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Le traitement ARV de lenfant infecté par le VIH Pr C. Courpotin 16/06/20141DU Bujumbura.

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1 Le traitement ARV de lenfant infecté par le VIH Pr C. Courpotin 16/06/20141DU Bujumbura

2 Plan Rationnel du TARV de lenfant Indications du TARV – Qui traiter ? – Quand traiter ? – Comment traiter ? Les schémas de première ligne Effets secondaires du traitement Interactions médicamenteuses 16/06/2014DU Bujumbura2

3 Objectifs pédagogiques Maîtriser le rationnel des indications du TARV Savoir quels enfants traiter, comment les traiter et à partir de quand il convient de les traiter Connaître le schéma de première ligne pour lensemble des enfants Connaître le schéma de première ligne dans des circonstances particulières Connaître les principaux effets secondaires des molécules utilisées Connaître les interactions les plus fréquentes 16/06/2014DU Bujumbura3

4 Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH+ 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 16/06/2014DU Bujumbura4

5 5 Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : Mois de vie Charge virale plasmatique 14 16/06/2014 enfants adultes

6 Survie des enfants infectés dans lEPF Survie des enfants infectés dans EPF en fonction des années de naissance Mortalité >1996 vs <1996 RR= 0,25 [95% CI: 0,17-0,72]

7 DIU Bujumbura juin /06/2014 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement

8 DU Bujumbura8 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 court au 1 er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2 nd anniversaire N=125 SUIVI pour un minimum de 3.5 ans ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir daoût 2006) 16/06/2014

9 Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés DIU Bujumbura juin % % de mortalité 16/06/2014

10 DU Bujumbura10 le diagnostic avant 12 à 18 mois : Par rapport à la sérologie : Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à lenfant Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie : la sérologie ne témoigne que de lexposition au VIH 16/06/2014

11 DIU bujumbura juin Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l enfant Enfant non infecté 16/06/2014

12 DIU Bujumbura juin le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - LADN VIH sur sang complet ou DBS - LARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS 16/06/2014

13 Le virus et les fonctions des principales protéines In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p ARN - 2 brins p 11 : Protéase p 32 : Intégrase p 66/51 :Transcriptase inverse p 7/9 : nucléocapside Protéines de la p 17 : Protéine de matrice p 24 : Protéine interne majeure gp 41 : GP transmembranaire gp 120 : GP externe 5 16/06/201413DIU Bujumbura juin 2011

14 16/06/201414à préciser

15 Qui doit avoir ce test et quand ? Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines où à la date la plus proche passée cette date. (recommandation OMS 2010) 16/06/2014DU Bujumbura15

16 Que faire en cas de test virologique non disponible ? Sassurer de lexposition de lenfant au VIH par une sérologie de la mère ou de lenfant Rechercher des signes présomptifs dinfection sévère 16/06/2014DU Bujumbura16

17 Critères présomptifs dinfection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait sur : lenfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive Lenfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent dune infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de laccouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit laccouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 16/06/2014DU Bujumbura17

18 La mise sous Cotrimoxazole Ce test diagnostic doit être accompagné dune mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous les enfants exposés au VIH exposés et à son maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection 16/06/2014DU Bujumbura18

19 Posologie du cotrimoxazole 16/06/2014DU Bujumbura19 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40 mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80 mg Comprimés adultes forts 800mg/160 mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml1 cp écrasé ¼ cp écrasé _

20 Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIHEnfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an1 – 5 ans> 5 ans Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusquà la fin de lexposition au risque de transmission et lexclusion de linfection La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD4 ou CD4 < 25 % quel que soit le stade clinique Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect dêtre infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 16/06/2014DU Bujumbura20 * OMS 2009

