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N. Hanouz Le 10.03.07 Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main.

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Présentation au sujet: "N. Hanouz Le 10.03.07 Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main."— Transcription de la présentation:

1 N. Hanouz Le Traitement chirurgical des plaies tendineuses à la main

2 Les tendons fléchisseurs

3 La cicatrisation tendineuse Cicatrisation intrinsèque Passe par les vinculae Nécessite une suture «étanche» Cicatrisation extrinsèque Par la gaine tendineuse Favorise les adhérences

4 Les voies dabord

5 Classification en zones

6 Ré-insertion en en zone 1

7 Suture en zone 2 = « no mans land » de Verdan et Michon 2 tendons à suturer, qui doivent ensuite coulisser dans une gaine étroite et lun par rapport à lautre ! Il faut parfois savoir sacrifier une des bandelettes du FCS, voire le tendon lui-même (ré-implantation, lésions associées multiples) Nécessité de sutures solides mais aussi étanches, régulières, restaurant un calibre tendineux constant Manipulation atraumatique des tendons +++ Respecter les poulies, surtout A2 et A4

8 Récupérer lextrémité proximale

9 Technique de Kessler 1 point en cadre (3/0 ou 4/0) + surjet épi-tendineux (6/0) avec du fil non résorbable monobrin ou du PDS On commence par lhémi surjet postérieur

10 Technique de Kessler

11 Technique de Tsuge Nécessite un fil spécial: boucle de PDS

12 Suture en zones 3 Cest la zone qui présente le moins de difficultés. Pas de particularité technique. Les paquets vasculo-nerveux inter-digitaux sont souvent sectionnés aussi.

13 Suture en zones 4 et 5 Deux problèmes se posent: 1. Apparier les extrémités dans le cas fréquent de section multiple (« phlébotomie », coup de poing dans une vitre…). Cest surtout langle de coupe qui nous sert, le calibre étant souvent comparable. 2. Une section du nerf médian est souvent associée

14 Rééducation post-op Niveau de coopération du patient ( âge, observance, QI…) Niveau de coopération du patient ( âge, observance, QI…) Etendue des lésions tendineuses et associées Etendue des lésions tendineuses et associées Geste chirurgical pratiqué : Instructions en fonction de la réparation ( type et qualité mécanique de la suture…) Geste chirurgical pratiqué : Instructions en fonction de la réparation ( type et qualité mécanique de la suture…) Equipe de rééducation et technicité Equipe de rééducation et technicité

15 Limmobilisation Exceptionnelle Exceptionnelle Réservée : Réservée : Aux patients non coopérants Aux patients non coopérants Aux enfants de <10 ans Aux enfants de <10 ans Traumatismes avec lésions associées justifiant dune immobilisation Traumatismes avec lésions associées justifiant dune immobilisation Absence de professionnel en rééducation Absence de professionnel en rééducation

16 Incidence de la mobilisation sur la cicatrisation Limite la cicatrisation extrinsèque source dadhérence Limite la cicatrisation extrinsèque source dadhérence la cicatrisation intrinsèque la cicatrisation intrinsèque résistance du cal tendineux à la rupture résistance du cal tendineux à la rupture Oriente les fibres de collagène Oriente les fibres de collagène Améliore la surface de glissement Améliore la surface de glissement Favorise la course tendineuse en diminuant les adhérences Favorise la course tendineuse en diminuant les adhérences

17 Incidence de la mobilisation active Entretient limage motrice des fléchisseurs Entretient limage motrice des fléchisseurs phénomènes de sidération musculaire post op phénomènes de sidération musculaire post op Participe à la diminution de lœdème Participe à la diminution de lœdème Renforce la nutrition synoviale Renforce la nutrition synoviale Favorise la cicatrisation intrinsèque Favorise la cicatrisation intrinsèque Augmente la résistance à la rupture Augmente la résistance à la rupture Diminue les adhérences Diminue les adhérences Augmente la course tendineuse Augmente la course tendineuse

