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Prise en charge de la grippe chez le sujet agé Avant lépidémie Benoit GUERY CHRU Lille.

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1 Prise en charge de la grippe chez le sujet agé Avant lépidémie Benoit GUERY CHRU Lille

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3 Rationnel Conséquences Pneumonie virale initiale Pneumonies secondaires Exacerbation de pathologies sous jacentes Décès estimé USA: /an sur décès hivernaux 90% institutionnalisés Zadeh et al, J Am Geriatr Soc 2000

4 Efficacité de la vaccination anti- grippale Méta-analyse (20 cohortes) Diminue le risque de : Maladies respiratoires (- 56%) Pneumonies (- 53%) Hospitalisations (- 50%) Décès (- 68%) Chez les plus de 65 ans Diminue le risque de : Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%) Pneumonie et grippe (- 39%) Insuffisance cardiaque (- 27%) Décès (- 50%) Gross et al, Ann Intern Med Couch et al, NEJM 2000

5 AUTHOR Mullooly et al. (91) Fedson et al. (88) Foster et al. (89) Monto et al. (25) Barker et al. (90) Strikas et al. (26) Ahmed et al. (29) Ahmed et al. (28) Fedson et al. (88) Fleming et al. (87) SEASON % Percentage reduction in hospitalization and death due to pneumonia and influenza in elderly subjets (aged 65 years and over) Nguyen-Van-Tam et al, Sem Resp Inf 1999

6 11240 patients entre 2002 et 2005 Modèle multivariable de Cox Vaccination associée à une réduction de 23% de la mortalité hivernale Mortalité attribuable chez le non vacciné = 24 décès/ personnes/semaine Evite un décès/239 vaccination Vila-Corcoles et al, Vaccine 2007

7 Nichol et al, N Engl J Med cohortes patients 10 saisons

8 VAG et age 63% reçoivent une immunisation, 50% dentre eux développent une immunité protectrice (Gravenstein et al, CID 2002) Immunosenescence Répression inadéquate des cellules T suppressives Diminution des capacités prolifératrices des cellules B Targonski et al, Vaccine 2007 Govaert et al, JAMA 1994

9 Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

10 Lancet Inf Dis 2007

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12 Introduction du pathogène PatientsPersonnel Grippe++++ Tuberculose++++ Varicelle zona++++ Méningocoque+++- Streptocoque A-+++

13 Vacciner les soignants protège les patients Etude randomisée Intérêt de la vaccination systématique des soignants Institutions de personnes âgées Mortalité chez les résidents 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés Carman et al, Lancet 2000

14 Mortality among patients (%) Vaccination rate in health-care workers (%) Carman et al, Lancet 2000

15 Une immunisation des résidents>89% Une immunisation du staff > 55% Diminution de 60% du risque davoir une pathologie grippale J Am Med Dir Assoc 2006

16 Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007

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18 Stratégie actuelle Vaccine 2007

19 Conduite à tenir en cas de grippe dans une institution UN Plan écrit doit être disponible À partir de 1 ou plusieurs cas ? => Reconnaître la grippe et en faire le diagnostic= prélèvement ( virus) =>Conduite à tenir spécifique

20 Une épidémie? Sporadique: 1 cas/7j/40 résidents La limite serait alors 3 cas dans une unité sur une fenêtre de 72h

21 Reconnaître la grippe Présentation clinique souvent modifiée : signes respiratoires absents ou minimes symptômes non respiratoires : changement dhumeur, anorexie,,… Insuffisance respiratoire chronique Fièvre isolée …

22 Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

23 Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

24 Diagnostic de grippe Contexte épidémique Définition de cas : mauvaise sensibilité Aide du laboratoire car action spécifique détection rapide par tests de diagnostic rapide ( prélèvements naso pharyngés ou de gorge) confirmés par culture ou sérologie.

25 Voies de transmission Transmission par contact direct Transmission par contact indirect Transmission sanguine Transmission par gouttelettes Supports contaminés

26 Conduite à tenir

27 Isoler Mesures disolement = lesquelles ?? Précautions « gouttelettes » oui Précautions aériennes ?? non Efficacité non prouvée des mesures disolement dans les institutions et faisabilité ??? Le ou les patients avec grippe restent dans leur chambre pendant 3 à 5 jours Chambre seule de préférence ou regroupement Les soignants portent masques et gants

28 Mesures adjuvantes Hygiène des mains Exclusion des soignants malades Exclusion des visiteurs malades Contrôle du mixing entre les unités et les groupes de résidents (lieu de vie, chapelle,…) Staff attribué par unité

29 Vacciner tous ceux qui ne le sont pas Résidents Personnels +++

30 Chimioprophylaxie A qui ? Quelle chimioprophylaxie ? Combien de temps ?

31 Chimioprophylaxie = pour qui ? Tous les résidents vaccinés ou non Symptomatologie<48h: oui Symptomatologie<48h…..oui Bénéfice potentiel même si tardif Tableau lié à un autre virus donc protection active Le personnel non vacciné Tout le monde si virus variant non couvert par la vaccination

32 Hota et al, Clin Inf Dis 2007

33 Quelle molécule? Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

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36 Combien de temps? Arrêt après interruption de la transmission: aucun nouveau cas après une période dincubation complète au décours du dernier jour pendant lequel un patient est potentiellement contagieux…. Des chiffres Contagiosité 3-5j après le début des symptomes Incubation 4-5j Fin épidémie déclarée 7-10j après la survenue du dernier cas Prophylaxie pendant 14 jours

37 Rapid influenza Ag testing Se: 50-60% Sp>90% Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

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