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IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES Julie casoetto; Mattéo Miquet Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne Desc Réanimation.

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1 IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES Julie casoetto; Mattéo Miquet Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006

2 Physiopathologie La diminution de 1° c abaisse de 7% la consommation de glucose et dO2 Lhypothermie diminue lapoptose : - inhibition de la caspase - amélioration du fonctionnement mitochondriale - inhibition de la cascade neuroexitatrice

3 Ischémie Pompe Na-K ATPase Efflux de NA et afflux de Ca++ glutamate Afflux de Ca++ hypothermie

4 Ischémie-reperfusion TNFalpha IL-1 Activation leucocytaire Phagocytose et enzymes cytotoxiques Dommages cellulaires hypothermie

5 Ischémie- reperfusion Radicaux libres Péroxydation (lipidique, proteique..) Mort cellulaire hypothermie

6 Ischémie Altération de la barrière hémato-encéphalique Œdème cérébral Mort cellulaire hypothermie

7 Ischémie - reperfusion Altération membranaire Acidose intracellulaire Processus de destruction hypothermie

8 Important : ces perturbations perdurent >48H Intérêt majeur dune thérapeutique précoce Physiopathologie

9 Certaine région du cerveau ont une température 2 à 3° > température corporelle Lhypothermie permet dassurer au moins la normothermie à lensemble du cerveau Thermo dispersion

10 Hypothermie vs normothermie 2 Etudes multicentriques randomisées controlées en simple aveugle Hypothermie modérée entre 32-34°C pendant h Arrêt cardio-circulatoire chez ladulte : –Avec rythme initial de FV ou TV –Arrivée des 1ers secours entre 5 et 15 min –Durée du collapsus<60 min –Etat comateux persistant –Exclusion des états de choc (PAS<90 mmHg,PAM<60mmHg) et hypoxie sévère (SpO2<85%) –Exclusion des comas dautres étiologies Pronostic neurologique (catégories de performance cérébrale)

11 Treatement of comatose survivors of out-of- hospital cardiac arrest with induced hypothermia 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin patients Hypothermie précoce dès le transport en ambulance avec température cible de 33° pendant 12h via pack de glace 1er Critère : survie avec bon devenir neurologique (normal ou incapacité minime ou modérée) Bernard et al NEJM 2002

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13 49% 26% P=0,046 OR 5,25 95% IC 1,47-18,76 P=0,011 Défaillance cardiaque5 4 Mort cérébrale11 Bernard et al NEJM 2002

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15 Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest 9 centres 5 pays européens 275 patients de Mars 1996-Juillet 2000 Hypothermie instaurée plus tardivement (105 min) entre 32-34°C pendant 24h via air pulsé puis réchauffement passif Critères : –Devenir neurologique favorable à 6 mois (catégories de performance cérébrale de Pittsburgh) –Taux de mortalité à 6 mois –Taux de complications les 7 1ers jours (infections, TdR…) Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

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18 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002 Il faut traiter 6 patients pour prévenir 1 mauvaise évolution neurologique Il faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès

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20 Prévention des effets secondaires Effets cardiovasculaires –Arythmies : Monitorage thermique+++ –Hypotension : remplissage, amines Infections : – si hypothermie>48-72h, – = si Hypothermie < 24h Schwab Stroke 2001 vs Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002 Coagulopathie : Pool plaquettaire, PFC si gestes Hyperglycémie, insulinorésistance Van den Berghe NEJM 2001 Hypo Ph, hypo K, hypo Mg Frissons VO2 de 40 à 100% Sédation, opiacés, curares Correction tbles métaboliques

21 From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest Etude rétrospective 109 patients aucun critère dexclusion Hypothermie 33°C pendant 24h vs normothermie Résultats : - Patients FV, TV : 86 patients Bon pronostic neuro : 55,8% vs 25,6% p=0,004 Etat de choc (31 patients) : 29,4% vs 0% p=0,027 - Asystolie : décès 20/23 Oddo Crit Care Med 2006

22 Hypothermie en pédiatrie hypothermie réduit le risque de mortalité et dinvalidité chez le nourrisson avec encéphalopathie hypoxique modérée ou sévère Seetha Shankaran Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy,N Engl J Med 2005;353: Gluckman Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial, Lancet 2005:365;

23 Conclusion I)Guidelines européens : «The new guidelines recommend that this cooling treatement (therapeutic hypothermia) is used for some patients admitted to intensive care units after cardiac arrest. » Oxford, 25 novembre 2005; European Resuscitation Council II) Guidelines américains : « cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF. Cooling to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours may be considered for cardiac arrest from any other rhythm. » Circulation 2005

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25 Bibliographie Povlishock JT, Acta Neurochir Suppl. Xu L, J Cereb Blood Flow Metab. Adachi M, Pedriatr Res. Ning XH, J Appl Physiol. Auer RN, Ann NY Acad Sci. Busto R, J Cereb Blood Flow Metab. Winfree CJ, Neurosurgery. Globus MY-T, J Neurochem. Baker AJ, Stroke. Busto R, Stoke.

26 Dempsey RJ, Neurosurgery. Kaibara T, J Neurosurg. Dietrich WD, Adv Neurol. Negrovsky VA, Crit Care Med. Natale JA, Stoke. Kimura A, Crit Care Med. Aibiki M, J Neurotrauma. Huang ZG, Can J Neuro Sci. Chi OZ, Anesthesiology. Jurkovich GJ, J Surg Res.

27 Kinishita K, J Neurosurg. Ghajar J, Lancet. Reinert MM, Neurol Res. Morimoto Y, Crit Care Med. Fischer S, Brain Res Mol. Ding D, Exp Neurol. Chopp M, J Cereb Blood Flow Metab. Mellergard P, Neurosurgery. Schwab S, Neurology. Verlooy J, Acta Neurochir. Kilpatrick MM, Neurosurgery. Lanier WL, J Neurosurg Anesthesio. Soukup J, Neurol Res. Kimura T, Exp Brain Res.

28 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: Bernard SA, Buist MD, Monteiro O, Smith K. Induced hypothermia using large volume, ice- cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a preliminary report. Resuscitation 2003; 56: 9-13 Bernard SA. Outcome from prehospital cardiac arrest in Melbourne, Australia. Emerg Med 1998; 10: Seetha Shankaran Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy,N Engl J Med 2005;353: Gluckman Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial, Lancet 2005:365; Schwab Stroke 2001 Van den Berghe NEJM 2001 Said Hachimi-Idrissi *, Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study Resuscitation 51 (2001) 275–281 Clifton et al.,Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury,N Eng J Med February 2001:344(8); Polderman et al, Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid,Crit Care Med 2005:33(12); Oddo et al, From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest,Crit Care Med 2006 Therapeutic hypothermia after cardiac arrest : now a standard of care, Crit Care Med 2006(34);


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