21 Posologies quotidiennes de SMX/TMP * Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5ml = 200mg/40mg Comprimés enfants 100 mg/20mg Comprimés adultes 400mg/80mg Comprimés adultes forts 800mg/160mg < 6 m ou < 5kg 100mg / 20 mg 2.5 ml1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml2 cp½ cp_ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml4 cp1 cp½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _2 cp1 cp En 1 prise par jour 16/06/2014DU Bujumbura21 * OMS 2009

22 Le Traitement ARV Qui traiter ? Quand traiter ? Comment traiter ? 16/06/2014DU Bujumbura22

23 Qui traiter ? Sont considérés comme infectés : Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN ) positive Tous les enfants de moins de 18 mois exposés au VIH qui présentent des signes de suspicion dinfection sévère 16/06/2014DU Bujumbura23

24 Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGESTADE CLINIQUESTADE IMMUNOLOGIQUE < 24 moisTraiter tous les enfants > 24 moisStade 4 a Traiter Tous b Stade 3 a Stade 2 Ne traiter quen fonction des seuils de CD4 adaptés à lâge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles Stade 1 A stabiliser les IO avant dinitier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre lévolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 16/06/2014DU Bujumbura24

25 Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âgeEnfants < 24 mois 24 à 59 mois5 ans et + % CD4tous 25 %NA Valeur absolue tous 750 cel. / mm3 350 cel / mm3 16/06/2014DU Bujumbura25

26 Quand traiter ? < 24 mois, PCR positive : en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, linitiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans lattente du test de confirmation. (Recommandations OMS 2010) 16/06/2014DU Bujumbura26

27 Quand traiter ? > 24 mois – Seulement ceux qui répondent aux critères déligibilité Dans tous les cas : avant de commencer le TARV : Traiter une éventuelle IO Faire un bilan biologique de base Faire léducation thérapeutique 16/06/2014DU Bujumbura27

28 Comment traiter ? 1 Base2 INRT NVPAZT + 3TC ou ABC + 3TC ou d4T + 3TC EFV LPV/r 16/06/2014DU Bujumbura28 1 INNRT ou IP/r + 2 INRT

29 Comment traiter ? Groupe de patientsAssociation de première ligne < 24 mois non exposé aux ARV NVP + 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC + 3TC) < 24 mois exposés aux ARV LPV/r + 2INRT < 24 mois exposition inconnue NVP + 2 INRT Contrôler CV à 6 mois Enfant de 24 mois à 3 ansNVP + 2INRT Enfants > 3 ansEFV ou NVP + 2 INRT 16/06/2014DU Bujumbura29

30 164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1) # NVP vs LPV/r Lopinavir/rtv > névirapine ?

31 Palumbo et al, NEJM 2010 Arrêt de létude par le DSMB ! Lopinavir/rtv > névirapine chez les exposés à la NVP

32 Lopinavir/rtv > névirapine ? Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV+ Infants in Resource-limited Settings: The IMPAACT P1060 Trial, CROI nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en Inde) Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2) # AZT+3TC+NVP vs AZT+3TC+LPV/r

33 Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les non exposés à la NVP NVPLPV/r Echec Viro.% W24 Echec Viro.% W24 < 12 m41,519,4 12 m39,518,3 Tous40,118,6 Palumbo et al, CROI 2011

34 En résumé Que ce soit chez les nourrissons exposés à une PTME NVP ou pas LPV/r > NVP en terme de prévention de léchec virologique et du décès

35 Premières lignes de TARV en conditions spécifiques Condition spécifiqueAssociation de première ligne Anémie sévère < 7,5 g/dl HbNVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) Tuberculose : < 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC > 3 ans avec traitement TBEFV + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC Hépatite B Adolescents de plus de 12 ans : TDF + 3TC ou FTC + INNRT 16/06/2014DU Bujumbura35

36 Traitement de ladolescent qui traiter? Population cibleOMS 2010 VIH+ asymptomatique (OMS stade 1) Naïfs de TARV CD4 350 cellules / mm 3 VIH + symptomatiques (OMS stade 2,3 et 4) Naïfs de TARV OMS stade 2 si CD4 350 cellules / mm 3 Ou OMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4 16/06/2014DU Bujumbura36

