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Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ? B. Lebouché MD, PhD McGill University, Montreal, Canada Symposium MSD France. Vivre avec.

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1 Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ? B. Lebouché MD, PhD McGill University, Montreal, Canada Symposium MSD France. Vivre avec le VIH « au cœur du patient » XIV ème congrès SFLS, 25 octobre 2013, Poitiers

2 Divulgation de conflits dintérêt potentiels Conférencier: –Gilead Sciences –Merck Canada –Bristol-Myers Squibb –Abbvie –ViiV Healthcare Canada Invitation CROI 2013: Abbvie Canada, IAS 2013 : Merck Canada. Subvention de recherche : Merck Dhome Chibret France De plus amples détails peuvent être donnés après la présentation.

3 TasP : bouleversement du modèle de prise en charge globale du patient

4 4 Évolution du modèle de la prise en charge globale du VIH Maladie aiguë Réactif Focus sur les traitements Soins non- standardisés rôle central du médecin Maladie chronique Proactif Focus sur les comportements Soins standardisés Rôle central du patient Approche multidisciplinaire Adapté de Kathleen Clanon, MD

5 Treatment as prevention (TasP) 3 stratégies: 1.La personne VIH+ débute les ARV à un taux de CD4 plus tôt que dhabitude: – Possiblement au diagnostic – Pour réduire la transmission secondaire du VIH proche de zéro 2.PreP: ARV pour protéger des personnes séronégatives à haut risque dexposition au VIH 3.Ou après lexposition: TPE

6 Recommandations : vers un traitement plus précoce Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent changer le cours de l'épidémie Les changements récents de plusieurs recommandations en témoignent : – Évolution vers un traitement pour tous – Inclusion du traitement comme prévention Questions : Quels seraient les critères les mieux adaptés pour choisir une cART pour un traitement précoce ? Qui les choisira? K. Y. Smith, Putting the DHHS HIV Treatment Guidelines Into Practice, CCO, Jan 2013

7 TasP : Prise en charge globale du patient Patient VIH+: traité plus tôt, plus longtemps Partenaires séronégatifs: pharmaceuticalisation de cette population (TPE, PreP)

8 D après le Meilleur de la CROI 2013 Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique Pourcentage Infectés par VIH diagnostiquésLiens avec les soins VIH Retenus ds soins Sous ARTIndétectables* Engagement dans les soins au VIH CB: données de 1996 à 2009, France : données 2010, US: données ,178, , , , , ,475 ~11,000149,900 No Data *US 200 copies/mL, BC and France < 50 copies/mL 1. Adapted from CDC, MMWR 2011;60: Adapted from Nosyk B, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. # Costagliola D, et al. ibid. # Althoff K, et al. ibid. # Novak R, et al. ibid. #1032a 6. Horberg M, et al. ibid. # % des séropositifs sont susceptibles daller bien et de ne pas transmette le virus % pers. Adhérence

9 Objectif Comment faire évoluer et mieux évaluer la prise en charge globale du patient à lheure du TasP? Modèle multidisciplinaire de soins du VIH : le continuum de soins du VIH, du dépistage au traitement ART efficace, est optimisé en privilégiant une intervention multidisciplinaire. Interférence minimale: placer le patient au cœur du choix et de lévaluation du TasP

10 Développer le modèle multidisciplinaire de soins du VIH

11 Modèle multidisciplinaire de soins du VIH

12 JIAPAC 2013: Pharmacien comme acteur clé pour ladhérence aux ART Équipe multidisciplinaire pour ladhérence/ médecin seul: seul le pharmacien fait une différence Effet maximum sur adhérence : médecin + pharmacien + coordinateur de soins Rôles : Intervention sur ladhérence, suivi téléphonique Interactions médicamenteuses Lien avec pharmacien communautaire (renouvellement délivrances cARV à temps +++): chaine pharmaceutique Cocohoba et al., Pharmacist Support For Antiretroviral Adherence, 8th International Conference on HIV treatment and Prevention Adherence Conference, Miami, June 2013 Horberg, et. al. Determination of Optimized Multidisciplinary Care Team for Maximal Antiretroviral Therapy Adherence. JAIDS 2012;60:183–190

13 Ladhérence est le talon dAchille du TasP

14 JIAPAC 2013: Quels interventions ont un impact sur ladhérence aux ART ? Objectif: Revue des données de EBM sur les facteurs qui ont un impact sur ladhérence aux cART et estimer leur impact réel (effect size) Méthode: méta-analyse des articles parus entre juillet 1996 et juillet 2012 Common effect size (impact de leffet) : r (0.10 petit, 0.25 moyen, 0.40 grand) Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

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17 Quelles facteurs ont une action sur ladhérence aux cART? Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC Petit effetEffet petit-moyenEffet moyen Age (+), genre masculin (+) Symptomes de depression (-) Préoccupation concernant les ART (-) Inhibiteur de protéase dans la cART (-), la fréquence journalière des doses (-), fardeau des pilules (-) Abus de drogues (-)Croyance sur la nécessité des cART (+) Support social(+), stigma lie au VIH (-), contraintes financières (-) Confiance/ satisfaction envers le soignant (+) Confiance en sa propre capacité à adhérer (self- confident adhérence) Locus interne de controle*(+) *Locus interne de contrôle: la tendance que les individus ont à considérer que les événements qui les affectent sont le résultat de leurs actions

18 DHHS 2013: les objectifs des cART Objectifs du traitement: -Réduire la mortalité et morbidité et prolonger la durée et la qualité de vie -Restaurer et préserver la fonction immunitaire -Maximaliser durablement lindétectabilité de la charge virale -Prévenir la transmission secondaire du VIH Individualiser les stratégies de traitement -Tailler les cART sur mesure pour améliorer ladhérence -Génotype de résistance pré-traitement -Maximiser les conditions qui favorisent ladhérence DHHS. Disponible sur: Revision February 12, 2013.

