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1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2013.

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1 1 DIU des grands lacs - Infection par le VIH Bujumbura – juin 2013

2 IST dans le monde Cosmopolites, 340 millions de cas chaque année (selon OMS), pronostic fonctionnel (stérilité), mais aussi vital, épidémiologie dynamique Apparition de résistances bouffée épidémique en Occident. Liens étroits entre IST et VIH 2

3 Nouveaux cas IST

4 Infections sexuellement transmissibles BACTERIENS Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatosis Chlamydia trachomatis L ou D-K Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Mycoplasma genitalium PARASITAIRES Trichomonas vaginalis FONGIQUES : Candida albicans VIRAUX : VIH 1 et 2 VHB HSV 1 et 2 VHC papillomavirus 4

5 Clinique des IST 5

6 Atteintes extra-génitale 6 Méningite,(H simplex, rare gono) Oeil : conjonctivite (gono),ulcération cornée (Herpes, CT) Peau : roséole, atteinte palmo-plantaire, syphilis) érythème polymorphe( herpes), éruption pustuleuse (gono) Foie : hépatite, périhépatite,(CT et gono) Articulations : rhumatisme réactionnel (FLR) CT, arthrite purulente, polyarthrite.(CT ou gono)

7 Complications des IST 7

8 Diagnostic Difficile sur le terrain dans les PED Gonocoque : Prélèvement direct Chancre mou Clinique le plus souvent PCR : sensibilité 53 %, spécificité 52 % Chlamydiae Traitement systématique PCR ou LCR (si dispose d un laboratoire adapté) Syphilis Clinique, sérologie (VDRL, TPHA), examen direct 8

9 9 Priorités en matière de MST Diagnostic des MST Prévention des MST (adolescent) Elimination de la syphilis (congénitale,...) Interactions MST/VIH Lutter contre le développement des résistances aux anti-infectieux Dépistage et traitement du (des) contact(s) Prévention

10 Lien entre IST et VIH 10

11 11 Cas clinique N°1 Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il nest pas fébrile. Discuter la conduite à tenir immédiate –En fonction de linterrogatoire –En fonction de lexamen clinique –En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)

12 Diagnostic : direct Diagnostic durétrite Frottis si > 5 leucocytes/champs, diplocoques gram - intra et extracellulaire (sensibilité et spécificité > 90%) ECBU du 1er jet si > 10 leucocytes dans le culot centrifugation / champs Diagnostic de linfection à gonocoque nest pas forcément indispensable Dans les urétrite chez lhomme Intérêt surtout pour la surveillance épidémiologique des résistances Bactérie fragile à lair, lumière : milieu de transport Mais utile chez la femme, et localisation atypique (pharynx, ano-rectal) 12

13 Diagnostic du gonocoque 13 PRELEVEMENT DIRECT DE LECOULEMENT AU LABORATOIRE * PRELEVEMENT PAR ECOUVILLONNAGE * : endocol, urètre (+/- anal, pharyngé) PCR sur urines : mais pas dantibiogramme possible *(étalement sur lame, examen direct et culture, antibiogramme)

14 14 Urétrite - atteinte génitale

15 Complications infection à gonocoque Complications locales Conjonctivite : Surtout chez le nouveau-né Pharyngite : Diagnostic difficile, seul prélèvement à lécouvillon Proctite, rectite : id prostatite, orchi-épidydimite, risque se sténose urétrale Inflammation pelvienne, source de stérilité Complications générale tableau septicémique subaigu : fièvre + manifestations articulaires (mono- ou oligo-arthrite) + cutanées (papules ou papulo-pustules isolées de topographie périarticulaire). Endocardite rare Arthrite 15

16 Pensez aux autres IST : incubation 16 J10 Gonocoque J30 J20 J0 Chancre mou Chlamydia Infection VIH Syphilis Hépatite B Temps en jours

17 Autres examens complémentaires Faut-il demander une sérologie VIH ?, Syphilis ? Prévention de la contamination par le VIH ? Des sérologies syphilis, infection à VIH en tenant compte des délais de séro-conversion Prévoir de revoir le patient si possible Etat de limmunité vis-à-vis hépatite B 17

