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Distribution contrôlée dhéroïne : lexpérience liégeoise Pr M. Ansseau C.H.U. Brugmann, 17 mars 2014.

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1 Distribution contrôlée dhéroïne : lexpérience liégeoise Pr M. Ansseau C.H.U. Brugmann, 17 mars 2014

2 TADAM Un projet pilote de T= Traitement A = Assisté par DAM = Diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique)

3 Léquipe de recherche Evaluation : –dirigée par les professeurs Marc Ansseau et André Lemaître –coordonnée par Isabelle Demaret Criminologue : Géraldine LITRAN Psychologue : Cécile MAGOGA Psychologue-criminologue : Clémence DEBLIRE Médecin : Jérôme DE ROUBAIX –avec laide dautres services de lUniversité de Liège Services de Psychologie quantitative (E. Quertemont), de Toxicologie (C. Charlier) et lEcole de gestion (D. Van Caillie)

4 Budget Soutenu par –la Ministre fédérale de la Santé publique (à plus de 80%) –par lUniversité de Liège –et par la Ville de Liège

5 Le rapport de recherche Près de pages Un chapitre très détaillé pour chaque thème abordé Un document récapitulatif et synthétique Rapport final –contenant un résumé de chaque chapitre Disponible sur le site de lUniversité de Liège

6 La construction du projet

7 Origine du projet En 1995, constat fait par des institutions daide et de soins : –Un besoin : la méthadone ne suffit pas pour certains patients –Une solution : En Suisse, une nouvelle forme de traitement : le traitement assisté par diacétylmorphine En 2007, accord et budget Le nombre de personnes dépendant de l'héroïne à Liège –Entre et sur la commune (± habitants) –ROSE : 5340, 0,7 %, H 76 %, traités 73 %

8 Les grandes lignes de létude Une étude contrôlée randomisée 200 patients à répartir en 2 groupes 12 mois de traitement par patient Arrêt du traitement après 12 mois

9 Deux opérateurs indépendants Équipe de recherche Protocole Evaluation des patients Rapport final Fondation TADAM Centre DAM Traitement par diacétylmorphine selon le Protocole et les centres partenaires Traitement par méthadone & Suivi psychosocial

10 Expériences à létranger

11 6 études contrôlées randomisées : Suisse, Pays-Bas, Espagne, Allemagne, Canada, Royaume Uni Sur le modèle de traitement développé en Suisse Avec un modèle semblable dévaluation : comparaison entre le traitement par diacétylmorphine et le traitement par méthadone Efficacité supérieure du groupe « Diacétylmorphine » Expériences à létranger

12 Le traitement par diacétylmorphine

13 Un groupe cible particulier

14 Objectif du traitement par diacétylmorphine Aider un patient à ne plus consommer d'héroïne de rue pour diminuer les effets négatifs de son assuétude –sur sa santé et son insertion dans un milieu délinquant –à plus long terme sur ses relations sociales et son insertion professionnelle

15 Un centre en milieu urbain

16 Traitement et auto-administration dans un centre spécifique

17 Très spécifique… Le commissariat Le centre TADAM

18

19 Une équipe médicale Prescription de diacétylmorphine par un médecin généraliste Préparée et délivrée par un pharmacien Distribuée par un infirmier Etroite supervision de ladministration par les infirmiers

20 Le traitement par diacétylmorphine à Liège Choix entre linjection et linhalation Inhalation = « Chasing the dragon » 93% des patients inclus ont choisi linhalation à Liège Temps limité à minutes par patient –trop court pour certains

21 Les cabines pour linhalation

22

23 Létude contrôlée randomisée

24 Objectif Etudier la faisabilité et lefficacité du nouveau traitement assisté par diacétylmorphine par rapport aux traitements existants par méthadone pour des patients sévèrement dépendants de lhéroïne Comparaison de deux offres de traitement Pas une comparaison de 2 molécules « toutes choses égales par ailleurs » Lobjectif nest pas de transformer le traitement par méthadone existant

25 Le protocole Détaille à lavance la méthode de lessai clinique Approuvé –par le SPF Santé publique –lAgence fédérale des médicaments –le Comité déthique –lOrdre des Médecins –la Commission Médicale Provinciale Respecté, non modifié pendant le projet

26 Critères dinclusion Des critères dinclusion stricts, notamment : –Etre sévèrement dépendant à lhéroïne (depuis 5 ans au moins) –Avoir essayé le traitement par méthadone –Usage dhéroïne plusieurs fois par semaine –Une santé pauvre au niveau physique ou mental ou un comportement délinquant –Etre résident légal dans larrondissement judiciaire liégeois depuis 12 mois Randomisation après inclusion

27 Evaluation de lefficacité Suivi de chaque patient pendant 12 mois Comparaison des mesures prises au Temps 0 et au 12 e mois Est répondeur un patient qui montre : –Soit une diminution de la consommation dhéroïne de rue –Soit une amélioration de la santé (physique et/ou mentale) –Soit une diminution de limplication dans un mode de vie délinquant Nombre de répondeurs dans chaque groupe

28 Données pour létude contrôlée randomisée Questionnaires –EuropASI (consommations substances) –MAP-HSS (plaintes physiques liées à addiction) –SCL-90-R (santé mentale) –Questionnaires de délinquance et de victimisation Toxicologie –Consommation dhéroïne de rue et de cocaïne Parquet –Poursuites enregistrées contre nos patients

