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Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013 Philippe Morlat.

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1 Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013 Philippe Morlat

2 Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré des liens dintérêt consultables sur le site internet du CNS Déclaration liens dintérêt

3 Arnaud BLANC Médecine générale Fabrice BONNET Suivi /Co-morbidités François BOURDILLON Dépistage/Prévention Françoise BRUN-VEZINET Résistance Dominique COSTAGLIOLA Epidémiologie François DABIS Relecture Pierre DELOBEL Relecture Albert FAYE Pédiatrie Cécile GOUJARD Primoinfection/Relecture Bruno HOEN Antirétroviraux Marianne lHENAFF Relecture Olivier LORTHOLARY Infections Groupe / Commissions thématiques

4 Laurent MANDELBROT Désir denfant/Grossesse Sophie MATHERON VIH 2 et diversité virale Conditions de vie Renaud PERSIAUX Conditions de vie Lionel PIROTH Co-infections VHB-VHC Isabelle POIZOT-MARTIN Cancer David REY AES Christine ROUZIOUX Relecture Anne SIMON Organisation des soins Anne-Marie TABURET Pharmacologie Pierre TATTEVIN Relecture Groupe /16 commissions thématiques

5 Fonctionnement Dix réunions du groupe au 1 er semestre 2013 Trois réunions du groupe de relecture en juin 16 commissions thématiques (200 contributeurs) Auditions de personnalités qualifiées Transparence et gestion des conflits dintérêts

6 Réflexion prioritaire du groupe Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces: ils apportent un bénéfice individuel sur la santé et diminuent ++ la transmission Lépidémie VIH est mal contrôlée en France: 7000 à 8000 nouvelles contaminations par an ( ), soit un taux de 17 à 19 pour personnes-années (chez les HSH, 1000 pour personnes-années) ?

7 Cascade de la prise en charge en France en 2010

8 Cascade de la prise en charge en France en 2010, par groupes de transmission

9 Quelles recommandations prioritaires ? Mieux dépister Mieux favoriser le recours aux soins Traiter plus largement Améliorer la prévention

10 Aspect médico-économiques Contraintes économiques, protection sociale liée à la solidarité nationale: esprit de responsabilité Plus de dépistage, plus de traitement, oui mais avec des possibilités dabaisser le coût de la prise en charge: parcours de soins, périodicité et type dexamens de surveillance, coût des traitements Approche médico-économique à développer afin de permettre un accès équitable à des soins de qualité à un nombre croissant de PVVIH (ex: 200 de moins de coût mensuel par patient, soit 2400 de moins par patient/an = 24 millions de moins pour patients/an permettant de traiter 2000 patients supplémentaires à coût «constant »)

11 Le dépistage et le recours aux soins Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas. Nous recommandons: Un dépistage large mais ciblé sur des situations cliniques (pneumopathie, zona, AEG, dermite seborrhéique..), des circonstances favorisantes (contraception, IVG, dépistage hépatites ou IST..) ou lappartenance à des populations à forte prévalence ou sous diagnostiquées (interventions du médecin généraliste, du premier recours hospitalier tels urgences/PASS) Un dépistage « hors les murs » (CDAG, CIDDIST dont la fusion est sollicitée, associations médicalisées ou non, actions mobiles)

12 Le dépistage et le recours aux soins La mise à disposition plus large des tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et la levée volontaire de lanonymat dans les CDAG pour faciliter le recours aux soins Lamélioration du dépistage au cours de la détention Sans oublier lincitation au dépistage volontaire par les personnes (information) La possibilité de recourir à des auto-tests (autorisés par lANSM) pour des populations échappant au dépistage traditionnel (pas en substitution) et avec un accompagnement précis et dune évaluation

13 La prévention La prévention comportementale (préservatif, choix des partenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisant Le traitement par antirétroviraux des personnes séronégatives sexposant à la transmission = Prophylaxie Pré- expositions (PreP): expériences pilotes, essais en cours Informer sur le traitement post exposition et élargir ses modalités de prescription (MG, CDAG, CIDDIST)

