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Correction dossier 2 Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU,

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1 Correction dossier 2 Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie (hemoc, prelevements)

2 1) decrivez votre examen clinique INTERROGATOIRE antecedents personnels gynecologiques: · date premieres r è gles, nombres grossesses, parit é, fausse couche spontann é e, interruption volontaire grossesse · antecedent infection gynecologique : salpingite, endometrite, infections sexuellement transmissibles

3 INTERROGATOIRE · antecedent d'infection urinaire; pyelonephrite, cystite, malformation renale · mode de contraception · rapports sexuels non proteg é s

4 INTERROGATOIRE antecedents personnels generaux (on le place ici car sera moins cot é que les antecedents gynecologiques)

5 INTERROGATOIRE signes fonctionnels gyn é cologiques : · en faveur d'une infection gynecologique: douleur, dyspareunie, leucorrh é es, metrorragie · en faveur d'une grossesse extrauterine: amenorrh é e secondaire, retard de regle, douleur pelvienne, metrorragie

6 INTERROGATOIRE signes fonctionnels urinaires : · brulures mictionnelles, polyrurie, hematurie, dysurie

7 EXAMEN CLINIQUE signes g é n é raux sepsis: temp é rature, tension arterielle, bandelette urinaire abdominal: sensibilit é, defense, contracture abdominale.localisation.Murphy

8 EXAMEN CLINIQUE gyn é cologique · palpation pelvienne:defense localis é e en sus pubien ou hypochondre gauche · toucher vaginal:recherche d'une douleur, d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une masse latero uterine · examen sous speculum à la recherche de leucorrh é es, de metrorragie, aspect col

9 Dans ses antecedents on retrouve une salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive, sequelles, GEU), une fausse couche spontan é e à 23 ans une phlebite surale gauche sans facteur declenchant. (coagulopathie), Elle a une contraception par st é rilet (GEU) et des rapports r é guliers (grossesse)

10 L'examen clinique retrouve des leucorrh é es (pr é l è vements), des urines malodorantes (BU), une d é fense en fosse iliaque gauche et un empâtement de l'hypochondre droit

11 2) Quel diagnostic suspectez vous?Justifiez.Quels sont vos deux diagnostics diff é rentiels? Ne pas justifier quand ce nest pas demandé Un diagnostic au singulier LASPECT Localisation (g ou dte), Aigu/chronique, Sevère/benin, Poussée, Etiologie, Complication, Terrain

12 diagnostic salpingite aigue infectieuse compliqu é e d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome de fitz hugh curtis

13 justification · terrain : femme jeune, porteuse sterilet, antecedent d'infection uteroannexielle · signes fonctionnels: hyperthermie, douleur pelvienne, leucorrh é e, metrorragie

14 justification · examen clinique : douleur à la palpation pelvienne et syndrome infectieux franc · pyosalpinx: empatement cul de sac vaginal gauche · fitz hugh curtis: douleur en hypochondre droit

15 diagnostics differentiels · grossesse extra uterine · pyelonephrite aigue infectieuse gauche

16 3)Quel est votre bilan paraclinique? Diagnostique Etiologique Gravité Terrain Pré operatoire

17 Diagnostique/etiologique 1.examen direct bacteriologique et mycologique sur pr é l è vement vaginal, endocervical et leucorrh é e avec recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque PCR gonocoque et chlamydia sur prelevement endocervical ou urinaire

18 Diagnostique/etiologique retrait sterilet examen direct bacteriologique et mise en culture Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP

19 Diagnostique/etiologique Diagnostics etiologiques différentiels : · ECBU · BHCG

20 complications: · echographie pelvienne voie sus pubienne et endovaginale: recherche d'une masse latero uterine en faveur d'un pyosalpinx, epanchement cul de sac douglas · echographie abdominale et hypochondre droit : corde de violon

21 terrain Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA VDRL)

22 préoperatoire Groupe rhesus RAI NFS plaquette TP TCA à la recherche de trouble de coagulation

23 Le diagnostic est confirmé

24 4) Quelle est votre prise en charge etiologique ? On ne demande QUE la prise en charge etiologique, ne pas perdre temps ni enerver le correcteur avec reponse inadequate

25 Hospitalisation en gynecologie en urgence La mise en condition nest souvent pas cotée sauf dans dossier de reanimation type choc hemorragique où les 2 voies veineuses peripheriques et la surveillance hemodynamique sont aussi importantes que le traitement

26 Prise en charge etiologique retrait du st é rilet +mise en culture (souvent la cause du sepsis est oubliée et vaut un pas mis zero)

27 Prise en charge etiologique · triantibiotherapie bactericide probabiliste actif sur intracellulaire, les enterobacteries secondairement adapt é à l'antibiogramme type ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant 14 jours Attention, ne pas mettre bactericide si antibiotique bacteriostatique, probabiliste adapt é e au germe, ne pas inventer des posologies au risque de tuer le patient

28 Prise en charge etiologique · traitement chirurgical: coelioscopie therapeutique: lavage peritoneal, drainage pyosalpinx, adhesiolyse La coelio est aussi diagnostique, pronostique mais non cot é e ici Est propos é e d embl é e ici devant la suspicion de pyosalpynx.sinon traitement m é dical seul initialement

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