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AJANA /SURMIV Les antipaludiques préventifs disponibles en France Service Universitaire et Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur du Pr Yasdanpanah.

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1 AJANA /SURMIV Les antipaludiques préventifs disponibles en France Service Universitaire et Régional des Maladies Infectieuses et du Voyageur du Pr Yasdanpanah

2 AJANA /SURMIV Prévention du paludisme Une éducation et une prescription personnalisée

3 AJANA /SURMIV Plasmodium vivax chloroquino - R : PNG, Indonésie, Myamar …. Plasmodium vivax baisse de la sensibilité à la primaquine

4 AJANA /SURMIV Prophylaxie symptomatique Nivaquine ***, Cyclines, azithomycine Paludrine*,Lariam* *** Malaone** Paludrine* faible action, Malarone** (Pf ) Action des antipaludiques préventifs Amino 8 quinoleines +++:. Primaquine, tafenoquine Hypnozoïtes Prophylaxie causale Curatifs : Quinine Artemisinine ACT DCI :* Proguanil, **Atovaquone + proguanil, ***Choloroquine, ****méfloquine Stade érythrocytaire

5 AJANA /SURMIV Quatre préoccupations 1- Tolérance : –Perception du voyageur et ou du médecin Risque / Bénéfice –Connaissance des effets indésirables (EI) –Respect des contre indications et des recommandations 2 - Commodité des prises 3 - Coût !!!! 4 - Efficacité –Mode daction et doses –Poids, grossesse, les enfants La rumeur des EI

6 AJANA /SURMIV EI / rumeur / vrai et faux Enjeu, et impact +++ Médicaments préventifs et les vaccins –Le voyageur et le risque zéro !! –EI curatif / préventif –Durée dexposition aux antipaludiques EI du début du traitement ou à long terme

7 AJANA /SURMIV Les EI des antipaludiques EI éventuels : –tous –Prévisibles : EI de type A / dose et action –Imprévisibles : EI de type B / immunologique Grade: –Modéré (tous, en dehors de lartémisinine) à sévère Fréquence : –Rare 10 % EI modérés > 30%, EI sévères % Groupes exposés –Enfant – femme enceinte ( ACT prometteurs ) –Pathologies Schlagenhauf : BMJ 2003;327:1078

8 AJANA /SURMIV EI des antipaludiques MoléculeCaractéristiques des EI cardiaques Chloroquine Quinine Halofantrine >2g et Toxicité aigue parentérale fatale > 5g QT allongé // dose > 5µg/ml = cinchonisme, > 10µg/ ml = troubles visuels, >15µg/ml = arythmie et mort > 20µg/ml PR - QTc allongés si 2 ème cure ou après Mefloquine Cardio - toxicité +++ si insuffisance rénale / augmentation des concentrations surtout de lhalofantrine. ACT sont moins cardiotoxiques Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

9 AJANA /SURMIV EI des antipaludiques MoléculeCaractéristiques des EI hépatiques Amodiaquine Sulfadoxine – Pyriméthamine Mefloquine Atovaquone- proguanil Cyclines Hépatite sévère + agranulocytose CI en prophylaxie hépatite aigue ou chronique Cytolyse transitoire Tetracycline surtout Doxycycline : Hépatite possible. Interactions – AVK, OP possible, non démontrée majoration dose à 200 mg Interactions Malarone* - Rifampicine, rifabutine : diminution respectivement d'environ 50 % et 34 % des taux plasmatiques d'atovaquone. - IP non boostée / Indinavir baisse de 23 % du creux de 9 % de l'AUC Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

10 AJANA /SURMIV EI des antipaludiques MoléculeCaractéristiques des EI neurologiques (rares) Quinine Mefloquine Chloroquine Tetracycline >5 µg/ml cinchonisme, >15 µg /ml baisse AV - cécité Anxiété, troubles sommeil,psychose, encéphalopathie risque majoré si ATCD neuro-psychiatrique Curatif (1/200 -1/1700 tt) > prophylaxie 1/10 000, caucasien >africain> asiatique, femme>homme CQ+PG =30 %,, MQ=37%, Cycl=24%,,ATV+PG =20% Convulsions si curatif. Neuromyopathie si au long cours (SF +++ CPK, aldolase N – élevées), rétinopathie (0,5 %, dès 1957 / tt de la PR) / doses > 80 g et age > 70 ans ) HTIC bénigne! Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/ Schlagenhauf : BMJ 2003;327:1078

11 AJANA /SURMIV Grossesse et antipaludiques Voyage exposant : –OMS, Consensus, CDC, experts : déconseillé –Prévention +++ si impératif Zones dendémie : –500 études de /500 concernent grossesses (bénéfice maman et le bébé de la P ou TPI/rien) / EI et la R –Parasitémie anténatale, charge placentaire, anémie anténatale (1 ère et 2 eme pares ),petit poids NNé et …décès périnatal. –Impact sur la résistance –Tolérance bonne ( CQ –SP ….et les ACT ) Nosten. Curr Drug Saf, 2006(1):1-15. Antimalarial drugs in pregnancy: a review.* Coll. J.Perinat.Med.,2008 (36) Treatment and prevention in pregnancyandnewborn Dellicour Malaria Journal, /15 : 2-10 !