14 Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source Risque et nature de lexposition positifinconnu CV détectableCV indétectable* Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible Rapport anal réceptifTPE recommandé TPE non recommandé Rapport anal insertifTPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandéTPE non recommandé Rapport vaginal réceptifTPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandéTPE non recommandé Rapport vaginal insertifTPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandéTPE non recommandé FellationTPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandéTPE non recommandé Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent quil est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement) *** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

15 Exposition au sangExposition sexuelle traitéenon traitéetraitéenon traitée J0 - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologies VIH et VHC - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - Sérologie VHC + ALAT - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur, - ALAT J15 ALAT, créatinine NFS si zidovudine ALAT, créatinine NFS si zidovudine J30 - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source S6 - Sérologie VIH - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source M2 Sérologie VIH- Sérologie VIH - Sérologie syphilis M3 - ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur M4 - Sérologie VIH - ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur * inutile chez un non répondeur ** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

16 La prévention Le traitement des PVVIH comme outil de prévention (Treatment as Prevention: TASP / études observationnelles, essais, méta-analyses) OUI mais à condition de connaitre le statut sérologique et que les personnes dépistés aient recours aux soins Concept de prévention combinée (incluant léducation à la santé sexuelle / VIH, hépatites virales et IST)

17 Point central des recommandations Traitement le plus proche du diagnostic Stratégie désormais possible compte tenu des arguments en faveur du bénéfice des antirétroviraux en terme de morbi- mortalité globale chez les PVVIH, ainsi que de la meilleure tolérance et de la galénique plus simple des ARV actuels. Si ce traitement est appliqué au plus grand nombre de PVVIH (grâce à lélargissement du dépistage et du recours aux soins), il devrait, en sus du bénéfice individuel direct apporté au PVVIH traité, contribuer à la réduction de lépidémie Changement de perception des PVVIH par la société et par eux mêmes.. (où le collectif rejoint lindividuel)

18 Initiation dun traitement antirétroviral (ARV) chez ladulte asymptomatique Il est recommandé dinstaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4 Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à linitiation du traitement : CD4 < 350/mm 3 : AI CD4 entre 350 et 500/mm 3 : AII CD4 > 500/mm 3 : BIII Primo-infection : BII Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH dune personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)

19 Éléments pris en compte pour le choix préférentiels d'un 1er traitement ARV Efficacité Tolérance Simplicité dadministration (en particulier 1prise/j vs 2 prises/j) Coût (les ARV dune file active de 100 PVVIH génèrent un coût moyen annuel dun million deux cent mille euros) Pas de prise de position sur les ARV à venir dont le prix nest pas connu.

20 * (6 août 2013) Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013

21 Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

22 Autres choix pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

23 Réflexions sur les Médicaments génériques La substitution dun médicament combiné associant 3 spécialités par les ARV génériques pourrait être envisagée dans un but de réduction de coût. Ainsi : Lassociation efavirenz (Gé) + Truvada® ( =646 ) permettrait une réduction de prix de 100 par mois par rapport à Atripla® (746 ), avec la prise de 2 comprimés au lieu dun (mais tjrs en monoprise) Lassociation efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait une réduction de prix de 182 par mois par rapport à Atripla®, avec la prise de 3 comprimés au lieu dun (mais tjrs en monoprise) et la substitution demtricitabine par lamivudine Ainsi la mise à disposition dARV génériques posera essentiellement la question de laugmentation du nombre de comprimés en amenant à la substitution de formes combinées

24 Primoinfection Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie comportant préférentiellement un inhibiteur de protéase (ataza/lopi/darunavir) associé à ténofovir et lamivudine ou emtricitabine Adapter le traitement dès lobtention des résultats du test de résistance Traiter en urgence toute primo-infection par le VIH chez une femme enceinte en recommandant la prescription dun traitement intensifié ( raltegravir/ enfuvirtide) lorsque le diagnostic est fait pendant le 3 ème trimestre de la grossesse et que la charge virale est élevée Accompagner linitiation du traitement chez les patients par léducation thérapeutique, un soutien psychologique et un support associatif, en rappelant le risque très élevé de transmission sexuelle pendant la période de primo- infection Encourager linclusion des patients diagnostiqués dès la primo-infection dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques, pour poursuivre la recherche des facteurs associés au niveau des réservoirs VIH et au contrôle de la réplication virale après une interruption thérapeutique programmée

