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ACCP 2012 Analyse et Décryptage Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE Jean Pierre Laroche.

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1 ACCP 2012 Analyse et Décryptage Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE Jean Pierre Laroche

2 9° CONSENSUS ACCP CHEST, 7 Février 2012 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

3 Pas une réussite

4 Les Niveaux de Recommandation 1A et 1 B = nous recommandons ou nous sommes contre 2A, 2B et 2C : nous suggérons…………à profusion….. La préférence des patients Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE Attention aux détournements de suggestions

5 AVK « Le retour……….ou AVK anti NAC (Nouveaux Anticoagulants » Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

6 Dose de charge : le retour ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

7 La contre offensive des AVK ! « Vous avez dit NAC, pas de contrôle ! » Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

8 EDUCATION des patients traités par AVK Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

9 Auto contrôle Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

10 Aide à la décision Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

11 Arrêt brutal Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

12 Gestion accident AVK Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

13

14 Remarques et critiques Le retour des AVK La dose de charge ! Les contrôles INR rares ! Lauto contrôle à condition de lavoir Les surdosages : cf GEHT Arme anti NAC ? Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

15 HBPM Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

16 Insuffisance rénale Réduction posologie ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

17 PREVENTION MTEV en MEDECINE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

18 Respect des indications et contre indications Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

19 Rôle de la compression médicale alors que les recos 2011 de lACP sont CONTRE ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

20 1/11/2011 RECO 3 : AGAINST compression RECO 1 : évaluer risque MTEV et Hgique RECO2 : Prévention pharmacologique RECO 3 : AGAINST compression Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

21 Contre lextension de la prévention au-delà de 14 jours EXCLAIM (Enoxaparine), MAGELLAN (Rivaroxaban), ADOPT (Apixaban) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

22 Contre le dépistage des TVP HBPM > HNF Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

23 Pas de prévention systématique en cancérologie si pas de FDR MTEV Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

24 Prévention systématique en cancérologie en cas de tumeur solide Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

25 Pas de prévention systématique pour PAC Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

26 Pas de prévention systématique Maison de retraite….. Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

27 Voyage en avion : conseils Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

28 Pas de prévention HBPM voyage en avion Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

29 PREVENTION MTEV en CHIRURGIE NON ORTHOPEDIQUE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

30 Score de Risque de MTEV ROGERS (Chirurgie) CAPRINI (FDR MTEV) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

31 Score de ROGERS DeLaria GA, Hunter JA. Deep venous thrombosis. Implications after open heart surgery. Chest ; 99 ( 2 ): Score 7/10 : Risque fort Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

32 Score de CAPRINI Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

33 TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de lacte chirurgical Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

34

35 Chirurgie du CANCER = 4 semaines Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

36 PREVENTION MTEV en CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

37 ASPIRINE GRADE 1B PREUVES ? Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

38 Novembre 2011 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

39 Préambule Contre lASPRINE en prévention Que ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation dun écho- Doppler veineux systématique avant la sortie nest pas recommandée (1 ). Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

40 Préambule TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de lacte chirurgical Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

41

42 Durée : 35 j (PTH/PTG) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

43 H – 12 ou H + 12 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

44 Contre le dépistage systématique Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

45 Management péri opératoire des anticoagulants Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

46 STOP AVK : J - 5 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

47 H – 24 H- 48/72 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

48

49 Diagnostic TVP Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

50 Probabilité CLINIQUE doit précéder le diagnostic instrumental Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

51 Hiérarchie des tests Probabilité Clinique D Dimères Echo de COMPRESSION Echo-Doppler EXHAUSTIF Phlébographie IRM COMPLEXIFICATION REMUE MENINGE USINE à GAZ Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

52 No Comment ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

53 No Comment ! Lusine en cas de récidive de TVP Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

54 Gestion des TVP 2012 TVP ? (PC) Echo Doppler Exhaustif + - Traitement Pas de Traitement Excepté si forte PC ou D Dimères + +/- < 1% Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

55 Intérêt diamètre AP en cas de récidive Le retour de la phlébographie ? Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

56 Traitement TVP Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

57 Forte probabilité clinique ou intermédiaire de TVP = début du traitement AC Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

58 Traitement à DOMICILE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

59 MARCHE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

60

61 Halte à lapproche agressive des TVP proximales Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

62 Le minimum syndical = M3 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

63

64 TVP DISTALES Attention aux ED multipliés sous prétexte que… Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

65 TVP asymptomatique découverte incidemment = traitement Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

66 La compression suggérée !!!!!!!!!!!!!!!! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

67 Risque HEMORRAGIQUE SYNTHSESE : AC au long cours Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

68 Risque HEMORRAGIQUE Risque faible : 0 FDR Risque intermédiaire : 1 FDR Risque élevé : > 2 FDR Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

69 SYNTHSESE : AC au long cours Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

70 Effet CALISTO +++ Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

71 TV SPLANCHNIQUES Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

72 TV HEPATIQUE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

73 Remarques et critiques TVP distales : quid des TV musculaires versus TV jambières ? TVD distale attention à la tentation des écho- Doppler répétés ….. Prolongation anti coagulation et facteurs modulateurs….. D Dimères et Occlusion résiduelle out Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

