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- Hôpital Raymond Poincaré – Garches (92) –Berck sur Mer (59) -France- Service de pédiatrie infantile et de rééducation neuro-respiratoire J. Bataille*-R.

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1 - Hôpital Raymond Poincaré – Garches (92) –Berck sur Mer (59) -France- Service de pédiatrie infantile et de rééducation neuro-respiratoire J. Bataille*-R. Rubinsztajn* -S. Tirolien ** -H. Guilloton ***, N. Leiba ***, L. Le Meur ***, G. Madelain*** - * Médecins, ** Cadre Kinésithérapeute, *** Kinésithérapeutes - Service du Professeur B. ESTOURNET - Lassociation de la luge de décubitus ventral et des séances de percussionaire ® dans le désencombrement de lencéphalopathe Constat: Lencéphalopathe chronique(évolutif ou non) présente fréquemment des épisodes dencombrements bronchiques. Ces épisodes sont dus au syndrome restrictif, quasi constant et dont lorigine provient des déficits musculaires et des désordres orthopédiques du tronc (scolioses). Ils sont majorés par un syndrome obstructif provenant des troubles de la déglutition, de la stase salivaire, de latteinte de la cinétique respiratoire par une atteinte bulbaire, souvent dune trachéomalacie et dune absence de réflexe de toux. Enfin, le tout est majoré par la posture en extension du rachis cervical. Pour cela il nous parait important, au-delà dimprobables manœuvres de désencombrement manuelles (A.F.E.) et de techniques instrumentées (IPV2C®), de posturer le patient de manière à poursuivre le drainage bronchique hors des séances, voire même par la suite au domicile. Le décubitus ventral sur luge sera ainsi associé au Percussionaire® en décubitus dorsal. De plus ( selon Dr Pelosi et collaborateur.), le décubitus ventral permettra laugmentation du rapport ventilation perfusion, laugmentation de la compliance pulmonaire, un meilleur recrutement alvéolaire (donc une meilleure oxygénation), une diminution du reflux gastro-oesophagien et une diminution de leffondrement des voies aériennes supérieures… Les modalités du désencombrement à laide du Percussionaire® : Les manœuvres daugmentation du flux expiratoire sont faites sur le mode passif compte tenue de la non participation de ces enfants ( troubles cognitifs souvent majeurs, et communication très limitée. La position de travail sera demi assise pour limiter les contraintes sur le diaphragme et linhalation salivaire. Le réflexe de toux quand il est conservé sera recherché (par un appui trachéal au dessus de la fourchette sternale) en fin de séance pour limiter les aspirations. Ladjonction de la Ventilation par Percussions Intra pulmonaires® – I.P.V.®- au cours des séances aura comme intérêts : De ne pas contraindre la ventilation spontanée de lenfant ; De ne pas avoir besoin de la participation du patient (à linverse du Bird®) ; De lyser les sécrétions ; De favoriser la remontée des sécrétions par effet venturi ; Enfin datteindre des territoires pulmonaires plus distaux quavec tout autre technique. Les séances seront de courte durée (environ 10 min.) et répétées jusquà une fois toutes les heures, lorsque le patient est en décubitus dorsal. Les réglages employés pour ce type de pathologie sont: - Une fréquence de Percussions® très élevée ( environ 400 cycles par minute) ; - Une pression de travail haute, autour de 1,8 à 2 bars ; - Un rapport i/e de la Percussion® de 1/2,5. Les problèmes rencontrés lors de la séance d IPV2C®: - Lagitation du patient qui dans un premier temps peut être délétère dun point de vue respiratoire et qui rend préférable une prise en charge précoce, avant la détresse respiratoire. - Linterface souvent mal adaptée avec des risque de fuites. - Le manque de communication et de compréhension qui induisent un stress supplémentaire chez le patient. - La dilatation gastrique due à la pression de travail trop élevée. Luge de décubitus ventral: Il sagit dun système de plots et de sangles plastifiées fixés sur un socle reposant sur le plan du lit. Le malade est maintenu comme dans un hamac inversé, au niveau du front du thorax et du bassin. Les membres inférieurs ne sont pas inclus dans le dispositif, cependant le respect des possibles limitations articulaires notamment au niveau des hanches (flexum) reste possible par le réglage de la hauteur des plots. Le bandeau frontal dont la tension est réglable, permet de ramener en flexion lensemble du rachis cervical. Une telle installation facilite lexpression et lécoulement des sécrétions oro- pharyngée, et permet de les quantifier, voire de compenser la perte hydrique si besoin ( scopolamine). De la même façon, la tension et la largeur réglables des bandes, thoracique et pelvienne, permettent de libérer lappui sur certaines zones. Ainsi au niveau thoracique, on évitera de gêner lampliation en privilégiant lappui huméral et claviculaire. Au niveau abdominal, on appuiera sur les crêtes iliaques et le pubis de façon à ne pas gêner la circulation retour des gros troncs. Pour nos patients les plus déformés, il nous arrive de fabriquer des luges en plâtre sur mesure, souvent mieux tolérées. La durée du passage en décubitus ventral est de 2 heures minimum jusquà des temps beaucoup plus longs lorsquil est bien toléré et à condition de bien surveiller les points dappui. Les problèmes rencontrés sur luge sont : - La difficulté de surveillance (on ne voit pas son patient ! ) ; - Le nombre de personnel nécessaire autour du malade au moment des retournements ; - Les points dappui (notamment au front) ; - Limpossible contact du patient avec son entourage (famille, personnel) ; - Lagitation qui peut découler de ces différents problèmes. Conclusion: Selon notre expérience clinique, sur de nombreux cas, il savère que lutilisation de la luge de décubitus ventral couplée à des séances répétées dIPV2C® permet daméliorer plus rapidement un encombrement ; En réanimation sur un enfant intubé ventilé, ces techniques peuvent permettre une extubation avec succès dans de meilleures conditions. La récidive de ces épisodes dencombrement peut être ralentie par léquipement au domicile ou au centre de ce type de luge, voire dun Percussionaire® portable de type IMPULSATEUR®. Il apparaît, donc que nous avons un rôle important de formation et de conseils auprès de toutes les personnes soccupant de ces enfants. Labdomen est libéré, ainsi que le thorax. Même en réanimation, la luge de décubitus ventral est bien tolérée Luge standard Luge sur mesure en plâtre Séance dIPV2C®.


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