25 Initiation sans délai* CDC B ou C CDC N ou A 2 à < 3 ans 3 à 5 ans > 5 ans CD4 < 20% ou < 750/mm3 CD4 < 20% ou < 500/mm3 CD4 < 15% ou < 200/mm3 *initiation dans les 2 semaines si possible Tous les enfants < 2 ans Prise en charge des enfants infectés par le VIH

26 Et une fois traités ? Amélioration de lespérance de vie des PVVIH: problématique dune maladie chronique (nouveau titre du rapport !) Nécessité de ladaptation du suivi et du parcours de soins des PVVIH avec en particulier un meilleur partage de prise en charge entre lhôpital et la médecine libérale

27 Suivi et Co-morbidités Amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des maladies associées: cancer, hépatites virales chroniques, maladies cardiovasculaires, métaboliques, neurologiques, santé mentale..

28 Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à lintégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade) Hémogramme avec plaquettes, transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD ou CKD-EP), phosphorémie, protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie. Glycémie et bilan lipidique à jeun Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV HLA-B*5701 Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente Si CD4 < 200 / mm3 ou personne provenant dune zone dendémie tuberculeuse : radiographie thoracique. Si CD4 < 100 / mm3 : dosage de lantigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation dun fond doeil (si sérologie CMV positive). Chez les femmes nayant pas eu de bilan dans lannée, une consultation gynécologique avec réalisation dun frottis cervicovaginal est recommandée. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation proctologique.

29 Diagnostic et traitement de la tuberculose latente Tests de production dinterféron: IGRAs (T-SPOT.TB® ou QuantiFERON-TB Gold IT®) IGRAs: pas 2 e consultation et plus spécifiques de M. tuberculosis quIDR. En cas de positivité et absence de tuberculose maladie: INH 9 mois ou INH + rifampicine 3 mois (sauf ATCD de tuberculose maladie correctement traitée). En cas de 1 er test IGRA négatif et CD4 < 150/mm 3 : autre test En cas de 1 er test indéterminé: autre test

30 Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi au long cours Visites trimestrielles la première année puis : semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH 500 depuis au moins 3 ans) trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres cas Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant (missions de santé de soins primaires et missions avancées selon son expertise)

31 Complications et comorbidités - Prise en charge des dyslipidémies Premier temps : diététique - incitation à lexercice - arrêt du tabac Second temps : modification du traitement antirétroviral Sassurer que les ARV associés sont actifs sur le virus Remplacement de lIP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir éventuellement sans ritonavir, darunavir). Remplacement de lIP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides. La névirapine confirme au long cours son profil lipidique favorable Létravirine dans lessai DUET na pas montré de toxicité lipidique La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que lefavirenz Remplacement de lIP/r par le raltégravir Peu de données disponibles sur les inhibiteurs de CCR5 Troisième temps : introduction dun agent hypolipémiant La pravastatine na pas dinteraction avec les ARV La rosuvastatine (10 mg/jour) sest montrée plus efficace sur le LDLc que la pravastatine (40 mg/j) Les autres statines ne sont pas conseillées.

32 Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculaire Prise en charge et prévention primaire du risque cardiovasculaire Education hygiéno-diététique, sevrage du tabagisme +++ Modification du traitement ARV avec remplacement de lIP Prise en charge dune dyslipidémie selon les recommandations Chez les patients à risque élevé (score de risque à 10 ans > 20 %), laspirine est recommandée ( mg/j) en prévention primaire Hypertension artérielle Lobjectif thérapeutique est une pression artérielle (PA) < 140 / 90 mmHg chez tous < 130 / 80 mmHg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux Qui adresser au cardiologue? Les personnes présentant des symptômes cardio-vasculaires Les personnes avec une anomalie électrocardiographique Les personnes à haut risque cardio-vasculaire Les personnes > 50 ans désirant reprendre une activité physique Les personnes > 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risque

