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Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main

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Présentation au sujet: "Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main"— Transcription de la présentation:

1 Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main
N. Hanouz Le

2 Les tendons fléchisseurs

3 La cicatrisation tendineuse
Cicatrisation intrinsèque Passe par les vinculae Nécessite une suture «étanche» Cicatrisation extrinsèque Par la gaine tendineuse Favorise les adhérences

4 Les voies d’abord

5 Classification en zones

6 Ré-insertion en en zone 1

7 Suture en zone 2 = « no man’s land » de Verdan et Michon
2 tendons à suturer, qui doivent ensuite coulisser dans une gaine étroite et l’un par rapport à l’autre ! Il faut parfois savoir sacrifier une des bandelettes du FCS, voire le tendon lui-même (ré-implantation, lésions associées multiples) Nécessité de sutures solides mais aussi étanches, régulières, restaurant un calibre tendineux constant Manipulation atraumatique des tendons +++ Respecter les poulies, surtout A2 et A4

8 Récupérer l’extrémité proximale

9 Technique de Kessler 1 point en cadre (3/0 ou 4/0) + surjet épi-tendineux (6/0) avec du fil non résorbable monobrin ou du PDS On commence par l’hémi surjet postérieur

10 Technique de Kessler

11 Technique de Tsuge Nécessite un fil spécial: boucle de PDS

12 Suture en zones 3 C’est la zone qui présente le moins de difficultés.
Pas de particularité technique. Les paquets vasculo-nerveux inter-digitaux sont souvent sectionnés aussi.

13 Suture en zones 4 et 5 Deux problèmes se posent:
Apparier les extrémités dans le cas fréquent de section multiple (« phlébotomie », coup de poing dans une vitre…). C’est surtout l’angle de coupe qui nous sert, le calibre étant souvent comparable. Une section du nerf médian est souvent associée

14 Rééducation post-op Niveau de coopération du patient ( âge, observance, QI…) Etendue des lésions tendineuses et associées Geste chirurgical pratiqué : Instructions en fonction de la réparation ( type et qualité mécanique de la suture…) Equipe de rééducation et technicité

15 L’immobilisation Exceptionnelle Réservée : Aux patients non coopérants
Aux enfants de <10 ans Traumatismes avec lésions associées justifiant d’une immobilisation Absence de professionnel en rééducation

16 Incidence de la mobilisation sur la cicatrisation
Limite la cicatrisation extrinsèque source d’adhérence  la cicatrisation intrinsèque  résistance du cal tendineux à la rupture Oriente les fibres de collagène Améliore la surface de glissement Favorise la course tendineuse en diminuant les adhérences

17 Incidence de la mobilisation active
Entretient l’image motrice des fléchisseurs  phénomènes de sidération musculaire post op Participe à la diminution de l’œdème Renforce la nutrition synoviale Favorise la cicatrisation intrinsèque Augmente la résistance à la rupture Diminue les adhérences Augmente la course tendineuse

18 Les Options Thérapeutiques de Mobilisation
Sous couvert d’une attelle de protection Techniques passives pures : F + E passives Duran, Effet ténodèse Mobilisation Passive continue Techniques semi-actives : E active+ F passive Kleinert Techniques actives : F + E actives Small Placé tenu

19 DURAN

20 TENODESE

21 KLEINERT

22 Techniques actives Small: Mobilisation active protégée
Majorité patients : contraction inconsciente ou volontaire ( s’habiller …) Tendance actuelle favorisée par les sutures sophistiquées et de grandes résistance Risque de rupture Réservées aux centres spécialisés

23 Techniques actives Small: Mobilisation active protégée
Attelle postérieure pendant 6 semaines circulaire au poignet en flexion de 30° - 45°, MCP en flexion à 70° voire 90° IP en rectitude Exercices ttes les 2h supervisés / rééducateur 2 FP suivies de 2 FA  amplitudes actives autorisées de 25% / semaine sur 4 semaines Risque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigt

24 TECHNIQUES ACTIVES Cannon Strickland Placé tenu sous couvert d’une attelle articulée / effet ténodèse attelle de protection en dehors des séances

25 Techniques mixtes / Duran modifiée
J3-J30 : Mob passive IPD et IPP /orthèse F poignet >30°, F MP 45°, F IP 10° >J10 : + placé tenu >J 21 : + Mobilisation Active aidée à minima J30-J45: ↕ orthèse sur 10 j +effet ténodèse J45-J60: Mob active sans résistance >J60 : Mob active contre résistance  > J90 : Résistance Max

26 Complications Lâchage de suture Cal d’allongement Adhérences
En général perçu par le patient, au décours d’un mouvement involontaire ou d’une séance de rééducation. Testé sans risques par l’effet ténodèse, confirmé par l’échographie. Cal d’allongement Passe inaperçu, diminue les amplitudes de flexion active Adhérences Complication la plus fréquente, grève notablement le résultat. Peuvent être vaincues par une rééducation acharnée. En cas d’échec donnent lieu à une ténolyse.

