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Migraine Mécanisme Traitement Pronostic. CORTEX CÉRÉBRAL Tronc Cérébral.

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1 Migraine Mécanisme Traitement Pronostic

2 CORTEX CÉRÉBRAL Tronc Cérébral

3 VISION SENSIBILITÉ LANGAGE MOTRICITÉ

4 La migraine est une condition où… B Les vaisseaux sanguins du cerveau présentent une réactivité anormale avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée) A Le cerveau présente une réactivité anormale associée dans certains cas à une céphalée OU

5 Théorie Vasculaire La migraine est une condition où… 1.Les vaisseaux sanguins du cerveau et des méninges présentent une réactivité anormale… 2.…avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)… 3.…associée à une inflammation des vaisseaux sanguins Concept traditionnel selon Wolff

6 Instabilité des vaisseaux sanguins Constriction et parfois..... AURA Dilatation → Céphalée (mal de tête) THÉORIE VASCULAIRE DE LA MIGRAINE Wolff

7 Théorie Neurovasculaire Contemporaine La migraine est une maladie primaire du cerveau Caractérisée par une excitabilité anormale du cortex cérébral rendue possible grâce à une insuffisance probable des systèmes de freinage du tronc cérébral (sérotonine)

8 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricraniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md

9 Hyperexcitabilité du cerveau en migraine Photophobie Sonophobie Osmophobie Accélération de la pensée Idées obsessionnelles Hyperactivité physique

10 Les cortex sensoriels sont hyperexcitables en migraine

11 Brain (1998), 121, 233–241 Habituation aux stimulations répétées déficientes en migraine Stimulation visuelle répétée avec un flash lumineux : réponse cu cortex visuel

12 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md Hyperexcitable

13 Aura visuelle Onde d’hyperexcitabi- lité corticale (phase positive) suivie D’une onde de dépression corticale (phase négative)

14 Leao (1944) suggère une corrélation entre l’aura visuelle et le phénomène de “Cortical Spreading Depression” 1.Même vitesse de progression: 2-6 mm/min. 2.Les deux phénomènes suivent une phase d’excitation corticale 3.Les deux phénomènes sont associés à une dépression prolongée de l’activité neuronale.

15 Dépression corticale L’onde de dépression débute au pole occipital et migre antérieurement à la vitesse de 2-3 mm/min –Les changements dans le débit sanguin cérébral ne respectent pas les territoires vasculaires –Le tout est consistent avec un événement neuronal primaire amenant des changements vasculaires secondaires James MF et al. J Physiol. 1999;519:

16 Ce phénomène existe-t-il au niveau du cerveau humain en cours de migraine avec aura ?

17 Copyright ©2001 by the National Academy of Sciences Hadjikhani, Nouchine et al. (2001) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98, Fig. 2. Time-dependent BOLD activity changes from a single region of interest in VI, acquired before and during episodes of either spontaneous(C) or induced (B) visual aura Hyperémie corticale initiale analogue à la CSD (3-4.5 min.) Suivie d’hypoperfusion [oligémie] (1-2h.) Vitesse de déplacement = 3.5 ± 1.1 mm/min

18 Woods et al.NEJM 1994: 331 (25); 1689

19 Théorie Neurovasculaire Contemporaine L’hyperexcitabilité du cortex est suivie d’une dépression qui s’exprime au niveau des méninges et de leurs vaisseaux sanguins (DOULEUR primaire référée à l’hémicrâne) La douleur primaire référée est suivie d’une douleur secondaire d’origine centrale par sensibilisation, expliquant l’ALLODYNIE craniofaciale

20 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md Hyperexcitable La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité

21 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md CSD La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité

22 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md CSD La dépression corticale s’accompagne d’un signal de détresse capté par les vaisseaux des méninges

23 Conclusion La dépression corticale active le système méningé (trigémino-vasculaire) qui transmet un signal de douleur

24 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md Douleur référée

25 La migraine est aussi associée à un processus de sensibilisation responsable d’une douleur de surface non référée (Allodynie)

26 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricrâniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md sensibilisation

27 Allodynie en Migraine “Mes cheveux font mal” “Je dois dérouler mes cheveux” “J’ai fait couper mes longs cheveux” “Je ne peux tolérer de pendatif à mon cou” “Je ne peux endurer les draps sur ma peau”

28 Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ

29 Hyperexcitabilité Corticale Dépression corticale Activation su système TgV Sensibilisation des structures péricrâniennes AURA: phase positive AURA: phase négative DOULEUR référée DOULEUR de surface: Allodynie

30 Traitement

31 Traitement Stratégies pharmacologiques

32 Traitement de l’attaque migraineuse Le traitement pharmacologique actuel permet le traitement des SYMPTÔMES sans traiter au niveau du cerveau la séquence qui a entrainé le déclenchement de ces derniers.

33 cgtg cortex vs. méningés raphe gpa Structures péricraniennes ntc MIGRAINEMIGRAINE Michel Aubé md Que traite-t-on ?