33 Complications et comorbidités – Le risque rénal Quand rechercher les anomalies rénales ? Chez tout PVVIH, il est recommandé d'évaluer la fonction globale du rein (DFG / MDRD, protéinurie, albuminurie et créatininurie sur échantillon) au moment du diagnostic puis au moins annuellement Pour les PVVIH présentant au moins 2 facteurs de risque néphrologique âge > 50 ans, sexe féminin, origine africaine ou antillaise, co-infections virales VHC ou VHB, HTA, diabète, dyslipidémie, CD4 < 200/mm3 ou exposition à lindinavir, à latazanavir ou au ténofovir) Il est recommandé de réaliser ce contrôle tous les 6 mois. En ajoutant la phosphorémie et glycosurie pour les patients traités par TDF Quand adresser le patient au néphrologue? Urgence Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive Protéinurie 3g/24h Sans urgence HTA, troubles métaboliques non menaçants Déclin progressif du DFG (> mL/min/an ou > 10 mL/min/2 ans) Protéinurie < 3 g/24h

34 Complications et comorbidités – Le risque pulmonaire Le risque relatif de BPCO chez les PVVIH est supérieur à celui de la population générale Dans létude ANRS EP-48 HIV-CHEST, environ 26 % des PVVIH fumeuses avaient une BPCO, dont plus de la moitié ignorait leur statut Il est recommandé chez toute PVVIH exposée au tabac/cannabis De « traquer » tout symptôme évocateur dune BPCO débutante pour réaliser une spirométrie complétée par une EFR si anomalie Réaliser une spirométrie à la recherche dune BPCO chez toute PVVIH de plus de 40 ans exposée à un tabagisme > 20 PA complétée par une EFR si anomalie Réaliser une spirométrie annuelle en cas de diagnostic de BPCO Entreprendre une prise en charge par des spécialistes des pathologies respiratoires et du sevrage tabagique Les cancers pulmonaires (cf cancers) Lhypertension artérielle pulmonaire La prévalence de lHTAP : 0,5% Toute dyspnée doit inciter à réaliser un bilan minimal comprenant une radiographie pulmonaire, des gaz du sang et une échocardiographie.

35 Complications et comorbidités – Le risque osseux et la vitamine D Dosage de la vitamine D Pas de lien causal démontrées entre les nombreuses morbidités associées à linsuffisance en vitamine D (également très fréquente en population générale); pas détude dintervention montrant que la correction du déficit réduit la survenue de ces pathologies hormis lostéoporose. Modalités de correction dune carence en Vitamine D unités une fois par mois pendant 6 mois puis rythme dadministration à adapter au taux plasmatique Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures

36 Complications et comorbidités – Le déclin cognitif Proposition dalgorithme de PEC cognitive de la PVVIH

37 Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriques Epidémiologie Près de la moitié de PVVIH présentent des troubles psychiques 36 % dépisodes dépressifs majeurs 27 % de dysthymie, 16% danxiété généralisée Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples Le questionnaire PHQ9 (10 items à compléter par le clinicien avec le patient) lauto-questionnaire de léchelle CES-D renseigné par la personne seule. Prise en charge Les troubles psychiques ne justifient pas tous dun traitement médicamenteux. Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé. Les critères qui orientent vers un ttt médicamenteux sont contextuels : rupture brutale et récente dans le comportement, altération du fonctionnement quotidien, expression didées suicidaires, demande du patient. En cas dindication, les IRS (citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j) sont privilégiés La présence de troubles cognitifs peut découler du processus dépressif mais aussi être révélateur dune atteinte du SNC liée au VIH. Lefavirenz, peut être à lorigine dépisodes dépressifs justifiant son remplacement par une autre molécule. Suivi de ladulte vivant avec le VIH, prévention et prise en charge des comorbidités Coordination – F Bonnet

38 La forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le dépistage de linfection par le VIH lors du bilan initial de tout cancer. Ce dépistage permettra notamment la prescription encadrée dun traitement immunosuppresseur ou cytotoxique à un patient potentiellement immunodéprimé. Tout cancer classant et non classant SIDA peut désormais être une circonstance de découverte de linfection par le VIH, ce qui rend nécessaire la diffusion de ces recommandations aux équipes doncologie: médecins, chirurgiens et radiothérapeutes Cancers