37 Tableau récapitulatif des associations dARV à utiliser en première ligne chez lenfant AgeINNRT ou IP2 INRT Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV NVP AZT + 3TC 3TC + ABC (3TC + d4T) Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT LPV/r Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV NVP Enfants de 24 mois à 3 ansNVP Enfants de plus de 3 ansNVP ou EFV 16/06/201437DU Bujumbura

38 Traitement de ladolescent comment traiter? 16/06/2014DU Bujumbura38 Commencer par lun des traitements suivants : AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC ou FTC + EFV TDF + 3TC ou FTC + NVP

39 Suivi biologique minimum du TARV Bilan de mise sous TARV – CD4, Hb, Transminases Bilan de suivi sous TARV – à 1 mois (ou avant si symptômes) : transaminases (si INNRT) – À 8 semaines (ou avant si symptômes) Hb 16/06/2014DU Bujumbura39

40 Suivi et évaluation biologique daprès OMS baseInitiation TARV Tous les 6 mois À la demande Test VIH++ Hb+++ Formule blancs+ % ou Taux CD4++++ Test grossesse++ biochimie+ Charge virale+ si disponible non indispensable + Au moins 1 fois par an Screening IO+ 16/06/2014DU Bujumbura40

41 EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX Hématologiques myélosupression Dysfonction mitochondriale Anomalies métaboliques Allergie Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph. Eruption Hyper- sensibilité Lipodystrophie Métabolisme Glucido- lipidique Os, Rein Troubles digestifsTroubles SNC 16/06/201441DU Bujumbura

42 EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX Hématologiques myélosupression Dysfonction mitochondriale Anomalies métaboliques Allergie Troubles digestifsTroubles SNC -Tout ARV -IP+++ EFV -INRT :. AZT>3TC>D4T -INRT : ABC -INNRT : NVP>EFV -IP - D4T - TDF -Tous les INRT : AZT, 3TC… 16/06/201442DU Bujumbura

43 Chronologie des effets secondaires Effets secondaires immédiats : – Troubles digestifs : tous les ARV – Allergies graves : HSR à labacavir (5% au nord, 2% afrique : HLA B 57 01) Toxidermies : NVP et EFV – Hépatites : NVP – Hématologiques ( anémie et neutropénie) : AZT – Atteinte rénale : TDF 16/06/2014DU Bujumbura43

44 Chronologie des effets secondaires Effets Secondaires différés ou chroniques : – Troubles métaboliques : Lipodystrophies Dyslipidémies Insulino résistance : hyperglycémie Troubles cardio vasculaires Troubles osseux – Anomalies des mitochondries : Déplétion en ADN mitochonfrial INRT 16/06/2014DU Bujumbura44

45 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2) Effet secondaire 1) Gradation 2) Imputabilité 3) Pathologie autre IV: Potentiellement létale III: Sévère II: Modérée I: Peu sévère

46 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? Grade IV Grade III Grade II Grade I -Arrêt de la multithérapie -Prise en charge de leffet secondaire -Multithérapie modifiée après stabilisation -Substituer lARV responsable -Traitement symptomatique -Si échec substitution -Pas de changement de traitement -Mais attention = lit de linobservance OMS 2005

47 Conduite à tenir Troubles hépatiques : – ASAT/ALAT < 5N : grade 1 à 2 : poursuite du traitement – ASAT/ALAT > 5N : grade : arrêt de la molécule en cause Toxidermies : facteurs de gravité – Signes généraux : fièvre – Atteinte muqueuse – Décollement cutanée : bulle 16/06/2014DU Bujumbura47

48 Conduite à tenir Anémie et/ou neutropénie : – Grade 4 : Hb < 8 g/dl et / ou PN < 500 – Remplacer AZT par d4T ou ABC ou TDF 16/06/2014DU Bujumbura48

