution Accumulation de patients et de pathologie Accumulation de patients et de pathologie Mauvaise gestion du risque infectieux Mauvaise gestion du risque infectieux

24 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Pneumonie peu sévère, ou précoce Micro-organismes antibiothérapie antibiothérapie Bactéries digestives à gram négatif (non pseudomonas) Enterobacter spp, E. coli Klebsiella sp. Proteus sp. Serratia sp. Hemophilus influenzae S.A.M.S. Streptococcus pneumoniae legionellaceftriaxoneouBêta-lactamine/inhibiteur ou ou Levofloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine Erythromycine +/- rifampicine

25 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Pneumonie sévère ou tardive Céphalosporine à activité anti-pseudomonas Céphalosporine à activité anti-pseudomonas Cefepime (1 à 2g/8-12h) Cefepime (1 à 2g/8-12h) Ceftazidime (2g/8h) Ceftazidime (2g/8h) Ou carbapenems Ou carbapenems Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h Meropenem 1g/8h Meropenem 1g/8h Ou β-lactamine + inhibiteurs Ou β-lactamine + inhibiteurs Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h + aminoside ou fluroquinolone anti- pseudomonas + vancomycine ou Linezolid 600mg/12h

26 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Limmunodépression En plus de tous les germes précédemment décrit : En plus de tous les germes précédemment décrit : Les champignons : Les champignons : Candida sp Candida sp Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Les virus Les virus Grippe, VRS (pédiatrie) Grippe, VRS (pédiatrie) Importance de Legionella pneumophila Importance de Legionella pneumophila

27 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Prevention

28 Prévention des pneumopathies nosocomiales Les mesures dhygiènes Les mesures dhygiènes Les vaccination Les vaccination anti-grippale, anti-grippale, anti-hémophilus anti-hémophilus anti-pneumocoque ( 23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée ) anti-pneumocoque ( 23 sérotypes dont 85% des S.P. de sensibilité diminuée ) Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°) Dans le lit préférer la position demi-assise (30 à 45°) Eviter lintubation et la réintubation Eviter lintubation et la réintubation Préférer la ventilation non-invasive Préférer la ventilation non-invasive Préférer intubation orale plutôt que nasale Préférer intubation orale plutôt que nasale Patient ventilé : laspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient les PAV précoces (kollef, Chest 1999 ;116: ) Patient ventilé : laspiration continue des sécrétions sus-glottiques prévient les PAV précoces (kollef, Chest 1999 ;116: ) Apport nutritionnel suffisant Apport nutritionnel suffisant préférer la jéjunostomie préférer la jéjunostomie stimule la muqueuse intestinale, stimule la muqueuse intestinale, prévient les translocations bactériennes, prévient les translocations bactériennes, améliore les défenses, améliore les défenses, limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique) limite les sinusites (par rapport à la sonde naso-gastrique) Anti-acides : Anti-acides : Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables (niveau I) Supériorité du Sucralfate/antiH-2 mais si gastrite de stress anti-H2 utilisables (niveau I)

29 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 La décontamination oropharyngée Pour les Entérobactéries BLSE Pour les Entérobactéries BLSE Décontamination de loropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I = pas recommandée) Décontamination de loropharynx par chlorhexidine (ebm de niveau I = pas recommandée) décontamination des porteurs par association de topiques à base daminosides, de polymyxine B, dérythomycine base (ebm niveau I) décontamination des porteurs par association de topiques à base daminosides, de polymyxine B, dérythomycine base (ebm niveau I) Pour les SARM Pour les SARM décontamination nasale par muciporine en topique décontamination nasale par muciporine en topique cutanée par antiseptiques. cutanée par antiseptiques. En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel soignant. En situation épidémique, contrôle et décontamination du personnel soignant. Effet limité dans le temps Effet limité dans le temps Indications non retenue en routine car risque élevé de développement de résistances (evidence base medicine niveau II) Indications non retenue en routine car risque élevé de développement de résistances (evidence base medicine niveau II)

30 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Mesures disolement et hygiène (16ème conférence de consensus en réanimation et médecine durgence 11/1996) Tout malade de réanimation = isolement technique standard Tout malade de réanimation = isolement technique standard Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) Lavage des mains (chlorhexidine, polyvidone iodée) Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact) Port de gant non stérile à usage unique pour tout contact avec le malade ou environnement proche (lit, dispositif en contact) Port de sur-blouse à usage unique pour les soins Port de sur-blouse à usage unique pour les soins Port de masque et de lunettes si contaminateur par voie aérienne Port de masque et de lunettes si contaminateur par voie aérienne Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter lautocontamination) Soins dans un ordre allant du risque le plus faible au risque élevé (éviter lautocontamination) Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec signalisation systématique Chambre individuelle pour patient disséminateur de BMR avec signalisation systématique Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs de soins Recommandations écrites, avalisés et acceptées par tous les acteurs de soins Les familles doivent respecter les règles dhygiène générale et se laver les mains en sortant des chambres Les familles doivent respecter les règles dhygiène générale et se laver les mains en sortant des chambres

31 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 bibliographie 1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves, SFAR, SPILF, Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995) 4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients, Heyland and al. : AJRCCM 1999;159: Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, recommmendation of CDC 9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; S-193S 10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator- associated Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co. Thorax 2002 ; 57 :

32 F. de Salvador-Guillouët -service i nfectiologie Pr Dellamonica - Nice 2005 Bibliographie (suite) 13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co. AJRCCM (2004) 171 : Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:


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