18 Traitement urétrite non compliquée Neisseria gonorrhoeae : Ceftriaxone : une inj IM unique de 500mg = meilleure garantie dobservance Ou si nécessité dune alternative Ciprofloxacine 500 mg: 1 cp en monoprise sous réserve dune documentation bactériologique avec antibiogramme car niveau de résistance élevé et évolutif aux FQ (30% à 60%) ou Spectinomycine : 2 g en une seule inj IM ( échec en cas de localisation pharyngée) ou si rien dautre : Cefixime 200 mg : 2 cp en monoprise (niveau de bactéricidie moins élevé et biodisponibilité variable) (échec possible en cas de localisation pharyngée) 18

19 Traitement probabiliste, urétrites et cervicites non compliquées (2) 19 Co infection Gonocoque + Chlamydiose fréquente Traitements couplés mis en œuvre aussitôt après le prélèvement Traitement gonocoque : Ceftriaxone une inj IM unique de 500mg ET Traitement C. trachomatis : Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 mg : 2 cp pendant 7 jours

20 Informations Rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés : pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusquà la fin dun traitement en plusieurs prises et jusquà disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Recherche, dépistage et traitement du (des) partenaires en tenant compte de lincubation 20

21 Suivi après traitement J3 si les symptômes persistent Informer de revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement si nécessaire. J7 systématiquement, pour vérifier la guérison clinique ; effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ; donner les résultats des sérologies ; donner des conseils de prévention. 21

22 Suivi ultérieur dune dIST Dépistage VIH, syphilis en tenant compte des délais de séroconversion et VHB selon le contexte épidémique et vaccinal VIH : fenêtre sérologique VIH de 21 à 45 jours Détection Ag p24 possible de 12 à 26 jours mais tests rapides manque de sensibilité sérologie VIH, (Ag p24 et charge virale VIH si symptômes de primo infection) sérologie VIH à contrôler à 1 mois Syphilis : fenêtre sérologique de 6 semaines (10j après le chancre) VDRL-TPHA initialement à contrôler à 1,5 mois et 3 mois Proposer le vaccin anti-VHB à tout patient non immunisé 22

23 Brulures mictionnelles – goutte matinale : diagnostic, CAT ? 23

24 Urétrite : signes cliniques Aigüe : Ecoulement méatique spontané Douloureux Brûlures mictionnnelles Le plus souvent moins franc Ecoulement le matin Méat collé Brûlures mictionnelles Prurit canalaire Dysurie Parfois associé à une balanite 24

25 Chlamydia trachomatis 25

26 Autres localisation de Chlamydiae trachomatis Atteinte pelvienne chez la femme contaminations pharyngées Atteinte rectale Contamination conjonctivale possible, risuqe de pneumopathie chez le nouveau-né Complications : locorégionales (prostatites, épididymites), FLR et rhumatisme réactionnel Péri-hépatite (FHC) 26

27 Infection à C. trachomatis chez la femme Malheureusement souvent asymptomatique +++ Portage chez 3 à 5 % des adultes dans pays industrialisés, inconnu en Afrique Symptômes initiaux parfois leucorrhée, « cystite à urines claires », cervicite avec note hémorragique, Symptômes plus tardif: Douleurs pelviennes chroniques avec salpingite, risque de stérilité tubaire, de GEU Dyspareunie 27

28 Diagnostic Chlamydiae Idem homme Difficile Examen des urines (PCR, Leucocyturie) Prélèvement au niveau de lendocol sous spéculum PCR ? Culture ? IF ? Sérologie en cas de salpingite, mais à savoir interpréter 28

29 Traitement de la chlamydiose MicroorganismesTraitement conseilléAlternative Chlamydiae Trachomatis ou urétrite NG Azithromycine 1g per os, une dose Doxycycline 100 mg x 2 x 7j Minocycline 100 mg x 2 x 7/10 -Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os -Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours -Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours Femme enceinte-Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours 29