27 Traitement des adhérences: la ténolyse
Verdan: Tendon vascularisé Doigt sensible sans troubles trophiques Rééducation post-opératoire Coopération totale du patient Pré-requis: Muscle moteur fonctionnel Bonne mobilité articulaire Bonne fonction des muscles antagonistes Tendon solide Surface lisse et calibre régulier Canal digital libre

28 Contre indications L’algodystrophie évolutive (mais aussi les séquelles…) La raideur articulaire passive La chirurgie itérative Atteinte associée de l’appareil extenseur La nécessité d’autres gestes empêchant la mobilisation active précoce

29 Technique opératoire Voie d’abord de type Brunner incluant la cicatrice initiale Instruments atraumatiques: bistouri, pince d’Adson, rugine à tendon de Joseph, spatule, crochet à tendon Réalisation de fenêtres dans le canal digital RESPECTANT LES POULIES A2 ET A4 Alternativement de proximal en distal et de distal en proximal, libération complète du tendon Vérification par traction à distance en proximal

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31 Réfection des poulies Systématique si destruction de A2 et/ou A4
Michon Lister

32 Suites opératoires REEDUCATION dès J1, au moins deux séances par jour les 15 premiers jours. Mobilisation active d’emblée. L’idéal: en centre de rééducation (impératif si plusieurs doigts) les premiers temps 3 à 6 mois à 5/ séances par semaine +/- orthèses dynamiques à port alterné Si reconstruction des poulies : anneau

33 Traitement des lâchages: greffes
Classification de Boyes modifiée par Hunter: Grade I « bon » tissus souples, mobilité articulaire complète, Grade II « cicatriciel »: adhérences importantes Grade III « articulaire »: limitation des amplitudes articulaires passives Grade IV « nerf »: lésions des nerfs collatéraux, pulpe insensible Grade V : multitissulaire ou plurifocal Grade I: greffe en un temps Grade II et +: greffe en deux temps (technique de Hunter), en effectuant les gestes associés (arthrolyse, greffe nerveuse,réfection des poulies… pendant le 1er temps)

34 1er temps de Hunter

35 2è temps de Hunter

36 Les tendons extenseurs

37 Localisation par zones

38 Suture en zone 5 à 8 Zone 5 = 42 % des lésions de l’appareil extenseur, plaie articulaire associée Suture par points en U de fil monobrin (PDS ou non résorbable) 4/0 Couverture cutanée de qualité nécessaire

39 ZONE IV

40 ZONE V ET VI Orthèse d’assistance extension MP
Mobilisation active en flexion

41 Lésions de l’appareil extenseur: zones 1 à 4
Zone 3: 14% des lésions de l’appareil extenseur En l’absence de plaie, la rupture de la bandelette médiane peut passer inaperçue (grosse IPP passant pour une « entorse ») et évoluer vers une boutonnière Traitement orthopédique: immobilisation en extension 21 jours puis rééducation (flexion active, extension passive) sous couvert d’une orthèse de Capener 21jours +/- Traitement chirurgical: réinsertion sur la base de P2 par une ancre

42 Perte de substance en zone 3
Plastie de Snow Plastie de Foucher Plastie de Burckhalter et Aiache

43 Protocole de rééducation en zone 3
Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPP (MP et IPD libres) =>3 semaines puis Orthèse dynamique d’extension IPP =>3 semaines avec mobilisation contrôlée en flexion

44 En zone 2 Suture des bandelettes latérales au fil monobrin non résorbable ou au PDS 4/0 ou5/0 En respectant bien leur longueur Souvent associée à une fracture de P2 La petite taille des bandelettes latérales rend la suture difficile

45 En zone 1 Ré-insertion par micro-ancre mais:
Risque de fistulisation du fil à la peau avec arthrite septique IPD Parfois, une simple immobilisation par attelle de Stack ou un brochage temporaire est préférable

46 Protocole de rééducation en zone 1 et 2
Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPD => 6 semaines puis mobilisation libre

47 Complications A la face dorsale de la main, surtout les adhérences cutanées, faciles à vaincre par de la rééducation (massages, ultra-sons…) En zone 5, le risque est l’arthrite septique MP An zone 3, risque de déformation en boutonnière si la bandelette médiane n’est pas réparée, ou en col de cygne si elle est raccourcie par la suture En zone 1, risque de col de cygne

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