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CAS CLINIQUE Dr CHEMCHIK Heithem Dr CHEMCHIK Heithem Service danesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse Service danesthésie réanimation du CHU Sahloul.

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1 CAS CLINIQUE Dr CHEMCHIK Heithem Dr CHEMCHIK Heithem Service danesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse Service danesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse

2 2 b Jeune fille de 22 ans b Etudiante b Amenée par ses collègues aux urgences pour trouble de la conscience

3 3 Interrogatoire de lentourage b Problèmes financiers b Conflits familiaux b Pas dantécédents pathologiques. b Mouvements tonico-cloniques généralisés avec perte de la connaissance.

4 4 Examen clinique b GCS=8/15, TA=62/35 mmHg, T°= 37,2 °C Pouls=45 batt/min, FR=12 cy/min, dextro à 1,5 g/l. b Pas de SNL, pas de raideur méningée, ROT normaux, pas de convulsions ( derniers épisodes il ya 90 min) b Auscultation pulmonaire: râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires, cyanoses des extrémités, SpO2= 82% AA

5 5 Examen clinique b Auscultation cardiaque: bradycardie, pas de souffle ni de BSA Pas de signes cliniques dIVD Pas de signes cliniques dIVD Marbrure des membres inférieures Marbrure des membres inférieures Froideurs des extrémités. Froideurs des extrémités. b Plaie occipitale saignante, trace de morsure de la langue, trace durine sur les vêtements b Le reste de lexamen: RAS

6 6 QUELLE EST VOTRE IMPRESSION DIAGNOSTIQUE ?

7 7 Insuffisance circulatoire aigue Insuffisance respiratoire aigue

8 8 1°. Les hypothèses diagnostiques sont: a. Etat de mal convulsif a. Etat de mal convulsif b. Etat de mal asthmatique b. Etat de mal asthmatique c. Fracture du rachis cervical secondaire au traumatisme crânien c. Fracture du rachis cervical secondaire au traumatisme crânien d. Intoxication médicamenteuse d. Intoxication médicamenteuse e. Hypoglycémie suivie de convulsion e. Hypoglycémie suivie de convulsion

9 9 2. Les examens complémentaires à demander en urgence sont: a. Body scan a. Body scan b. EEG b. EEG c. Bilan toxicologique standard c. Bilan toxicologique standard d. Scanner cérébrale + rachis cervical d. Scanner cérébrale + rachis cervical e. Radiographie du thorax e. Radiographie du thorax

10 10 b TDM cérébral: normal b TDM rachis cervical: normal b Bilan toxicologique ( carbamate, BZD, organochlorés, organophosphorés, paracétamol….) était négatif b Radiographie du thorax: RAS b ECG;

11 11 b A larrivée de son père aux urgences, il signale la disparition de 3 tablettes de sectral* quil prenait pour le TTT de son HTA. Dg: Très probable intoxication aux B- Dg: Très probable intoxication aux B-

12 12 3. Lintoxication aux B- peut donner: a. Une hypoglycémie et une hypokaliémie a. Une hypoglycémie et une hypokaliémie b. Un BAV I b. Un BAV I c. Un bronchospasme c. Un bronchospasme d. des convulsions d. des convulsions e. Un effet stabilisant de membrane e. Un effet stabilisant de membrane

13 13 Définition de leffet stabilisant de membrane 1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel daction. Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique: Activité pharmacologique: des anesthésiques des tranquillisants et des anti-arythmiques. Henry JA. Lancet 1986; 2: 919 Henry JA. Lancet 1986; 2: Blocage du canal sodique

14 14 Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques : lamitritptyline, limipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline Les antidépresseurs polycycliques : lamitritptyline, limipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, lacébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol Certains -bloquants comme le propranolol, lacébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine La carbamazépine Les phénothiazines Les phénothiazines Le dextropropoxyphène Le dextropropoxyphène La cocaïne La cocaïne

15 15 Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membrane ToxiqueNMortalité Chloroquine6327% Antidépresseurs4028% b-bloquants2322% Flécaïne 850% Cocaïne 333% Total13728% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

16 16 4. Votre conduite est de: 4. Votre conduite est de: a. Mise sous MHC dO2 + PLS a. Mise sous MHC dO2 + PLS b. Intubation orotrachéale + VM b. Intubation orotrachéale + VM c. Restriction hydrique c. Restriction hydrique d. Mise demblée dune sonde dentrainement électrosystolique. d. Mise demblée dune sonde dentrainement électrosystolique. e. Epuration extra rénale e. Epuration extra rénale

17 17 TraitementsspécifiquesBêta-bloquants Dobutamine : µg/kg/min Si bradycardie

18 18 ATROPINE Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium** Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h adrénaline EES? assistance * sotalol car risque de torsade de pointe ** propanolol

19 19 5. Le Glucagon: 5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de leffet stabilisant de membrane. b. Est le traitement spécifique de leffet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant ladényl cyclase par la proteine G c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant ladényl cyclase par la proteine G

20 20

21 21 5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de leffet stabilisant de membrane. b. Est le traitement spécifique de leffet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant ladényl cyclase par la proteine G c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant ladényl cyclase par la proteine G d. Administré par bolus de 50 à 150 gamma/Kg suivie dun entretien de 2 à 5 mg/h d. Administré par bolus de 50 à 150 gamma/Kg suivie dun entretien de 2 à 5 mg/h e. Nécessite une surveillance rapprochée par le dextro. e. Nécessite une surveillance rapprochée par le dextro.

22 22 6. Lassistance circulatoire après intoxication par les B- : 6. Lassistance circulatoire après intoxication par les B- : a. Indiquée en cas dACR réfractaire (>2h) a. Indiquée en cas dACR réfractaire (>2h) b. Indiquée en cas de choc cardiogénique réfractaire b. Indiquée en cas de choc cardiogénique réfractaire c. Peut être compliquer par une ischémie des MI c. Peut être compliquer par une ischémie des MI d. Peut améliorer le pronostic de ces patients d. Peut améliorer le pronostic de ces patients


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