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Prise en charge du choc septique Aspects pratiques G BERNARDIN Réanimation Médicale CHU Nice.

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1 Prise en charge du choc septique Aspects pratiques G BERNARDIN Réanimation Médicale CHU Nice

2 Crit Care Med Mar;32(3):858-73

3 Surviving sepsis campaign Réanimation initialeRéanimation initiale DiagnosticDiagnostic AntibiothérapieAntibiothérapie Contrôle porte entréeContrôle porte entrée Expansion volémiqueExpansion volémique VasopresseursVasopresseurs InotropesInotropes CorticoïdesCorticoïdes Protéine C ActivéeProtéine C Activée Produits sanguinsProduits sanguins Ventilation mécaniqueVentilation mécanique Sédation / analgésieSédation / analgésie Contrôle glycémiqueContrôle glycémique Epuration extra-rénaleEpuration extra-rénale AlcalinisationAlcalinisation Prophylaxie MTEProphylaxie MTE Prophylaxie HD stressProphylaxie HD stress Limitations des soinsLimitations des soins CCM 2004 mars & novembre

4 Surviving sepsis campaign Réanimation initialeBRéanimation initialeB DiagnosticDiagnostic AntibiothérapieAntibiothérapie Contrôle porte entréeContrôle porte entrée Expansion volémiqueCExpansion volémiqueC VasopresseursDVasopresseursD InotropesEInotropesE CorticoïdesCCorticoïdesC Protéine C Activée BProtéine C Activée B Produits sanguins BProduits sanguins B Ventilation mécanique BVentilation mécanique B Sédation / analgésie BSédation / analgésie B Contrôle glycémique DContrôle glycémique D Epuration extra-rénale BEpuration extra-rénale B Alcalinisation CAlcalinisation C Prophylaxie MTE AProphylaxie MTE A Prophylaxie HD stress AProphylaxie HD stress A Limitations des soinsLimitations des soins CCM 2004 mars & novembre

5 PA = DC x RV VO 2 = DC x DavO 2 Vasoplégie tonus tonus Hypovolémie retour veineux retour veineuxextravasation_ Dépressionmyocardique _ RV DC DC PA DC VO 2 Demande O 2 > DC

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8 hypovolémie vasodilatation dysfonction hypovolémie vasodilatation dysfonction

9 Remplissage vasculaire …pour rétablir une précharge adéquate

10 Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L Traitement standard (n = 133) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO 2 + EGDT > 6 hr (n = 130) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO 2 > 70% Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

11 REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION Heures après inclusion0–67–720–72 Traitement standard3499 ± ± ±7.729 EGDT4981 ± ± ± Valeur de P<0,001 0,010,73 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

12 Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009) Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06) Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04) Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07) Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01) Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03) Early Goal-Directed Therapy (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:

13 Remplissage vasculaire avec quoi? Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non tranché!)Cristalloïdes vs. Colloïdes (débat non tranché!) –Si cristalloïde préféré en donner 3 fois plus! HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un maxi cumulatif de 80 ml/kg)HEA (33 ml/kg J1; 20 ml/kg ensuite pour un maxi cumulatif de 80 ml/kg) Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)Concentrés globulaires (si < 7g/100 ml)

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15 Les indices dynamiques prédictifs de la réponse au remplissage vasculaire PP = 15,4% PP = 7,7% avant Exp Vol DAM = 3L/min Après Exp Vol DAM = 3,9L/min

16 Remplissage vasculaire quantité? vitesse?

17 Vasopresseurs …pour assurer une pression de perfusion suffisante

18 Vasopresseurs Après RV++Après RV++ Noradrénaline vs DopamineNoradrénaline vs Dopamine PA moy 70 mm HgPA moy 70 mm Hg penser aux circulations régionales!penser aux circulations régionales! KT central dédiéKT central dédié

