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Prise en charge des plaies aux Urgences prévention du risque infectieux Conférence de consensus Société Francophone de Médecine dUrgence 2 decembre 2005.

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1 Prise en charge des plaies aux Urgences prévention du risque infectieux Conférence de consensus Société Francophone de Médecine dUrgence 2 decembre 2005 Texte court dans Med Mal Inf oct 2006

2 Généralités Plaie = effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant survenant par coupure/ écrasement / abrasion 13 % des admissions au service des urgences Plaie de la tête = 49 % Plaie du membre supérieur = 36 % Plaie du membre inférieur = 13 %

3 Facteurs de mauvais pronostic Terrain Sujet âgé Obésité Tabagisme Dénutrition Immunodépression Diabète Thérapeutiques immunosuppressives Nature de la plaie plaie en zone irradiée morsure Retard de prise en charge

4 Le jury a répondu aux questions suivantes Quel accueil et quelle évaluation doivent être réalisés à ladmission ? Quels doivent être lorganisation et laménagement des locaux ? Quels sont les principes généraux de prise en charge des plaies indépendamment de leur localisation ? Quelles sont les spécificités de prise en charge des plaies ? Quelles sont les orientations après les urgences ?

5 La salle de suture Tout doit faciliter lhygiène des mains [grade C] Point deau comprenant une vasque (diamètre intérieur de 50 cm) Robinetterie à commande non manuelle Distributeurs de savon liquide et de solution hydroalcoolique, Distributeur dessuie-mains à usage unique Collecteurs de déchets

6 Techniques dhygiène des mains En conclusion, le lavage simple des mains est considéré comme insuffisant pour lhygiène des mains. La friction alcoolique sur mains non souillées, sèches est la méthode de référence en matière dhygiène des mains [Grade A]

7 Le bionettoyage (détergence et désinfection) Entre 2 malades le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le matériel de type brassard à tension doivent être nettoyés et désinfectés le linge sale, les déchets et le matériel utilisé pour les soins doivent être évacués le sol doit être lavé avec un détergent-désinfectant sil est souillé En cas dacte septique un bionettoyage complet de la salle doit être réalisé Il est recommandé de disposer de procédures standardisées pour la préparation et lentretien du matériel et des locaux

8 Mesures de désinfection augmentation du risque infectieux avec le temps 1)Lavage au sérum physiologique i.si souillure importante, premier lavage à leau et au savon ii.pas de trempage 2) Brossage des plaies souillées sous anesthésie 3) Antisepsie par polyvidone iodée ou à lhypochlorite de sodium, éventuellement à la chlorhexidine 4) Parage de la plaie i.sans perte de substance: réalisée par lurgentiste ii.sinon par le chirurgien

9 Prévention du risque infectieux Pas dantibioprophylaxie systématique dans le traitement des plaies mais Traitement antibiotique préemptif = traitement prescrit devant une suspicion dinfection débutante

10 Facteurs de risque dévolution vers linfection: délai prolongé de prise en charge présence de souillure (terre et débris organiques, corps étranger) certaines morsures mécanisme de la plaie par écrasement ou lacération avec présence de tissus dévitalisés Ischémie locale, immunodépression, diabète, sujet âgé

11 Indications dantibiothérapie pré-emptive Pas dantibiothérapie systématique -Plaies fortement contaminées avec parage non satisfaisant, présence de CE -Contamination tellurique ou par excrétas -Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse -Certaines morsures -Présence de facteurs de risque = discussion au cas par cas

12 Ex: Plaie fortement contaminée

13 Choix de lantibiothérapie Stratégie antibiotique fonction de la plaie et du terrain Schémas de prescription curatifs; des durées courtes dadministration (3-5 jours) sont envisageables mais non évaluées Pas de prélèvements bactériologiques systématiques

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15 Cas particulier:Morsures

16 Les morsures sont des plaies contuses et fortement souillées. Inoculation polymicrobienne en général Nécessitent un lavage soigneux par irrigation sous pression et parage drastique La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24 heures après la morsure, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main Nécessité dune réévaluation à 24 heures +++

17 Chien responsable de 80 à 90 % des morsures animales, touchent la main dans 30 à 35 % des cas Plaies délabrées Germes: Staphylocoques, Streptocoques Pasteurella Anaérobies

18 Chat responsable de plaies punctiformes et de lacérations Germes identiques

19 Morsures humaines sont les 3ème plus fréquentes Taux dinfection de 16 à 43 % Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anaérobies Risque de transmission hépatites B et C, VIH

20 Lantibiothérapie dune morsure est indiquée si: -Terrain à risque: diabète, splénectomie, cirrhose, immunodépression -Morsures à haut risque septique: plaies profondes, délabrées -Lésion articulaire et/ou osseuse -Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat -Morsures pénétrantes humaines -Morsure de la main -Morsure suturée de la face

21 Traitement antibiotique recommandé dune morsure = association Amoxicilline – Acide clavulanique Prévention VHB, VIH selon procédures réglementaires

22 Lhospitalisation est indiquée si : -Syndrome infectieux systémique -Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par lantibiothérapie -Lésion articulaire ou osseuse ou simple présomption dune lésion articulaire -Morsures complexes ou nécessitant une chirurgie reconstructrice

23 Prévention du tétanos Pas de consensus sur le caractère tétanogène dune plaie 29 cas en France en 2000 dont 11 cas mortels, fréquence en hausse avec la suppression du service militaire

24 Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient: sujet âgé, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la vaccination standard, rappel tous les 5 ans Utilisation systématique du test rapide de détection des anticorps sous réserve dun personnel formé (Tétanos Quick Stick®) = test de détection immunochromatographique Sensibilité = 98 % Spécificité = 70 à 83 % Conditions demploi: formation adéquate du personnel, suivi et contrôle qualité de lutilisation, procédures écrites et consensuelles de son utilisation, séniorisation des prises de décision

25 Prise en charge du risque rabique Dans un contexte de morsure animale, toute situation à risque nécessite de prendre contact avec un centre de vaccination anti-rabique dans un délai de 24 à 48 heures

26 Si contact avec une chauve-souris, envisager une prophylaxie post-exposition tant que la personne exposée na pas pu éliminer formellement une morsure, griffure ou une exposition muqueuse

27 Cas particuliers selon la localisation Plaie de la face: en dehors des morsures et des tatouages, la réparation de la plaie après lavage et protection par une compresse humide peut être retardée jusquà 24 heures sans augmenter le risque infectieux Plaie de la main/doigts: pas danesthésie en bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot pneumatique à lavant-bras ou bloc sous cutané palmaire distal

28 Complications infectieuses des plaies Fasciite nécrosante (Streptococcus pyogenes) Gangrène gazeuse (Clostridium perfringens) Ostéite et ostéomyélite Arthrite infectieuse Maladies dinnoculation:

29 Maladies dinoculation - Pasteurellose humaine: contamination par morsure, griffure, piqûre végétale incubation courte - Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae) Maladie à rechercher chez les bouchers, pêcheurs, cuisiniers, employés dabattoirs. Fait suite à une plaie par os de porc, de mouton ou une arête de poisson ou de crustacé

30 Conclusion - Pas dantibioprophylaxie systématique mais traitement préemptif - Importance dune consultation de réévaluation de la plaie à 24 heures pour une morsure et à 48 heures pour les plaies avec risque infectieux


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