29 Résultats de linclusion

30 Ligne du temps

31 Inclus et refusés

32 Recrutement des patients : déroulement Moins de patients que prévu Pourtant linformation a été largement diffusée –Les usagers dhéroïne connaissaient le projet –Les centres partenaires ont aidé pour linclusion Mais les usagers dhéroïne hésitaient à entrer dans le projet

33 52 usagers dhéroïne non inclus rencontrés entre juillet 2011 et janvier 2012 Objectifs : –les usagers dhéroïne non inclus connaissaient-ils le projet ? –pourquoi ne participent-ils pas ? Usagers rencontrés : –dans des centres à bas seuil et dans la rue

34 Explications données pour ne pas participer Difficultés liées à létude contrôlée randomisée –Peur de la limite des 12 mois –Randomisation Principale raison de ne pas rentrer en traitement : –Personnes conscientes de leur addiction –Peur daggraver leur condition –Espoir daller mieux et de décrocher de lhéroïne sans passer par le projet

35 Refus de participer Les usagers pèsent le pour et le contre avant de rentrer dans ce type de projet => ils ne se précipitent pas => linclusion sest dailleurs déroulée régulièrement sur 12 mois Ces personnes dépendantes sont conscientes de leur dépendance et ont peur de laggraver Freins principaux à linclusion (les 4/5 e refusent de rentrer) : –la durée du traitement limitée à 12 mois

36 Caractéristiques des patients

37 Consommations dhéroïne –Age consommation régulière dhéroïne : 22 ans –Durée consommation régulière dhéroïne : 20 ans –Durée de la consommation de méthadone : 14 ans –Héroïne 30 derniers jours : 27 jours

38 Recrutement : caractéristiques des patients Les patients correspondaient au groupe cible attendu –chez qui lassuétude est devenue une maladie chronique dépendant de lhéroïne depuis 20 ans en moyenne –ont fait plusieurs essais pour diminuer leur assuétude 9 essais de traitement en moyenne –âgés 43 ans en moyenne –nombreux sans abri 28%

39 Peu dinjecteurs habituels 69 (93%) ont choisi dinhaler la DAM 53 (28%) nont pas injecté sur les 30 derniers jours 14 (19%) patients navaient jamais injecté

40 Caractéristiques des patients inclus Proportion élevée de problèmes physiques, mentaux ou de délinquance Seul point commun reste la dépendance à lhéroïne Grandes différences entre les patients –2 ont un emploi –plusieurs vivent en couple depuis plus de 10 ans, certains avec des enfants –certaines personnes ne présentent pas de troubles mentaux –12 personnes nont des problèmes de consommation quavec lhéroïne (et le tabac)

41 Résultats de létude contrôlée randomisée

42 ... mais la différence nest pas significative Oui, il y a une différence en faveur du traitement expérimental...

43 La différence est significative......pour tous les autres temps dévaluation

44 La fin du traitement DAM a eu un impact négatif Au T12, le groupe expérimental va moins bien Et Le groupe contrôle va constamment un peu mieux

45 ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls) La consommation dhéroïne de rue a nettement diminué ** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)

46 Evolution des doses de DAM Les patients ont d'abord augmenté rapidement leur dose de DAM le premier mois Puis ont diminué ensuite nettement

47 Pour la cocaïne, la différence de consommation nétait pas significative Ni entre les groupes Ni pour lévolution au cours du temps

48 Améliorations au niveau santé Significativement plus importantes dans le groupe DAM Au niveau physique (MAP-HSS) Et mental (SCL-90-R) –Surtout dans le domaine de la dépression –Et des traits psychotiques

49 Linsertion dans un milieu délinquant a diminué significativement dans les deux groupes

50 Etude contrôlée randomisée : quelle efficacité ? Oui, le traitement par diacétylmorphine est réalisable Oui, le traitement par diacétylmorphine est plus efficace pour –diminuer la consommation dhéroïne de rue –diminuer la consommation de benzodiazépines (calmants/somnifères) –améliorer la santé au niveau physique et mental

51 Artefact : sans cette limite, lévolution du groupe DAM naurait pas diminué entre le T09 et le T12 Même phénomène dans létude NAOMI au Canada Biais : la fin du traitement DAM a eu un impact négatif sur les résultats de létude

52 Impact du centre DAM sur lenvironnement urbain

53 Impact du centre DAM sur son environnement urbain (IMPEN) Pas dimpact négatif visible sur les riverains et le quartier –ni dans nos observations –ni dans les chiffres de la Ville et de la police Constatations –la situation sétait déjà améliorée depuis la fermeture des salons de prostitution –la présence du commissariat a peut-être joué un rôle préventif –léducateur de rue du centre DAM a eu une attitude proactive

54 Recommandations

55 Recommandation générale Oui pour linstallation de centre(s) DAM en Belgique mais à condition que la durée du traitement ne soit pas limitée à lavance quil reste un traitement de seconde ligne

56 Autres recommandations pour un centre DAM Préalables : –un nombre suffisant de personnes dépendant de l'héroïne –des traitements par méthadone accessibles (également à un public précarisé) –un cadre légal pour la diacétylmorphine (inhalable au moins) –un centre facile daccès pour les patients –de la diacétylmorphine inhalable

57 Vers un nouveau centre DAM à Liège ou ailleurs en Belgique ?

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