74 Facteurs de Récidive de MTEV Stratification du Risque Facteur Déclenchant + Facteur Déclenchant - CancerAPLProximale Distale TVP + EP +TVP + EP – EP + Homme/FemmeEthnie hispanique Noire Age AT, PC,PSFact V ou II Homozygote Double hétérozygotie FDR CVD Dimères Temps de Thrombine Occlusion résiduelle Sd Obstructif clinique, MVPT précoce Qualité AC début du Ttt Atcds personnels MTEV Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

75 Finalement les recos de lAFSSAPS cétait pas mal ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

76 1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009 TVP Proximale, FD +3 mois TVP Proximale, FD - > 6 mois * TVP Distale, FD +6 semaines TVP Distale, FD -3 mois TVP CancerPas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long cours TVP MS, FD + TVP MS, FD - 3 mois 3 à 6 mois 2° Episode TVP Proximale et ou EP 2° Episode TVP distale AVK long cours AVK 6 mois, voire plus (cas/cas) Durée du traitement AC en cas de TVP/EP Facteur déclenchant Ré évaluation régulière du risque hémorragique Facteur déclenchant Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans

77 Traitement EP (= TVP sur lessentiel ) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

78 TIH Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

79 Plaquettes or not plaquettes ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

80 Traitement par HBPM et plaquettes* Mise au point ++++ (1) Ces mêmes recommandations abordent, entre autre, le problème de la surveillance de la numération plaquettaire des patients traités par héparine. Il est ainsi proposé, dans la mesure où ces recommandations sadressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, un allègement de la surveillance de la numération plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM. Ainsi, une surveillance systématique de la numération plaquettaire nest pas recommandée en cas de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative (ou dose-traitement) en dehors dun contexte postopératoire. P Mismetti (AFSSAPS), G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

81 Traitement par HBPM et plaquettes* Mise au point ++++ (2) Il est important de rappeler que ces recommandations, notamment concernant la surveillance des traitements, ne concernent que les indications médicales et ne sauraient être extrapolées à dautres situations cliniques. Ainsi, les immobilisations plâtrées, entorses…mêmes si ces situations ne correspondent pas stricto sensu à un contexte postopératoire, sortent du champ de ces recommandations, et doivent être gérées, dans le domaine de la prophylaxie de la MTEV, selon les recommandations de la SFAR publiées en P Mismetti (AFSSAPS), G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

82

83 TIH et FONDAPARINUX Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

84 AVC Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

85 Fibrinolyse +++ H + 3 H+ 3 et 4,5

86 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE H - 6 (Occlusion cérébrale)

87 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

88 Rôle ++++ de lASPIRINE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

89 Against COMPRESSION (Etude CLOT) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

90 Aspirine Asasantine Clopidogrel Ciolostazol ! Duoplavin Trifusal Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

91 Prévention CARDIO VASCULAIRE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

92

93 Toutes et Tous à lAspirine après ans ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

94 AOMI Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

95 AOMI ASYMPTOMATIQUE définie par lIPS < 0.90 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

96 Aspirine Clopidogrel Pas dassociation Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

97 CONTRE pentoxifylline, héparinoides et prostanoides au stade de la claudication

98 Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE ISCHEMIE : PROSTANOIDE

99 chronic critical limb ischaemia Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

100 ANTI PLAQUETTAIRE : 1 à la fois ANGIOPLASTIE Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

101 PONTAGE FEMORO SOUS POPLITE : ASPIRINE + CLOPIDOGREL Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

102 Carotide ASYMPTOMATIQUE Carotide SYMPTOMATIQUE ASPIRINE Clopidogrel Aspirine Aspirine + Dipirydamole Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

103 Thrombophilie, Grossesse et Anti thrombotique Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

104 HBPM approuvée en cas de grossesse Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

105 AC toute la grossesse = HBPM Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

106 Grossesse et FONDAPARINUX : NON Anti X et II : NON Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

107 PMA : pas de prévention MTEV systématique Uniquement en cas de syndrome dhyperstimulation Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

108 Atcd de MTEV et grossesse = prévention post partum 6 semaines Mais si risque de récidive faible pas de prévention Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

109 Patiente à risque avec atcd MTEV due à la CO ou grossesse Prévention ante partum : HBPM préventif ou intermédiaire Patiente sous AVK = HBPM curatif ou intermédiaire (75%) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

110 Grossesse + Mutation LEIDEN V ou II + atcds familiaux + Prévention ante partum + post partum préventif ou intermédiaire Prévention post partum 6 semaines Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

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115 Les solution dans ce contexte Score de Dargaud Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

116 Les solution dans ce contexte Score de Chauleur Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

117 En conclusion IL faut raison garder Beaucoup de bon sens Etre immergé au quotidien dans la MTEV Tenir compte des recommandations, de toutes les recommandations IL faudrait plus de cohérence dune reco à lautre Il faut rendre simple la gestion de la MTEV et la rendre accessible au plus grand nombre (dun pays à lautre….) Il ne faut pas « ELITISER » la MTEV Tout ce qui est suggéré ne doit pas se transformer en recommandation Des recos qui laissent perplexes ! Des recos placées sous leffet anti conflit dintérêt ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

118 ACCP 2012 Analyse et Décryptage Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE Jean Pierre Laroche


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