18 Les Options Thérapeutiques de Mobilisation Sous couvert dune attelle de protection Techniques passives pures : F + E passives Techniques passives pures : F + E passives Duran, Duran, Effet ténodèse Effet ténodèse Mobilisation Passive continue Mobilisation Passive continue Techniques semi-actives : E active+ F passive Techniques semi-actives : E active+ F passive Kleinert Kleinert Techniques actives : F + E actives Techniques actives : F + E actives Small Small Placé tenu Placé tenu

19 DURAN

20 TENODESE

21 KLEINERT

22 Techniques actives Small: Mobilisation active protégée Majorité patients : contraction inconsciente ou volontaire ( shabiller …) Majorité patients : contraction inconsciente ou volontaire ( shabiller …) Tendance actuelle favorisée par les sutures sophistiquées et de grandes résistance Tendance actuelle favorisée par les sutures sophistiquées et de grandes résistance Risque de rupture Risque de rupture Réservées aux centres spécialisés Réservées aux centres spécialisés

23 Techniques actives Small: Mobilisation active protégée Attelle postérieure pendant 6 semaines Attelle postérieure pendant 6 semaines - circulaire au poignet en flexion de 30° - 45°, - MCP en flexion à 70° voire 90° - IP en rectitude Exercices ttes les 2h supervisés / rééducateur Exercices ttes les 2h supervisés / rééducateur 2 FP suivies de 2 FA 2 FP suivies de 2 FA amplitudes actives autorisées de 25% / semaine sur 4 semaines amplitudes actives autorisées de 25% / semaine sur 4 semaines Risque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigt Risque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigt

24 TECHNIQUES ACTIVES Cannon Strickland Placé tenu sous couvert dune attelle articulée / effet ténodèse attelle de protection en dehors des séances TECHNIQUES ACTIVES Cannon Strickland Placé tenu sous couvert dune attelle articulée / effet ténodèse attelle de protection en dehors des séances

25 Techniques mixtes / Duran modifiée J3-J30 : Mob passive IPD et IPP /orthèse J3-J30 : Mob passive IPD et IPP /orthèse F poignet >30°, F MP 45°, F IP 10° >J10 : + placé tenu >J 21 : + Mobilisation Active aidée à minima J30-J45: orthèse sur 10 j +effet ténodèse J30-J45: orthèse sur 10 j +effet ténodèse J45-J60: Mob active sans résistance J45-J60: Mob active sans résistance >J60 : Mob active contre résistance >J60 : Mob active contre résistance > J90 : Résistance Max > J90 : Résistance Max

26 Complications 1. Lâchage de suture En général perçu par le patient, au décours dun mouvement involontaire ou dune séance de rééducation. Testé sans risques par leffet ténodèse, confirmé par léchographie. 2. Cal dallongement Passe inaperçu, diminue les amplitudes de flexion active 3. Adhérences Complication la plus fréquente, grève notablement le résultat. Peuvent être vaincues par une rééducation acharnée. En cas déchec donnent lieu à une ténolyse.

27 Traitement des adhérences: la ténolyse Verdan: Verdan: Tendon vascularisé Doigt sensible sans troubles trophiques Rééducation post-opératoire Coopération totale du patient Pré-requis: Pré-requis: Muscle moteur fonctionnel Bonne mobilité articulaire Bonne fonction des muscles antagonistes Tendon solide Surface lisse et calibre régulier Canal digital libre

28 Contre indications Lalgodystrophie évolutive (mais aussi les séquelles…) Lalgodystrophie évolutive (mais aussi les séquelles…) La raideur articulaire passive La raideur articulaire passive La chirurgie itérative La chirurgie itérative Atteinte associée de lappareil extenseur Atteinte associée de lappareil extenseur La nécessité dautres gestes empêchant la mobilisation active précoce La nécessité dautres gestes empêchant la mobilisation active précoce

29 Technique opératoire Voie dabord de type Brunner incluant la cicatrice initiale Voie dabord de type Brunner incluant la cicatrice initiale Instruments atraumatiques: bistouri, pince dAdson, rugine à tendon de Joseph, spatule, crochet à tendon Instruments atraumatiques: bistouri, pince dAdson, rugine à tendon de Joseph, spatule, crochet à tendon Réalisation de fenêtres dans le canal digital RESPECTANT LES POULIES A2 ET A4 Réalisation de fenêtres dans le canal digital RESPECTANT LES POULIES A2 ET A4 Alternativement de proximal en distal et de distal en proximal, libération complète du tendon Alternativement de proximal en distal et de distal en proximal, libération complète du tendon Vérification par traction à distance en proximal Vérification par traction à distance en proximal

