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Cancer de lœsophage Définition des GTV et CTV Prof. Olivier Pradier CHU Brest.

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1 Cancer de lœsophage Définition des GTV et CTV Prof. Olivier Pradier CHU Brest

2 Anatomie de loesophage Lœsophage étendu entre lhypopharynx (en regard de C6) et lestomac. On distingue 4 portions de lœsophage: –Œsophage cervical étendu entre le bord inférieur du cartilage cricoïde ( la bouche de Killian) et lentrée dans le thorax ( environ à 18 cm des incisives supérieurs ). –Œsophage thoracique supérieur étendu entre la pénétration dans le thorax et la bifurcation trachéale(environ à 24 cm des incisives supérieurs). –Œsophage thoracique moyen ( la moitié proximale de la portion de lœsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique (environ à 32 cm des incisives supérieurs). –Œsophage thoracique inférieur ( moitié distale de la portion de lœsophage comprise entre la bifurcation trachéale et la jonction oesogastrique ( environ à 40 cm des incisives supérieurs) …….

3 Anatomie générale de loesophage

4 Anatomo-pathologie de loesophage Lœsophage a une paroi composée de 4 parties: 1.la muqueuse 2.la sous muqueuse 3.la musculeuse (2 couches interne circulaire et externe longitudinale) 4.ladventice

5 Extension ganglionnaire Extension à distance se fait par les lymphatiques –Cheminement vertical dans les 2 sens –Au niveau de la sous-muqueuse –Sur une grande longueur Drainage lymphatique –2 réseaux : un muqueux et un musculaire –Les vaisseaux peuvent soit: Traverser directement la couche musculaire et ladventice Cheminer vers le haut et le bas sous la muqueuse avnt de traverser la musculaire Donc difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique

6 Régions ganglionnaires Pour lœsophage cervical :les régions ganglionnaires sont les ganglions cervicaux et sus-claviculaires. Pour lœsophage thoracique :les régions ganglionnaires sont les ganglions médiastinaux et périgastrique,à lexclusion des ganglions cœliaques. Latteinte des ganglions coeliaques est toujours considérée comme une atteinte métastatique,quelle que soit la topographie de la tumeur dans lœsophage….

7 Territoires de prédilection 1.Pour lœsophage cervical Les GG cervicaux jugulaires int et Sus-claviculaires 2.Pour les deux Tiers sup. et moyen GG péritrachéaux GG hilaires GG sous carenaires GG péri-oesophagiens GG péri-aortiques GG péri-cardiaux 3.Pour le tiers inf : GG péricardiaux, GG de la petite courbure GG gastriques gauches

8 Risque denvahissement GG en fonction de la localisation tumorale Envahissement des GG coeliaques –10 % des K de lœsophage cervical –40% des K des 2/3 inférieurs Envahissement des GG abdominaux (péricardiaux et petite courbure) –40 % des K du tiers sup. de lœsophage Envahissement des GG cervicaux –38% des K du 1/3 inférieur Prise en compte des territoires GG à risque: RT prophylactique du corps thyroide aux artères rénales pour tous les K.....! –Doù la nécessité de métodes Dg permettant de détecter un envahissement GG potentiels (TDM, TEP-scan, Echoendoscopie)

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10 Volume cible au niveau de la tumeur primitive Volume-cible anatomoclinique tumoral –GTV + 5cm dans le sens craniocaudal –GTV cm latéralement Pour les régions des 2 extrémités de lœsophage –Oesoph. Cervical: réduction de la marge afin dinclure la bouche oesophagienne –K. du tiers Inf. Inclusion du cardia Les creux sus-claviculaires sont souvent incluses pour les tumeurs de lœsophage supérieur. Le fait dutiliser le TEP-CT aide beaucoup le radiothérapeute dans le contourage et la définition du (GTV).

11 Définitions des CTV Tumeur de loesophage cervical –GTV = Tumeur + GG pathologiques –CTV 1= GTV + 5 cm en bas et vers le haut jusquà la bouche oesoph. –Si N0: RT prophylactique des GG jugulaires internes, sus claviculaires et paratrachéaux (50 Gy) –CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

12 Définitions des CTV Tumeur du tiers Sup. de lœsophage –GTV = Tumeur + GG pathologiques –CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal –Si N0: RT prophylactique des GG sus claviculaires, paratrachéaux, hilaires et sous-carénaux (50 Gy) –CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

13 Définitions des CTV Tumeur du tiers moyen de lœsophage –GTV = Tumeur + GG pathologiques –CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal –Si N0: RT prophylactique des GG paratrachéaux, hilaires et sous- carénaux, paraoesophagiens et paraaortiques (50 Gy) –CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

14 Définitions des CTV Tumeur du tiers Inf. de lœsophage –GTV = Tumeur + GG pathologiques –CTV 1= GTV + 5 cm en craniocaudal en incluant le cardia –Si N0: RT prophylactique des GG sous-carénaux, para-oesophagien, para-aortiques, paracardiaques et gastriques G (50 Gy) –CTV 2 = GTV 2 +2 cm (60 à 66 Gy)

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19 Organes à risque Moelle épinière Poumons V20 moyenne 35% Coeur et péricarde (dose 40 Gy) Reins

20 Intérêt du PET-Scan dans la définition du CTV Notion de volume cible biologique Modification de volume avec le TEP: –Moureau et al, 2005: 34 pts: 21 % augmentation volume et 35 % diminution –Konski 2005: 22 pts: TP plus petite au TEP quau TDM Echoendo > TEP pour les ADP peritumorales –Gondi 2007: 16 pts Diminution volume Tumoral ds 62.5% –Vrize: TEP vs TDM dans GG Résultats discordants ds 47% des cas Découverte au TEP de GG pathologiques dans 20% de cas en plus Conseils des auteurs: –TEP négative: pas de diminution des VC déterminés par TM –PEP positive: Spécificité élevée: augmentation des VC

21 Muijs et al: Radiother Oncol –21 pts –Comparaison PET vs TDM –Modif. De plus de 10% du volume ds 57% des cas –9 réductions, 3 augmentations –Modifications des HDV de façon significative pour les tissus sains

22 Conclusion Difficulté de prévoir formellement le drainage lymphatique Nécessité de confronter les différentes imageries –TDM, Echoendoscopie, TEP scan Intérêt du PET Scan dans la définition du volume cible –Si positif: région à considérer dans le VC –Si négatif: Doit on réduire les marges?


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