34 Le traitement pharmacologique

35 1.Stewart, Lipton, Simon, 1996 Incapacité reliée à la migraine Son intensité varie – Basse: 20% – Moyenne: 60% – Haute: 20% Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif d’incapacité Son intensité varie – Basse: 20% – Moyenne: 60% – Haute: 20% Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif d’incapacité

36 Analgésiques AINS Élevés Triptans Ergots ?Opiacés Combinés Ergots Triptans Légers Moyens Traitement stratifié Définir les besoins: jugement clinique Traitement par étapes: selon l’effet immédiat

37 Lipton, R. B. et al. JAMA 2000;284: Supériorité du traitement stratifié Réponse à 2 heures Réponse au traitement 2 heures plus tard Traitement STRATIFIÉ Traitement PAR ÉTAPES

38 Le traitement pharmacologique

39 Résultats similaires avec les autres triptans L’efficacité des triptans est augmentée lorsqu’administrés PRÉCOCÉMENT et au stade de douleur LÉGÈRE Traitement précoce de l’attaque migraineuse

40 Le traitement pharmacologique

41 Headache 2005;45: Traitement combiné Antiinflammatoire + Triptan Ex: sumatriptan 50 mg associé au naproxen 500mg

42 Le traitement pharmacologique

43 Michel Aubé md Douleur et Nausée: Pics précoces ou tardifs Nausée et douleur précoces: favoriser une voie autre qu’orale

44 Migraine (MO + MA) Pryse-Phillips WPryse-Phillips W, Aubé M, Bailey P, et al. Headache. 2006;46(10): Aubé MBailey P

45 Récidive: Prévention et traitement Rx précoce Choisir un triptan à basse récidive (demi- vie, fixation sur récepteurs 5HT1-B) Favoriser un traitement combiné (Triptan- AINS) RxRécidive

46 Traitement de l’attaque migraineuse Non spécifique –Analgésiques –AINS –Combinés –Neuroleptiques/antiemetiques –Corticosteroïdes –Opiacés?! Spécifique –Ergotamine/DHE –Triptans Utile chez certains groupes de patients –Intensité légère- modérée –Cas particuliers (grossesse, enfance, risques CVs) Éviter barbituriques et opiacés

47 Traitement Préventif

48 Rasmussen BK et al. Cephalalgia 1992;12: La fréquence de la migraine dans une population de migraineux Durée moyenne: 4-24 hrs

49 Blau JN et al. Headache 1988;28: Prévention: Contrôle des facteurs déclenchants

50 Prophylaxie Buts: –Réduire la fréquence et possiblement la durée et l’intensité des attaques –? Possiblement prévenir la transformation vers la migraine chronique Un bon agent prophylactique ? –Réduction d’au moins 50% de la fréquence au cours des 2e et 3e mois d’utilisation

51 Prophylaxie Quand ? –Avec plus de 3-4 attaques par mois +/- contrôlées par le traitement symptomatique –Usage d’un traitement symptomatique plus de 2-3 jours par sem. Pour longtemps ? –Minimum 3 mois, essai de réduction à mois selon la condition du patient

52 Adapted from Silberstein Nature clinical practice 2008;4: Groupes 1Efficacité prouvée 2Efficacité probable 3Efficacité possible Groupe 2 Lisinopril, Candasartan, Gabapentine Fluoxetine, Venlafaxine, Atenolol Nadolol Groupe 3 Clonidine, Carbamazepine, Diltiazem, verapamil, Nifedipine, nimodipine Groupe 1 Valproate, Amitryptiline, Metoprolol, Propranolol, Timolol, Méthysergide Prophylaxie: quels médicaments?

53 TRICYCLIQUES Β-BLOQUEURS PIZOTILINE BLOQUEURS CALCIQUES ANTIÉPILEPTIQUES BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II Hiérarchisation des choix thérapeutiques en prophylaxie

54 Céphalée d’origine médicamenteuse

55 Cephalalgia 2006;26: Céphalée d’origine médicamenteuse ICHD-II 8.2 Critères diagnostiques: –A. Céphalées >15 jours/mois –B. Usage de médicaments pour > 3 mois 1.Ergotamine, Triptans, Opiacés, Combinés : >10 jours/mois 2.Analgésiques, toute combinaison de B.1 : >15 jours/mois –C. La céphalée s’est développée ou s’est aggravée en coïncidence avec la surconsommation de médicaments

56 COM: caractéristiques cliniques Céphalée quotidienne ou quasi quotidienne Réfractaire au traitement symptomatique Présente le matin et récidivante quelques heures après la prise des médicaments Intensité variable Phénotype clinique variable: tensionnel (avec les analgésiques), migraine (avec les triptans)

57 COM Epidémiologie Prévalence 1-2% 70-80% des cas de migraine chronique 50% des cas de céphalées quotidiennes chroniques

58 Pronostic de la Migraine

59 D'après Bille B Cephalalgia 1997;17: Pronostic de la migraine 7-13ans ans ans ans ans 73 enfants

60 Migraine Rémission Rémission partielle Migraine chronique Curr Opin Neur 2008;21: Pronostic de la migraine à 1 an À vie, environ 10% des migraineurs évolueront vers la migraine chronique

61 En situation d’échec thérapeutique Quand tout a été considéré? Que Faire ?

62 Trépanation 7000 ans av.J.-C. Évacuer les démons responsables des céphalées, de l’épilepsie et de la folie Préconisée par W. Harvey pour traiter la migraine au 17è siecle

63 La méthode égyptienne Papyrus d’Ebers (1200 ans av. J.-C.)

64 Invoquer St-Avertin Guérisseur des maux de tête

65 Merci de votre attention Michel Aubé md INM


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