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31 Réfection des poulies Systématique si destruction de A2 et/ou A4 MichonLister

32 Suites opératoires REEDUCATION dès J1, au moins deux séances par jour les 15 premiers jours. REEDUCATION dès J1, au moins deux séances par jour les 15 premiers jours. Mobilisation active demblée. Mobilisation active demblée. Lidéal: en centre de rééducation (impératif si plusieurs doigts) les premiers temps Lidéal: en centre de rééducation (impératif si plusieurs doigts) les premiers temps 3 à 6 mois à 5/ séances par semaine 3 à 6 mois à 5/ séances par semaine +/- orthèses dynamiques à port alterné +/- orthèses dynamiques à port alterné Si reconstruction des poulies : Si reconstruction des poulies :anneau

33 Traitement des lâchages: greffes Classification de Boyes modifiée par Hunter: Grade I « bon » tissus souples, mobilité articulaire complète, Grade II « cicatriciel »: adhérences importantes Grade III « articulaire »: limitation des amplitudes articulaires passives Grade IV « nerf »: lésions des nerfs collatéraux, pulpe insensible Grade V : multitissulaire ou plurifocal Grade I: greffe en un temps Grade II et +: greffe en deux temps (technique de Hunter), en effectuant les gestes associés (arthrolyse, greffe nerveuse,réfection des poulies… pendant le 1er temps)

34 1er temps de Hunter

35 2è temps de Hunter

36 Les tendons extenseurs

37 Localisation par zones

38 Suture en zone 5 à 8 Zone 5 = 42 % des lésions de lappareil extenseur, plaie articulaire associée Suture par points en U de fil monobrin (PDS ou non résorbable) 4/0 Couverture cutanée de qualité nécessaire

39 ZONE IV

40 ZONE V ET VI Orth è se d assistance extension MP Mobilisation active en flexion

41 Lésions de lappareil extenseur: zones 1 à 4 Zone 3: 14% des lésions de lappareil extenseur En labsence de plaie, la rupture de la bandelette médiane peut passer inaperçue (grosse IPP passant pour une « entorse ») et évoluer vers une boutonnière Traitement orthopédique: immobilisation en extension 21 jours puis rééducation (flexion active, extension passive) sous couvert dune orthèse de Capener 21jours +/- Traitement chirurgical: réinsertion sur la base de P2 par une ancre

42 Perte de substance en zone 3 Plastie de SnowPlastie de Foucher Plastie de Burckhalter et Aiache

43 Protocole de rééducation en zone 3 Orthèse dimmobilisation en extension de lIPP ( MP et IPD libres ) =>3 semaines puis Orthèse dynamique dextension IPP =>3 semaines avec mobilisation contrôlée en flexion

44 En zone 2 Suture des bandelettes latérales au fil monobrin non résorbable ou au PDS 4/0 ou5/0 En respectant bien leur longueur Souvent associée à une fracture de P2 La petite taille des bandelettes latérales rend la suture difficile

45 En zone 1 Ré-insertion par micro-ancre mais: Risque de fistulisation du fil à la peau avec arthrite septique IPD Parfois, une simple immobilisation par attelle de Stack ou un brochage temporaire est préférable

46 Protocole de rééducation en zone 1 et 2 Orthèse dimmobilisation en extension de lIPD =>6 semaines puis mobilisation libre

47 Complications 1. A la face dorsale de la main, surtout les adhérences cutanées, faciles à vaincre par de la rééducation (massages, ultra-sons…) 2. En zone 5, le risque est larthrite septique MP 3. An zone 3, risque de déformation en boutonnière si la bandelette médiane nest pas réparée, ou en col de cygne si elle est raccourcie par la suture 4. En zone 1, risque de col de cygne

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