30 Chlamydiae trachomatis Cause dinfertilité : 70 % des femmes infertile ont des AC anti C. trachomatis vs < 5 % femmes contrôles Inflammation pelvienne en pays tropical 30 Femmes à risque Chlamydiae Gonocoque et infections Poly-microbiennes Population avec une inflammation pelvienne aiguë (8 à 20 % salpingites évolue à bas bruit) Grossesse ectopique Occlusion tubulaire infertilité Douleurs pelviennes chroniques Nouvelle attaque d IP Salpingite chronique

31 Traitement de la salpingite aigüe Traitement habituel Amoxiclav 5 – 10 j + Doxycycline 200 mg/j pendant 21 jours Alternatives Remplacer lamoxiclav par la cefoxitine, le céfotétan ou C2G orale ou C3G + métronidazole Clindamycine Remplacer la doxycycline par ofloxacine 31

32 Cas clinique N°4 : 19 ans, magasinier – Douleurs articulaires pieds et des mains + conjonctivite Antécédents : appendicectomie, cure dun kyste de l épididyme, et de hernie inguinale droite 1 an auparavant. HDM : 10/1 : « panaris » du 2ème doigt de la main droite traité par augmentin 1,5 g/j x 7 j 25/1 : conjonctivite de l œil droit (collyre), + une éruption vésiculeuse au niveau du gland 9/2, sécrétions « sales »au niveau du gland avec douleur en fin de miction Vers 10-15/2 : arthrite métatarso- phalangienne du 4ème orteil pied gauche, des douleurs au niveau des 2 genoux, de lépaule droite, du rachis lombaire. Examen clinique : Température = 38°C, balanite, écoulement louche au niveau du méat urinaire, conjonctivite, genoux droit chaud, sensible, sans réaction liquidienne apparente, atteinte métartaso- phalangienne du 4ème orteil de type inflammatoire, arthralgie genoux gauche, pas de sciatique, éruption cutanée plantaire 32

33 33

34 Lymphogranulomatose vénérienne Chlamydia trachomatis L1,L2,L3 Surout Asie, du Sud-Est, Afique, caraibes Mais apparition Europe ouest, contacts anaux Début Lésions non douloureuses, asymptomatiques Incubation : 3j à 6 semaines après lexposition j en moyenne) 34

35 LGV Phase secondaire 2-6 plus tard, douleur inguinale, adénopathies souvent unilatérale Sexe ratio M/F : 10/1 Suppuration dans 1/3 des cas Autre : tuméfaction ferme Fièvre, myalgies, arthralgies Adénopathies profondes peuvent être douloureuses chez la femme (dl pelviennes) Rarement signes systémiques : arthrite, hépatite pneumonie 35

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37 Lymphogranulomatose vénérienne 37

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39 39 Urétrite - atteinte génitale (2)

40 Trichomonas vaginalis 1ère cause de vulvo-vaginite sexuellement transmissible chez la femme, Pertes verdâtres, abondantes, malodorantes avec SF locaux (prurit, dyspareunie, dysurie), Cause durétrite chez lhomme : plutôt tableau subaigüe, Rechercher association au gonocoque, Diagnostic examen direct de lécoulement, Traitement minute 40

41 Traitement du trichomonas Traiter le ou les partenaires même en labsence de symptôme : (CI grossesse) METRONIDAZOLE 500 mg : 4cp en dose unique SECNIDAZOLE : un sachet de 2g en une prise unique Traitement local chez la femme enceinte : METRONIDAZOLE ovule 500 mg : 1 ovule matin et soir pendant 10 jours 41

42 Mycoplasmes colonisation du tractus sexuel (Uu et Mh), pathogénie débattue, Seul Mycoplasma genitalium est clairement pathogène Ureaplasma urealyticum semble également être pathogène, Clinique Urétrites subaiguës, cervicites, vaginose (Mh), Salpingite, stérilité tubaire, Infertilité masculine ? 42

43 43 Traitement de lurétrite à Mycoplasma genitalium chez lhomme Azithromycine 250 mg : 4 cp en une prise unique ou Doxycycline 100 : 2 cp /j pendant 7 jours

44 Cas clinique N°3 Quel est votre diagnostic ? Quels éléments rechercher vous à lexamen clinique et en biologie Eléments du diagnostic Traitement Bilan complémentaire 44