49 Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? AZT D4T ou ABC – anémie, troubles digestifs, neutropénie D4T (AZT) ou ABC – acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie ABC AZT ou Non Nuc ou IP – hypersensibilité NVP EFV ou IP – Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP) EFV NVP – Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

50 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 50 Deux types dinteractions médicamenteuses Pharmacodynamiques (PD) ANTAGONISTE,ANTAGONISTE, ADDITIVEADDITIVE SYNERGIQUESYNERGIQUE Pharmacocinétiques (PK) ABSORPTION DISTRIBUTION METABOLISME ELIMINATION

51 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV Interactions pharmacodynamiques (PD) INRT = dérivés des bases : Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine) ex AzidoThymidine (AZT), DidéoxyThymidine (d4T), 3thiaCytidine (3TC), DidéoxyFluorothiaCytidine (FTC) Puriques : Adénosine, Inosine, Guanosine ex DidéoxyInosine (ddI), ténofovir (TDF) analogue de ladénosine, abacavir (ABC), analogue de la guanosine activation intracellulaire des INRT en dérivés triphosphorylés OR, efficacité conditionnée par une activation intracellulaire des INRT en dérivés triphosphorylés

52 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV Interactions pharmacodynamiques (PD) Activation intracellulaire des INRT et compétition des dérivés triphosphorylés entre eux

53 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 53 1-Interactions pharmacodynamiques (PD) Conséquences sur règles dassociation des INRT Non recommandées (dans la trithérapie) ANTagonistes d4T + AZT Antagonisme : analogues de la thymidine 3TC + FTC Compétition : analogues de la cytidine Non recommandées par augmentation de toxicité d4T + ddI Toxicité mitochondriale Non recommandées par interférence intracellulaire TDF + ddI ddI métabolisée au niveau cellulaire par enzyme, inhibée par tenofovir: concentration métabolite actif ddI

54 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV Interactions pharmacocinétiques (PK) Un rappel indispensable…..du devenir des molécules dans lorganisme PREVOIR pour GERER !

55 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 55 Absorption, Distribution Métabolisme Elimination

56 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 56 Cytochromes P450 (CYP) Enzymes : hépatocytes, entérocytes ; rôles Nombreux isoenzymes, classés en famille, sous-famille et sous-type. Ex: CYP 3A4 PK

57 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 57 Cytochromes P450 (CYP) Activité modulée par facteurs exo et endogènes: – DIVERS : Physiologiques (cytokines), nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose), génétiques (déficit), environnementaux (tabac, polluants) – MEDICAMENTEUX: inducteurs ou inhibiteurs PK

58 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 58 Inducteurs ex rifampicineInhibiteurs ex ritonavir Effets sur le métabolisme Effets sur les concentrations du médicament associé Mise en place de leffet Progressive Max en 8-10 j Immédiat Réversibilité de leffet après arrêt ProgressiveImmédiate Effets des médicaments selon leurs propriétés sur CYP APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR ….PK

59 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 59 Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et antinfectieuses PK

60 Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 60 Applications : Interactions entre ARV (Yeni 2010) IP entre eux RTV puissant inhibiteur [IP] : « effet boost » IP et ténofovir LPV/r [TDF] surveillance rénale IP et INNRT INNRT puissants inducteurs [IP] IP/r ATV/r 400mg/j si NVP ; LPV/r (3 cp x 2) si INNRT P

61 Interactions médicamenteuses anti tuberculeux/ARV LPV/r antimycobactériens rifampicineDiminution de lASC du LPV/r de 75 % Ne pas associer rifabutineAugmente 3 fois lASC de la rifabutine : diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise ou 3 fois par semaine LPV/r : dose standard 61formation formateurs Brazzaville16/06/2014

