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CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX M. Talbi CHR METZ.

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1 CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX M. Talbi CHR METZ

2 Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S. France = pays le + touché en Europe Evaluation INSERM 1995 : 7400 nouveaux cas par an chez l'homme 1300 environ chez la femme ( augmentent ) Age : autour de la soixantaine le + souvent. Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.

3 Anatomopathologie => Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccale le plus souvent. Dus au TABAC +/- ALCOOL => Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus rares BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

4 Le pronostic : Variable selon la localisation : - favorable pour les lèvres : 80% survie 5ans - intermédiaire / plancher buccal, langue mobile.. - mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans Variable selon la localisation : - favorable pour les lèvres : 80% survie 5ans - intermédiaire / plancher buccal, langue mobile.. - mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans Variable selon la taille de la tumeur Variable selon la taille de la tumeur => 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic => 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic Dépend beaucoup des GANGLIONS - Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans. => 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées ) Dépend beaucoup des GANGLIONS - Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans. => 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées )

5 ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE Traitement plus simple et survie meilleure Traitement plus simple et survie meilleure Ce diagnostic devrait être facile => facilité d'accès à la cavité buccale => implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, infirmiers… Ce diagnostic devrait être facile => facilité d'accès à la cavité buccale => implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, infirmiers…

6 ETIOLOGIES : TABAC +++ (risque x 4 à 10) TABAC +++ (risque x 4 à 10) ALCOOL ++ ALCOOL ++ SYNERGIE TABAC + ALCOOL 5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques SYNERGIE TABAC + ALCOOL 5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques ) Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques ) Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde ) Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde ) Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE DES CANCERS BUCCAUX.

7 DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE DIAGNOSTIC PRECOCE => examen de la cavité buccale DIAGNOSTIC PRECOCE => examen de la cavité buccale PREVENTION => limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risque PREVENTION => limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risque

8 Rappel Anatomique : Cavité Buccale

9 Rappel anatomique : Ganglions Sous-maxillaire Sous-digastrique Sous-mental Sus-OmoHyoïdien Rétro- Spinal Sus- Claviculaire

10 Signes Cliniques, Diagnostic. La Tumeur : Le cancer se développe le + souvent sur une muqueuse préalablement saine. Le cancer se développe le + souvent sur une muqueuse préalablement saine. Parfois précédé de lésions précancéreuses : Parfois précédé de lésions précancéreuses :

11 Signes d'appel : - Douleur locale, Otalgies irradiées - Dysphagie, limitation de la mobilité linguale, de la protraction linguale. - Trismus : = stade évolué. Dépistage et première orientation diagnostiques : Examen direct de la cavité buccale sous bon éclairage : - INSPECTION - PALPATION ++

12 Aspects des lésions : Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE Le plus souvent : aspect caractéristique - Ulcération ou Tumeur Exophytique - INDUREE et/ou INFILTRANTE à la palpation. Le plus souvent : aspect caractéristique - Ulcération ou Tumeur Exophytique - INDUREE et/ou INFILTRANTE à la palpation.

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16 DANS TOUS LES CAS : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = BIOPSIE => consultation dannonce DIAGNOSTIC DE CERTITUDE = BIOPSIE => consultation dannonce Faire SCHEMA daté / Classification TNM Faire SCHEMA daté / Classification TNM T1 T2 T3 T4 (T0) I I I >> In Situ / Biopsies 2cm 4cm I => Struct. Voisines, Os

17 Signes Cliniques, Diagnostic. Les Ganglions : Examen clinique / Palpation Cervicale => Schéma daté. Classification clinique. N0 : Pas de ganglions palpables N1 : Un ganglion homolatéral 6cm ou fixé(s) Examen clinique / Palpation Cervicale => Schéma daté. Classification clinique. N0 : Pas de ganglions palpables N1 : Un ganglion homolatéral 6cm ou fixé(s) Echographie & Scanner … mais intérêt limité Echographie & Scanner … mais intérêt limité ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC. CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo- pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.

18 BILAN PRE-OPERATOIRE : T : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…) T : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…) N : ganglions : clinique surtout, scanner. N : ganglions : clinique surtout, scanner. M : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scan M : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scan Recherche 2è Localisation : PAN-ENDOSCOPIE ( +/- rôle du PET-Scan) Recherche 2è Localisation : PAN-ENDOSCOPIE ( +/- rôle du PET-Scan) Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration. Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration. Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire. Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ? Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire. Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ? 10% des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS

19 La Pan-Endoscopie : Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgical Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgical Se fait sous anesthésie générale Se fait sous anesthésie générale Comporte : - Fibroscopie bronchique - Endoscopie Rigide VADS - Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc. Comporte : - Fibroscopie bronchique - Endoscopie Rigide VADS - Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol. => Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc. Parfois pose GPE. Parfois pose GPE.

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21 LE TRAITEMENT : Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaire : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute… Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaire : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute… Traiter la Tumeur ET les Ganglions. Traiter la Tumeur ET les Ganglions. Divers moyens +/- associés : - Chirurgie : reste le trt primaire de choix. - Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en trt adjuvant = post-op - Chimiothérapie : uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains … Divers moyens +/- associés : - Chirurgie : reste le trt primaire de choix. - Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en trt adjuvant = post-op - Chimiothérapie : uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains …

22 L'intervention : Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniques (Curage de nécessité ou "prophylactique") Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniques (Curage de nécessité ou "prophylactique") Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse Se fait en général sous couvert d'une Trachéotomie première. (Temporaire !) Se fait en général sous couvert d'une Trachéotomie première. (Temporaire !)