19 Inotrope …pour corriger une dysfonction cardiaque

20 VD VG RVS HTAP Hypoxémie TXA2 PAF PEP CK, NO, RO - … VD & VG au cours du choc septique Une injustice flagrante!!

21 Dysfonction cardiaque du choc septique 50% des patients50% des patients précoce, variable, progressive, réversibleprécoce, variable, progressive, réversible biventriculairebiventriculaire multifactoriellemultifactorielle –NO, CK, RO, peroxynitrite, RßA, apoptose… Dobutamine (toujours associée au vasopresseur)Dobutamine (toujours associée au vasopresseur)

22 HSHC …pour restituer laction pressive des catécholamines !!??

23 HSHC low dose Améliore paramètres hémodynamiquesAméliore paramètres hémodynamiques Réduit la production de NORéduit la production de NO Atténue la réponse inflammatoire systémiqueAtténue la réponse inflammatoire systémique – IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64 Tout en réduisant la réponse anti-inflammatoireTout en réduisant la réponse anti-inflammatoire – IL-4 (réponse Th2) – IL-10 srTNF Sans perturber les fonctions granulocytaires et monocytairesSans perturber les fonctions granulocytaires et monocytaires – expression HLA-DR / monocytes – phagocytose Et en évitant de créer une immunosuppressionEt en évitant de créer une immunosuppression – IL-12 IFNγ (réponse Th1 préservée) keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512

24 Hémisuccinate dhydrocortisoneHémisuccinate dhydrocortisone SystématiqueSystématique Test au Synacthène®Test au Synacthène® 300 mg/24h SE300 mg/24h SE 7 jours si ISR7 jours si ISR

25 PCA

26 Days from Start of Infusion to Death Percent Survivors P=0.006 (stratified log-rank test) 0 Placebo(N=840) drotrecogin alfa (activated) (N=850) Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis Bernard et al. N Engl J Med 2001;344: Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C (drotrecogin a) for Severe Sepsis Bernard et al. N Engl J Med 2001;344:

27 Effets du sepsis sur lhémostase fibrinolyse coagulation anticoagulation anti-fibrinolyse THROMBINE++ TFPI AT III PCA tPA PAI-1++

28 (hr) Protéine C Activée Drotrécogine α activée (Xigris®) AntithrombotiqueAntithrombotique Pro-fibrinolytiquePro-fibrinolytique Anti-inflammatoireAnti-inflammatoire Anti-apoptotiqueAnti-apoptotique

29 PCA: Les bonnes questions Infection documentée?Infection documentée? Réponse inflammatoire systémique?Réponse inflammatoire systémique? Plusieurs défaillances?Plusieurs défaillances? Défaillances avec sepsis?Défaillances en relation avec sepsis? Pathologie sous-jacente limitante?Pathologie sous-jacente limitante? Procédure à risque hémorragique récente ou à venir?Procédure à risque hémorragique récente ou à venir? Toutes ressources thérapeutiques nécessaires mise en œuvre?Toutes ressources thérapeutiques nécessaires mise en œuvre? SEPSIS SEPSISSEVERE

30 Choc septique -stratégie thérapeutique Mesures symptomatiquesMesures symptomatiques –Optimiser la précharge –Restaurer une PA moyenne adéquate –Corriger une dysfonction cardiaque –Mesures supportives Mesures physiopathologiquesMesures physiopathologiques –Atténuer réponse inflammatoire –Corriger désordres de lhémostase Mesures étiologiquesMesures étiologiques

31 Remplissage vasculaire Noradrénaline HSHC Choc - Choc + Etape1 Etape3 Traitements complémentaires Xigris® | Vasopressine | HFVVCHD… Exploration hémodynamique Défaut remplissage? Dysfonction ? RV + Etape2 Dobutamine+++ Adrénaline+ IPD? Levosimendan? Glucose Ins K + ? CG f(Hb)

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33 Consensus SRLF 2006

34 Consensus SRLF 2006


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