62 Interactions médicamenteuses anti tuberculeux /ARV NVPEFV antimycobactériens rifampicineDiminution du niveau de la NVP de 20 à 58 % Diminution du niveau de lEFV de 25 % rifabutineDiminution du niveau de la NVP de 16 % Pas de modification de la dose Niveau inchangé de lEFV Diminution de la rifabutine de 35 % : augmenter la dose à mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois par semaine EFV : dose standard 62formation formateurs Brazzaville16/06/2014

63 Traitement VIH / TB chez lenfant 16/06/201463formation formateurs Brazzaville Enfant de mois de 2 ans avec un traitement anti TB 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC Enfant > 2 ans et < 3 ans avec un traitement anti TB NVP + 2 INRT Enfant > 3 ans avec un traitement anti TB associe EFV + 2INRT

64 Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et dinteraction médicamenteuse Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans Si substitution impossible du fait de lâge : assurer une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2 Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV dans un rapport LPV/R de 1 afin dassurer une concentration active de LPV 16/06/2014formation formateurs Brazzaville64

65 Échecs virologiques enfants 16/06/201465Formation Gabon

66 Mécanisme dapparition des mutations de résistance Dynamique de production virale très rapide – virions par jour Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout traitement, de variants viraux présentant des mutations de résistance aux ARV 16/06/201466Porto Novo ESTHER

67 Pool Plasmatique * ½ vie = 6h CD4 non Infectés CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Génération = 2.6 j > 99 % < 1 % Pool des cellules activées à réplication rapide Pool des cellules à réplication lente Dynamique Virale Population cellulaire à longue vie * 10 9 à 12 virions circulants par jour 67 CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois 16/06/2014

68 Pression ARV Virus résistant Virus sauvage Sélection des virus résistants 16/06/201468Porto Novo ESTHER

69 RésistanceEchec Thérapeutique 16/06/201469Formation Gabon

70 70 définition des échecs selon OMS 2010 Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence échec clinique survenue ou récidive dun événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 : comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère échec immunologique : CD4 chute des CD4 au niveau de base ou au dessous Chute de 50 % du Pic atteint sous TARV Niveau persistant en dessous de 100 CD4 échec virologique CV CV > copies/ml CV > 200 ? US Department of Health /06/2014

71 Léchec thérapeutique. Quand changer ? Il ne faut changer – Ni trop tôt – Ni trop tard… La CV doit être décisive pour le changement 16/06/2014Formation Gabon71

72 Mortalité augmentée chez les patients qui restent en première ligne Nombre de mois après le switch, après avoir atteint les critères déchec Définis par lOMS ou après le temps correspondant en mois Probability of death Patients qui restent sur une première ligne en échec Patients en échec qui sont passés en deuxième ligne Patients qui restent sans échec sur un traitement de première ligne ART- LINC 16/06/201472Formation Gabon

73 Régimes de seconde ligne adolescents et adultes 16/06/2014Formation Gabon73 Population cibleTARV 1ére ligneARV seconde ligne Adolescents et adultes Y compris les femmes enceintes Si AZT ou d4T + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r Si TDF + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne AZT + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r

74 Régime seconde ligne chez lenfant Première ligneSeconde ligne < 24 mois Sans exposition ARVNVP + 2INRTLPV/r + 2INRT Avec exposition ARVLPV/r + 2 INRTINNRT + 2 INRT Exposition ARV inconnue NVP + 2 INRTLPV/r + 2INRT enfants 24 mois ou plusINNRT + 2 INRTIP/r + 2INRT 16/06/2014Formation Gabon74

75 Régime de troisième ligne (OMS 2010) Les programmes nationaux doivent développer des recommandations pour les régimes de troisième ligne qui prennent en compte le financement, leur pérennité et laccès équitable Les régimes de troisième ligne devront inclure une anti intégrase et un IP et un INNRT de seconde génération Les patients en échec de seconde ligne sans issue de TARV devront être maintenus sous ce traitement. Les mêmes molécules sont utilisées chez lenfant à partir de 6 ans 16/06/2014Formation Gabon75

76 16/06/2014DU Bujumbura76


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