45 Syphilis : diagnostic sérologique Cinétique des anticorps au cours de la syphilis non traitée Phase primaire = Syphilis primaire Cinétique après apparition du chancre FTA IgM 4 à 10 jours TPHA 8 à 10 jours VDRL 8 à 20 jours Phase de latence précoce = contamination dans les 12 mois précédents TPHA et VDRL à titres très élevés Phase de latence tardive : = contamination de plus de 12 mois 1. chute des anticorps avec quelques fois des VDRL négatifs 2. ascension des anticorps à titre variable 45

46 46 Nouveaux cas de syphilis/an (H.W. Hook N. Engl J Med, 2004)

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52 52 Ulcérations

53 53 Traitement de la syphilis

54 Cinétique des anticorps dans la syphilis traitée Contrôle du VDRL quantitatif à 3, 6 mois, 1 et 2 ans Le titre doit diminuer dun facteur 4 (2 dilutions) à 3 mois et dun facteur 8 à 6 mois Traitement au début du chancre : la sérologie peut rester négative Traitement en phase précoce : chute rapide des anticorps qui disparaissent en 3 à 6 mois Traitement plus tardif : chute des IgM et du VDRL en 6 à 12 mois avec négativation de VDRL en 1 à 2 ans, mais persistance dune cicatrice sérologique (TPHA, FTA-abs. +/- VDRL) 54 Il nous manque des marqueurs sérologiques fiables pour différencier avec certitude une syphilis latente dune cicatrice sérologique

55 Question : Interprétation de la sérologie syphilitique Patient vu pour une éruption cutanée maculeuse prurigineuse avec multiple adénopathies TPHA 1/2056 VDRL négatif Interprétation ? 55

56 Interprétation de la sérologie Réactionsinterprétations TPHA et VDRL négatifsAbsence de tréponème Syphilis en incubation Syphilis Iaire 5-10 ; THPA négatif et VDR ++Faux positif TPHA +, VDRL négatifSéquelle dune tréponématose non vénérienne Syphilis guérie Syphilis tertiarei TPHA +, VDRL +/++Tréponématose non vénérienne ou vénérienne 56

57 57 Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale

58 Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5) Traitement la syphilis = 23 cents 58

59 59 Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à loccasion de ses vacances estivales dans son pays natal. Il n a pas pris de prophylaxie anti- paludéenne. Il n a pas été malade durant son séjour sous les tropiques. Il vient consulter pour lapparition dulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes. Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de laine,à gauche. A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d allure fluctuante. Le reste de l examen clinique est normal. Il est apyrétique Cas clinique N°4

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61 61 Chancre mou 10 % de co-infection avec T. pallidum ou herpès (US), plus fréquent en milieu inter-tropical Diagnostic –Clinique Une ou plusieurs ulcérations douloureuse Pas de mise en évidence de T. pallidum microscope à fond noir ou sérologique Apparence clinique de l ulcération et de l adénopathie satellite lorsuq elle existe négativité de la recherche de l herpès (mais souvent associé) –Identification en culture (milieu spéciaux) sensibilité < 80 % –PCR

62 62 Traitement des chancres mous Patient non circoncis et VIH + ne répondent pas aussi bien au traitement Recherche de syphilis et herpès simultanément si négative, retester (3 semaines - 3 mois ? ) Chercher partenaires au cours de 10 ours précédents

63 Donovanose 63

64 64 Quel traitement ? Jeune fille de 20 ans Fièvre à 38°5 Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

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67 67 Interrogatoire : –Histoire naturelle de linfection Primo-infection (= MST, enquête partenaires, autres MST) Avertir de : –Possibilité de récurrence, sabstenir de rapport lors des prodromes ou lors de léruption, utilisation de préservatif –Réplication asymptomatique Sur 13 contaminations de couples discordants, 9/13 partenaires asymptomatique ( Mertz GJ, Ann Inter Med 1992;116:197) Portage asymptomatique (culture et PCR) 38/52 (72 %) des personnes ayant des anticorps anti-HSV-2 –Du risque de transmission néonatale Conduite à tenir en cas dinfection génitale liée à lherpès

