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Fractures de lenfant. CARACTERES DES OS DE LENFANT.

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1 Fractures de lenfant

2 CARACTERES DES OS DE LENFANT

3 Coupes du fémur dun fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

4 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

5 Cartilage de croissance

6 Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

7 Le remodelage obéit aux contraintes subies par los (lois de Wolf, 1892) Traction Compression ± correction des angulations chez lenfant Le périoste concave sépaissit, le périoste convexe s'amincit Alignement sur Alignement sur laxe mécanique laxe mécanique

8 Particularités chez lenfant Il existe des possibilités de remodelage et de correction Il existe des possibilités de remodelage et de correction grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862) grâce aux cartilages de croissance (loi de Volkman, 1862) Le C. de croissance tend à se réorienter selon laxe mécanique

9 ASPECT RADIOLOGIQUE

10 Aspect des cartilages de croissance en radiologie (invisible) et en IRM (visible)

11 CLICHES COMPARATIFS

12 Particularités chez lenfant La présence des cartilages de croissance La présence des cartilages de croissance Fausses fractures radio comparatives Gauche droite

13 PARTICULARITES DES FRACTURES CHEZ LENFANT

14 FRACTURES DIAPHYSAIRES

15 Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste Types de fractures chez lenfant

16 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance dune charnière périostée dans la concavité

17 Fractures en bois vert Bonne réductionRéduction insuffisante

18 Il existe chez lenfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de ladulte)

19 Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire denclouage comme chez ladulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu il ne faut pas léser Lenclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées Fractures diaphysaires

20 Enclouage élastique (Métaizeau) Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

21 Croissance stimulée Suivre les stries «darrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

22 Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure –Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) – Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

23 Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

24 25° 12° Correction spontanée presque complète du 8 ème au 30 ème mois Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

25 Exemple de remodelage dune fracture proximale de lhumérus Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui nétait pas en continuité avec la tête

26 Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia Exemple dasynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné 4 ans

27 25° 2 ans Photo F. Chotel

28 vie normale Varus résiduel discret après 30 mois Photo F. Chotel

29 Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

30 Parage - lavage Stabilisation par fixateur dHoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours Lamputation est évitée Fr. ouverte de stade III 4 ans Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Photo F. Chotel

31 Fractures -décollements épiphysaires

32 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

33 Type 1

34 Traitement dune lésion de type 1 : broches percutanées Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

35 Trauma en hyper-extension du genou Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro- externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

36 Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que lopérateur « rechausse » lépiphyse vers le bas et larrière Correction éventuelle de la translation latérale Fractures en hyper-extension déplacées Photo F. Chotel

37 Embrochage percutané ascendant Photo F. Chotel

38 Après 5 semaines : ablation des broches Photo F. Chotel

39 Type I : Trauma en hyperextension Salter I du tibia non déplacée Photo F. Chotel

40 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction Photo F. Chotel

41 Salter 1 de lépaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour lembrochage

42 Type 2 (40 %) Interposition possible du périoste

43 Type 2

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45 Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Exemple de tt orthopédique pour une fracture en PEER Photo F. Chotel

46 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage Photo F. Chotel

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49 Type II : Trauma en valgus forcé

50 Type 3 (20 %)

51 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

52 Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

53 Salter III Vissage Photo F. Chotel

54 Fille de 15 ans Exemple dun type III invisible sur les radiographies simples Photo F. Chotel

55 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé : dune rupture du ligament interne dune fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

56 Type III : ostéosynthèse respectant la physe Photo F. Chotel

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58 Lors dune rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque lavulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert Fracture de Tillaux

59 Réduction et ostéosynthèse percutanée Traitement chirurgical dune fracture de Tillaux Utilisation de vis canulées

60 Type 4 (15 %)

61 Type 4 Photo F. Chotel

62 Tt chirurgical dune fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Nécessité dune réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

63 Type 5 Contusion du C de C Invisible à la radio Risque dépiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

64 Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence dune épiphysiodèse Photo F. Chotel

65 Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de lastragale associée Traumatisme en compression (chute d un lieu élevé) Photo F. Chotel

66 ASSOCIATION POSSIBLE DE DIFFERENTS STADES

67 Type 1 au péroné et type 4 au tibia (deux os différents) Photo F. Chotel

68 Complications des fractures Précoces : –Complications vasculaires 10% –Complications nerveuses 3% –Ouverture cutanée –Complications générales (lésions associées) –SECONDAIRES:-syndrome de loge -infection- phlébite+/-;nécrose cutanée. Tardives –Cal vicieux ; pseudarthrose –10% troubles de croissance

69 Risque initial –Vasculaire –Nerveux Risque secondaire –Épiphysiodèse centrale ou périphérique Complications des décollements épiphysaires du genou Doppler + +

70 Troubles vasculaires Fractures à grand déplacement : Salter I Fractures à grand déplacement : Salter I Mécanisme en hyperextension Mécanisme en hyperextension Tibia : 10% Tibia : 10%

71 Troubles vasculaires : CAT Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : - Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) - Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

72 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie détirement Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas dimplication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

73 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

74 CAT concernant latteinte du SPE Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas dindication Pas dindication EMG EMG Photo F. Chotel

75 TROUBLES DE LA CROISSANCE

76 ALLONGEMENT

77 Croissance stimulée Suivre les stries «darrêt de croissance» ou lignes de Park et Harris Photo F. Chotel

78 EPIPHYSIODESE

79 Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence dune épiphysiodèse Photo F. Chotel

80 Conséquences de lépiphysiodèse Épiphysiodèse totale ou partielle centrale –Inégalité sans désaxation –Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique –Désaxation en varus ou en valgus –En recurvatum –En flexum

81 Déformations diverses du genou à la suite dune épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

82 traitement

83 Inégalité dans 25 % des cas –épiphysiodèse controlatérale –allongement Défaut daxe : 20% –Désépiphysiodèse –Epiphysiodèse latéralisée –Ostéotomies


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