19 Le patient est au cœur du TasP

20 TasP: une bonne nouvelle pour les patients ? NON pour certains : TasP priorise les bénéfices en santé publique Au détriment de la santé individuelle : Stratégies coercitives de dépistage et dobligation au traitement Hyper-responsabilité de la personne qui prend des ARV (criminalisation) Si le contexte sociétal demeure défavorable: discrimination, impossibilité de vivre ouvertement avec le VIH,… S. Strubb, Public health and the Rights of people with HIV, Poz Blogs, Poz. 2012

21 Le patient au cœur du choix et de lévaluation du TasP: le concept dinterférence minimale

22 Contexte de létude Objectifs –Global Mieux comprendre si et comment une stratégie de type Test and Treat pourrait sappliquer en France –Plus spécifique (pour le concept dinterférence minimale) Décrire les critères importants pour les experts pour cART utilisé précocement comme prévention Traitement précoce: prescription de cART quand 500 CD4 c/mm 3 ou juste testé VIH+ B. Lebouché, K. Engler, et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI: /

23 Résultats : critères pour cARV précoce diffusion (compartiments génitaux) forte barrière génétique validation du traitement réduction rapide de la charge virale coût tolérance, effets secondaires et toxicité efficacité virologique simplicité individualisation

24 Quels critères pour le choix du TasP Les critères les plus fréquemment priorisés par les experts sont: Tolérance, effets secondaires et/ou profile de toxicité des ART Simplicité du traitement Individualisation de la cARV Efficacité virologique Ensemble, ils peuvent être regroupés sous le terme dInterférence Minimale pour le patient. B. Lebouché, K. Engler, et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives, AIDS Care, Feb 2013, DOI: /

25 L interférence minimale (IM) Interactions médicamenteuses Efficacité virologique Tolérance effets secondaires perçus, toxicité Diffusion (compartiments génitaux) Barriere génétique haute Traitements validés Réduction rapide de la charge virale Coût Simplicité Individualisation Différences homme-femme

26 Discussion Critères pour choisir une cART précoce : –La possibilité dun traitement qui interfère minimalement dépend de… sa tolérance, effets secondaires et toxicité son individualisation sa simplicité dutilisation son efficacité (indétectabilité) -quasiment assurée ou déjà établie

27 Discussion : changement de paradigme 1988 : Délai du sida et des comorbidités 1996 : Efficacité virologique : Indétectabilité 2013 : Interférence minimale Compte tenu de la grande efficacité des traitements actuels : choisir cARV qui interfère le moins possible dans la vie des patients, à court et à long terme TasPTasP

28 IM : au cœur du choix et du suivi Critères pour choisir une cART précoce : –Interférence minimale est, en partie, subjective et dépend dun patient en particulier et de ses perceptions Pas de traitement « one-size-fits-all » mais plutôt dun traitement adapté à chacun –Ladhérence est la principale préoccupation des experts concernant le TasP (comme pour PreP) : elle dépend principalement des patients –Linterférence minimale peut aider à ladhérence

29 IM : au cœur du choix et du suivi IM : pertinent pour supporter cART précoce comme prévention, car dans ce contexte il faut traiter... –plus tôt et plus longtemps –Des patients moins malades –Sans assurance dun bénéfice clinique individuel immédiat –Avec un bénéfice potentiel plus grand pour la société (santé publique) IM : au cœur du choix du premier traitement, du suivi et des switch

30 Le patient au cœur de linitiation et de lévaluation du TasP

31 Le patient au cœur du choix des ARV Graeme Moyle, Multiple Integrase Inhibitors, Multiple Patients Types, 14 European Aids Conference, October 2013, Brussels. Moskowitz and Bodenheimer, Moving to Evidence-Based Medicine to Evidence-Based Health, JGIM, 2010 Patient naïf Simplification, Switch pour intolerance STR: Single Treatment Regimen Adhérence assurée STR Interférence minimale STR: Superbly Tolerated Regimen Un traitement qui fit avec moi STR: Superbly Taken Regimen

32 Avec le TasP, le patient est : au cœur du modèle multidisciplinaire de soins du VIH, comme un acteur à part entière acteur incontournable de l adhérence + hyperresponsabilité Au cœur du choix thérapeutique et de lévaluation de sa prise en charge Linterférence minimale nous rappelle: Pas de traitement « taille unique » Que le meilleure traitement cest celui qui « fit » avec mon patient Stratégiquement, linterférence minimale remet le patient au cœur d'une intervention TasP, davantage axée sur la santé publique. Conclusion


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