23 L'intervention : Evidement cervical. ( "Curage" ) Evidement cervical. ( "Curage" ) Exérèse Tumorale Exérèse Tumorale Eventuel lambeau de réparation si fermeture par suture directe impossible. Eventuel lambeau de réparation si fermeture par suture directe impossible. Fermeture des voies d'abord. Fermeture des voies d'abord. => Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

24 L' Evidement cervical : - s'il y a des GANGLIONS PALPABLES - même en l'ABSENCE de ggls si T > 2cm, ou langue Voie d'abord de cervicotomie Voie d'abord de cervicotomie uni ou bilatéral uni ou bilatéral Différents types selon présence ou absence d'extension ganglionnaire (Zones I à V) - Curage "triangulaire" antérieur - Curage fonctionnel. - Curage radical. Différents types selon présence ou absence d'extension ganglionnaire (Zones I à V) - Curage "triangulaire" antérieur - Curage fonctionnel. - Curage radical. Eventuellement examen Anatomopathologique extemporané Eventuellement examen Anatomopathologique extemporané

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26 L'Exérèse Tumorale : LARGE Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de la tumeur Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de la tumeur Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des berges Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des berges Voies d'abord : selon taille & localisation : - Transorale +/- associée à la cervicotomie - lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse Voies d'abord : selon taille & localisation : - Transorale +/- associée à la cervicotomie - lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…). Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…).

27 Carcinome lingual : exérèse & curage / trachéotomie

28 Mandibulectomie non interruptrice + Mandibulotomie :

29 Fermeture du site d'éxérèse : Diverses techniques selon importance du défect : - Suture directe - Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien) - Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… ) - Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo- Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire Diverses techniques selon importance du défect : - Suture directe - Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien) - Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… ) - Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo- Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire

30 Suture Directe : ex : ½ glossectomie

31 Lambeau Nasogénien :

32 Lambeau de Grand Pectoral

33 Lambeaux "libres" (microanastomosés) Exemple : avant-bras / pédicule radial "chinois"

34 Lambeau microvascularisé ostéocutané de péroné

35 SOINS POST-OPERATOIRES : Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie. Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie. Retour dans le service vers J2 Retour dans le service vers J2 Importance de : - présence attentive - soutien moral Importance de : - présence attentive - soutien moral

36 Soins au cours des premiers jours Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate Soins de trachéotomie : éviter "bouchons" - Aspirations fréquentes / atraumatiques - Changement de canule à J2 – J3 SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE. Soins de trachéotomie : éviter "bouchons" - Aspirations fréquentes / atraumatiques - Changement de canule à J2 – J3 SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE. Communication / ardoise effaçable Communication / ardoise effaçable Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. Ne pas traumatiser les sutures Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. Ne pas traumatiser les sutures

37 Soins au cours des premiers jours Surveillance de la vitalité du lambeau Surveillance de la vitalité du lambeau Alimentation : sonde gastrique ou GPE Alimentation : sonde gastrique ou GPE Surveillance des drains : Redons à quantifier +/- lames de Delbet. Hématomes ?? Surveillance des drains : Redons à quantifier +/- lames de Delbet. Hématomes ?? Pansements : - Cou: pas de pansement compressif si pédicule de lambeau - Zone donneuse du lambeau. Pansements : - Cou: pas de pansement compressif si pédicule de lambeau - Zone donneuse du lambeau. Médicaments : Antalgiques, AB, HBPM, IPP… Médicaments : Antalgiques, AB, HBPM, IPP…

38 Les jours suivants : J3-J5 : ablation des drains J3-J5 : ablation des drains J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablation J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablation J7-J12 : ablation des sutures ou agrafes J7-J12 : ablation des sutures ou agrafes J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. Rééducation orthophonique. >>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si complications : désunions, fistules, nécroses lambeau J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. Rééducation orthophonique. >>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si complications : désunions, fistules, nécroses lambeau

39 Canules fenêtrées : Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas. Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas. Tests d'obstruction de durée progressive. Tests d'obstruction de durée progressive.

40 Suites thérapeutiques : Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de Radiothérapie selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiques Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de Radiothérapie selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiques Si radiothérapie : Gouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrose Si radiothérapie : Gouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrose

41 L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant sur un os fragilisé par la radiothérapie. (Infection / Ischémie) "Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente. "Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente. "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération traumatique d'une muqueuse fragilisée. => peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement. "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération traumatique d'une muqueuse fragilisée. => peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement.

42 Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification de la flore : => Risque majeur de caries dentaires d'évolution particulièrement rapide après radiothérapie.

43 Les germes se propagent de la dent à l'os : ostéoradionécrose. Atteint beaucoup plus la mandibule que le maxillaire supérieur. Traitement chirurgical possible : Lambeaux Libres.

44 Surveillance à Long Terme : Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée) Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée) Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Kinésithérapeute, Psychologues… Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Kinésithérapeute, Psychologues… Surveillance médicale régulière à vie : risques de récidives loco-régionales, 2èmes localisations tumorales, métastases à distance - Consultations / fréquence dégressive - Endoscopie / AG si signes dappel. - PET-Scan ? Surveillance médicale régulière à vie : risques de récidives loco-régionales, 2èmes localisations tumorales, métastases à distance - Consultations / fréquence dégressive - Endoscopie / AG si signes dappel. - PET-Scan ?

45 En cas de récidive : Chirurgie de Rattrapage Chirurgie de Rattrapage Radiothérapie + Chimiothérapie Radiothérapie + Chimiothérapie Soins Palliatifs, Gastrostomie… Soins Palliatifs, Gastrostomie…

46 En conclusion : Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants. Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants. Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées. Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées. Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : - Dépistage précoce : trt + efficace sur petites L°. - Prévention / Facteurs de risque à + long terme Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : - Dépistage précoce : trt + efficace sur petites L°. - Prévention / Facteurs de risque à + long terme


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