68 68 Diagnostic de lherpès Culture –Effet cytopathogène en heures Sensibilité diminue au cours de l évolution ulcération –Recherche antigène par AC monoclonal par IF Ne distingue pas HSV-1 de HSV-2 –PCR : très sensible, mais non évaluer Sérologie –Mise en évidence des AC dirigés contre les glycoprotéines G2 (HSV-2) ou G1 (HSV-1) –ELISA (réactions croisées), HerpeSelect-1 ou 2 –Immunoblot –Sensibilité %, spécificité > 96 %

69 Traitement de lherpès Première poussée : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 10 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 10 j Herpès récurrent : Aciclovir 200 : 5 cp par jour pdt 5 jours Valaciclovir 500 : 1 cp x 2 /j pdt 5 jours Herpès récidivant : (au moins 6 épisodes par an) Aciclovir 200 : 2cp x 2 par jour pendant 6 mois Valaciclovir 500 : 1cp par jour pendant 6 mois Réévaluation clinique 69

70 70 TRAITEMENT HERPES

71 71 Diagnostic et traitement ?

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73 73 Infections à Papillomavirus Plus de 30 types peuvent infectés le tractus génital Multiples localisations –Parties externes, endocervical, endo-urétral, anale bouche –HPV intra-anaux: homosexuels Les plus fréquents : –Génital, HPV 6 et 11, anogénitaux, associé à des localisations conjonctivales, laryngées, orales – HPV 16, 18, 31, 33 et 35 associés au cancer du col, cancer pénien, vulve marge anale, maladie de Bowen

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75 75 Traitement HPV A répéter chaque semaine 1 applic. 1 à 2/sem. + AL Acide trichloacétique A répéter 6 semaines 1 fois/S puis laver apr. 6h Résine 10-25%Podophylline Répéter chaque 1 à 2 semaines 1 foisazoteCryothérapie Jusquà guérison (max. 16 semaines) 3 fois par semaine Crème 0,5 % 1 applic. Au coucher Imiquinod (Aldara) Répéter au max 5 semaines consécutives Pendant 3- 4 jours/sem. Gel ou solution 0,5 % applic. 2 fois par jour Podophyllatoxine (condyline, Wartec) Alternatives : interféron intralésionnel, laser, exérèse chirurgicale

76 76 Prévention des MST Education et conseils aux personnes les plus à risque de MST –Adolescents, « marginaux », toxicomanes –Promouvoir préservatif Identification des personnes symptomatiques et asymptomatiques Diagnostic et traitement des MST Rechercher les partenaires, dépister, traiter Vaccination

77 77 Prévention des MST 1 - Utilisation du préservatif –Taux de prévention : 60 % pour les MST non VIH ou VHB 2 - Microbicides 3 - Vaccination contre lhépatite B 4 - Dépistage des MST chez la femme enceinte et leur traitement

78 78 Microbicides Modèles animaux et in vitro suggèrent que nonoxynol-9 peut être efficace Etude phase III : 990 prostituées sud-africaines

79 79 GARDASIL ® Vaccin destiné à la prévention des infections par les Papillomavirus humains (HPV) des types 6, 11, 16 et 18 –dysplasies de haut grade du col de l'utérus, –dysplasies de haut grade de la vulve, –verrues génitales externes (condylomes acuminés). 70 % des cancers du col de l'utérus sont liés à ces virus leur prévention est attendue, mais non démontrée. – long terme, puisque le délai entre linfection à HPV et la survenue dun cancer invasif est de 15 à 25 ans. SMR à 3

80 80 GARDASIL ® Efficacité protectrice est démontrée chez les jeunes femmes non infectées par les types dHPV du vaccin, il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination. Gardasil® nest recommandé que chez les jeunes filles de 14 ans et, en «rattrapage», chez les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans nayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans lannée suivant leur premier rapport.

81 81 Le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin par frottis cervico- vaginaux reste donc indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non. 30 % des cancers du col sont liés à un virus HVP oncogène non contenu dans le vaccin


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