39 Programme Personnalisé de Soins permettant une meilleure concertation entre le clinicien référent pour la prise en charge de linfection par le VIH, loncologue et le médecin traitant. Compte tenu de la forte prévalence des comorbidités, des interactions médicamenteuses potentielles et de limmunosuppression induite ou majorée par les traitements anticancéreux, le PPS doit être établi en RCP impliquant médecins spécialistes de linfection par le VIH, pharmacologues, virologues et oncologues Les axes forts de la prise en charge

40 Calendrier de dépistage carcinologique dune PVVIH Profil patientPériodicité Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie hépatique associée à un dosage de lalpha-foetoprotéine - Cirrhose - VHB non contrôlé et > 50 ans - VHB non contrôlé et sujet originaire dAsie ou Afrique sub- saharienne - ATCD familial de carcinome hépatocellulaire Tous les 3 à 6 mois Tous les 6 mois Cancer Anal: Examen proctologique (+/- cytologie anale et anuscopie haute résolution)* *dépistage des lésions de ht grade précancéreuse HSH rapports anaux ATCD de condylomes ATCD de conisation Bilan initial systématique ; périodicité du suivi individualisée Cancer du Col: Frottis cervicalSi CD4 > 200/mm 3 Si absence d ATCD de frottis anormal Si CD4< 200/mm 3 Si ATCD de frottis anormal Si ATCD de conisation Une fois par an Deux fois par an ColposcopieSi frottis cervical LSIL Si frottis cervical HSIL Si HPV + au niveau du col Si ATCD de conisation A la demande Une fois par an Recherche dune infection à HPV au niveau du colSi frottis cervical ASC-USA la demande Examen de la peau et de la muqueuse buccaleTous les patientsUne fois par an Recherche de mélanomeSujets à risque (www.e-cancer.fr)Tous les 6 mois Palpation des seins et mammographieFemmes âgées de 50 à 74 ans (dès 40 ans en cas dATCD familial) Tous les deux ans (erratum) Cancer du Colon: Hemoccult Hommes et femmes âgés de 50 ans à 74 ans Tous les deux ans Cancer de la Prostate: Toucher rectalHommes âgés de 50 ans à 75ansUne fois par an s

41 Cancers chez les PVVIH Règles de base pour le traitement dune affection maligne chez une PVVIH Aspects pharmacologiques concernant les traitements à visée antinéoplasique (chimiothérapie, radiothérapie, corticoides), les traitements de confort (anti-émétiques, antalgiques), ainsi que les prophylaxies anti-infectieuses.

42 Au Diagnostic du Cancer - Bilan de linfection VIH. Les informations suivantes doivent êtres renseignées: Stade CDC Nombre de CD4/ Charge virale VIH Sérologie Toxoplasmose et CMV Sérologie VHC : si +, ARN VHC Sérologie VHB : si Ag HBs+ ou Ac HBc isolé, ADN VHB En cas de coinfection VHB ou VHC : Evaluation du score de fibrose En cas de cirrhose : Evaluation du score de Child HLA B 5701 Bilan Rénal : ClCr ; Rapport Protéinurie/ Créatininurie Bilan CV : ECG, Echocardiographie, FEV - Définition du PPS carcinologique en RCP avec Oncologue, Clinicien référent VIH, Pharmacologue et Virologue - Instauration ou adaptation du traitement antirétroviral selon lavis de la RCP - Initiation dune prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose - Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV Et si PCR CMV >1000 copies/ml : Fond dœil systématique En labsence de rétinite à CMV: Initiation dune prophylaxie - Initiation dune prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante Suivi spécifique durant le TRT Carcinologique - Monitoring pharmacologique selon la RCP - Une fois par mois - Charge virale plasmatique VIH Si AgHBS+ ou Ac HBc isolé avec traitement par rituximab et tenofovir contre indiqué: ADN VHB En cas de sérologie CMV+: PCR CMV -Suivi de lobservance au TRT ARV et aux prophylaxies - Tous les trois mois -Typage lymphocytaire CD4 et CD8 Suivi Spécifique Post TRT Carcinologique - Réévaluation du TRT ARV - Arrêt des prophylaxies si CD4 > 200/mm3 ou 15% depuis au moins 6 mois - Patient Ac HBc isolé traité par rituximab et tenofovir contre indiqué: suivi mensuel des transaminases +/- de lADN VHB pendant 12 mois Calendrier de prise en charge carcinologique dune PVVIH