12 AJANA /SURMIV Grossesse et antipaludiques Molécule Caractéristiques DosesSûrement à adapter / fin de grossesse au vu des PK- PD en curatif Chloroquine avec ou sans Proguanil Mefloquine Dalacine Artemisinine Quinine le plus sûr, non tératogène, non abortif. Véritable barrière placentaire /CQR, allaitement : oui Après S12 + allaitement ½ vie courte + quinine Après S12 et si autre traitement non adapté < ACT sauf formes sévères CRAT et BEH/2008/23 Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

13 AJANA /SURMIV CRAT : Les répulsifs cités ci-dessous peuvent être utilisés chez la femme enceinte : Répulsif% Exemple de Produit Durée daction Icaridine ou KBR %Insect Ecran Spécial Tropiques Spray 10 h DEET50%Insect Ecran Peau Adulte Spray Non précisée IR %Cinq sur Cinq Lotion Tropic Spray 8 h IR %Prébutix Lotion Spray (sans gaz) 10 h

14 AJANA /SURMIV CI des antipaludiques préventifs MoléculeContre - indications Nivaquine* Lariam* Malarone* Primaquine Cyclines Epilepsie !, psoriasis, insuffisances rénale ou hépatique sévères Traitement par Halofantrine, 1 er trimestre de grossesse ATCD neuropsy. ou dintolérance, personne devant garder un intellect intact Insuffisance hépatique sévère Allergie,Insuffisance rénale sévère, grossesse <4ans, grossesse, allaitement, déficit en G6PD Doxy : ( 2-3 trimestre) grossesse, < 8ans Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

15 AJANA /SURMIV CI des antipaludiques curatifs MoléculeContre - indications Halofantrine Mefloquine <1an, grossesse, allaitement. ATCD dintolérance, de QTC long et 3 semaines après Mefloquine ATCD neuropsy. Ou dintolérance, traitement par Halofantrine et 1 er trimestre de grossesse et personne devant garder un intellect intact Vidal 2008; Alkadi,Chemotherapy2007, 53: ; Chattopadhyay, ExpertOpin.Drug,saf,2007,6/

16 AJANA /SURMIV Prophylaxie / chimiorésistance GroupePopulation généraleFemme enceinte 1Chloroquine : Nivaquine * 100 mg/j ou 1,5 mg /kg/J séjour + 4 semaines après 2 Chloroquine 100mg /j + Proguanil 200mg: Savarine 1,5 mg /kg/j + 3 mg /kg / j. Séjour + 4 sem après Atovaquone – Proguanil Malarone* séjour + 7j après Malarone* si nécessaire 3 Mefloquine : Lariam* 250 mg/semaine : 10 jours avant + séjour + 3 semaines après Monohydrate doxycycline 100 mg Granudoxy*Doxypalu * NON BEH: 24 juin 2008 / n°25-26

17 AJANA /SURMIV Prophylaxie antipaludique / enfant MoléculeFormuleDoseCommentaires Nivaquine* Paludrine* Lariam* Malarone* Doxyplalu* Granud oxy Sirop 25 mg=5ml cp100 mg sécable Cp 100 mg sécable cp 250mg sécable cp 62,5 /25 mg Une prise / jour Cp 50 et 100 mg /j Cp100 mg sécable 1,5mg/Kg /j 3mg / kg 5mg/ kg/ sem >15 kg, hors AMM si de kg ½ cp : 5 -7kg et ¾ cp:7-11kg AMM! 11-40kg: 1cp/10kg 1,5mg//kg 50 mg 40kg Groupe 1 ou 2 associé au proguanil Groupe 2 + Nivaquine* Groupe 3, déconseillé si plongée CI: Convulsions + neuopsy Groupes 2 -3 avec un repas ou boisson lactée Groupe 3 CI <8 ans

18 AJANA /SURMIV Prise des antipaludiques Doses :PK et PD !!! –Poids, pathologies, grossesse, intercactions –Sensibilité des plasmodium aux antipaludéens : Quinine: Plasmodium falciparum : –augmentation de la posologie et de la durée Primaquine / Plasmodium vivax –Augmentation de la dose +++ Repas –Améliore la tolérance Nivaquine*, savarine*, Primaquine ….. –Améliore la biodisponibilité : Halfan* (QTc allongé de 6 fois. A jeun +++ Malarone ( biodisp 22%) donc après repas +++ Nivaquine*!, savarine*!, Lariam*!, Primaquine!

19 AJANA /SURMIV Coût des antipaludiques Non remboursés Efficaces // Coûteux Conditionnement !!! –Malarone* : 12 cps –Lariam * 8 cps –Savarine * 28 cps –Doxypalu* 28 cps ….. Les répulsifs et les moustiquaires acceptabilité et Observance

20 AJANA /SURMIV Coût des antipaludiques Prix/ quantité/ boite2 S4 S12 S24S Nivaquine* Savarine* Lariam* Malarone* Doxyplalu* Doxy. 2,55 E /20 cps100 mg. Et 5.87 E /100 cps Siirop : 3,83 E /150ml /1cm=25mg 20 E / 28 cps/28j 31,7 E / 8 cps / 8sem 43,31 E /12 cps /12j 12 E /28 cps /28j 8.67 E /30 cp à 100 mg E /28 cp à 50 mg. 5, ,71 86, ,50 5, ,71 129, ,50 8, ,42 346, ,68 17, , ,69


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