43 Interactions pharmacologiques Co-infection VIH-VHC Qui et comment traiter ?

44 Hépatite C aigüe Traitement chez tout PVVIH mais si contamination 3 mois: Comment traiter ? Interféron pégylé + ribavirine ( 24 S si ARN indétectable à S4, 48 S sinon et rajout IP si géno 1 ; arrêt tt si baisse ARN <2 log à S12)

45 Cirrhose Surveillance Suivi systématique en collaboration avec les équipes dhépatologie Recherche varices oesophagiennes par fibroscopie oeso-gastroduodénale à répéter tous les 1 à 3 ans Dépistage carcinome hépatocellulaire (30 à 40 % des décès liés au foie chez les patients co-infectés VIH-VHC) échographie hépatique tous les 3 à 6 mois alpha-foeto-protéine tous les 6 mois (seuil 20 ng/mL bonne sensibilité ; seuil 200 ng/mL bonne spécificité) Evaluer la gravité – transplantation? score MELD (INR+ créatinine+ bilirubine; )www.mdcalc.com si 12 = adresser le patient à un centre de transplantation hépatique pour prise de contact initial ou si ascite réfractaire ou encéphalopathie hépatique chronique obtenir une CV VIH indétectable et un taux absolu de CD4 > 100/mm 3

46 Co-infection VIH-VHB Traitement Ténofovir = choix préférentiel si possible en association avec la lamivudine ou lemtricitabine, utilisation du ténofovir comme seul agent anti-VHB possible Entécavir peut être utilisé chez les patients intolérants au ténofovir efficacité limitée à long terme chez les patients infectés par une souche présentant une mutation du gène de la polymérase (en particulier YMDD), chez les patients exposés à long terme à un traitement par lamivudine en monothérapie anti-VHB rechercher la présence de la mutation YMDD avant de débuter lentécavir Ne pas utiliser lemtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti-VHB

47 Maladie Chronique donc.. Objectif de maintenir au long cours lefficacité des ARV (observance, éducation thérapeutique, aménagement thérapeutique, surveillance virologique) Légitime désir denfant (option de la conception naturelle comme alternative sous conditions à lAMP au sein des couples séro-différents) et grossesse

48 Désir denfant et grossesse Désir denfant –Place reconnue pour la procréation naturelle Grossesse –LAZT nest plus le seul traitement utilisable –Conduite obstétricale plus souple chez les femmes traitées au long cours avec charge virale basse : Perfusion AZT et césarienne seulement si CV > 400 copies/ml –Poursuite du traitement chez la mère après laccouchement dans tous les cas

49 Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets 1) Virologique traitement antirétroviral, bonne observance ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++ 2) Génital Pas dinfection, inflammation ou plaie génitale chez lhomme et la femme Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques 3) Fertilité de lhomme et de la femme Bilan selon âge et antécédents Attention, la fertilité féminine diminue avec lâge, notamment après 35 ans, doù lintérêt dévaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement 4) Repérer la période dovulation Limiter les rapports non protégés à la période de lovulation Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, quil y ait grossesse ou non

50 Femme enceinte VIH+ pas encore traitée Traitement à débuter entre 14 et 24 S daménorrhée Alternative : 2INTI + efavirenz à partir du 2e trimestre (mais très peu de données) Contre-indications : –efavirenz au premier trimestre (tératogénicité, données récentes) –Initiation de nevirapine pendant la grossesse (risque insuffisance hépatocellulaire) Données insuffisantes pour les autres molécules Paradoxe : médicaments recommandés pour lesquels le risque de toxicité est connu (mais bénéfice/risque favorable), car on manque de recul sur les médicaments plus récents 2 NUC Zidovudine + Lamivudine Traitement classique, expérience et recul considérables Toxicité mitochondriale Ténofovir + Emtricitabine Association privilégiée hors grossesse Moins de tox mitochondriale Effets à long terme dexposition fœtale mal étudiés Abacavir + Lamivudine HLA-B*5701 avant prescription dAbacavir Effets indésirables chez le fœtus et lenfant à long terme encore mal étudiés + 1 IP « boosté » par ritonavir Lopinavir 400 mg X 2 Plus grande expérience et recul parmi les IP Atazanavir 300mg X 2 Envisagée dans lAMM Darunavir 600mg X2 Moins de données grossesse Bonne tolérance hors grossesse

51 Traitement antirétroviral et grossesse Dépistage prénatal Séropositivité connue Antirétroviraux non traitéetraitée AZT 4 S chez le bébé Trithérapie chez le bébé Consultation préconceptionnelle Pas de perf AZT Voie basse Perf AZT Césarienne programmée Charge virale < 400 >400 >1000

52 Initiation du traitement antirétroviral chez lenfant Traitement de tout enfant infecté avec délai dinitiation modulé (âge, statut clinique et immuno-virologique) Choix préférentiels: 2 INTI (AZT/abacavir* ; AZT/3TC ; abacavir*/3TC) * si HLA B 57*01 négatif + IP/r (lopinavir/r ; darunavir/r si >12 ans)

53 Quelques spécificités Infections à VIH 2, VIH 1 non M, M non B Prise en charge de ladolescent Et toujours les infections PVVIH et voyages Vaccinations

54 Traitement de la tuberculose et ARV (3 ème agent)

55 Délai dintroduction des ARV après infection opportuniste

56 Conditions de vie / prise en charge globale - continuer à promouvoir le patient-acteur - mettre en place au début puis au cours du suivi une évaluation de laccès aux droits, de linsertion dans lemploi, des ressources et des liens sociaux. - développer dans les associations une composante dauto- support et de convivialité (diversité des besoins et des publics) - garantir à celles qui assurent cet accompagnement pluridisciplinaire un cadre juridique et financier favorisant la pérennité de leurs actions - soutenir les actions visant à mettre en place une offre de santé sexuelle, intégrée et coordonnée

57 Conditions de vie / enjeux éthiques et sociétaux, de droits fondamentaux, de lutte contre les discriminations - renouveler la communication et la diffusion de linformation sur le VIH pour modifier le regard porté sur les personnes, en informant notamment sur lintérêt préventif du traitement - introduire dans le code pénal, une circonstance aggravante « à raison de létat de santé », dont le VIH, pour toutes les atteintes physiques et verbales - lever linterdiction de soins funéraires au seul motif dinfection par le VIH, le VHB ou le VHC

58 Conditions de vie / dispositifs de droit commun - renforcer laccueil des personnes en situation de précarité, et améliorer linformation sur les couvertures complémentaires - améliorer laccès aux dispositifs daccompagnement en faveur de laccès et du maintien dans lemploi ou de la reprise dactivité (RQTH) - améliorer et renforcer laccès à loffre dhébergement et daides à domicile adaptée (en particulier adaptée aux PVVIH vieillissantes) - améliorer laccès au crédit des PVVIH, en faisant prendre en compte par les assureurs laugmentation de leur espérance de vie. / populations « en situation de précarité légale ou administrative » - garantir laccès aux soins et aux droits des PVVIH étrangères en situation irrégulière et généraliser le recours à linterprétariat professionnel. - améliorer laccès à la santé, la prise en charge sociale et médicale des PVVIH transgenres (recommandations du rapport IGAS 2011)

59 Perspectives Article relatif aux recommandations « traitement ARV chez ladulte » soumis pour publication dans revue internationale Veille scientifique semestrielle

60 Diffusion du rapport Achat en ligne sur ages/liste/sante-bioethique ou en librairie ages/liste/sante-bioethique Remis par les médecins de plusieurs firmes pharmaceutiques (nouvelle règlementation) COREVIH Diaporama sur

61 Merci - aux membres du groupe - aux membres des commissions de travail et personnes auditionnées - au personnel de lANRS, du CNS et de la DILA - à JF Delfraissy et P Yeni


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