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Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Les tests biologiques.

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1 Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Les tests biologiques

2 Les tests biologiques Après confirmation de la réalité de la thrombopénie (éliminer une agglutination en EDTA) Après confirmation de la réalité de la thrombopénie (éliminer une agglutination en EDTA) Les tests biologiques sont réservés à des laboratoires experts, spécialisés. Les tests biologiques sont réservés à des laboratoires experts, spécialisés. Absence de critère de certitude : pas de «gold standard test» Absence de critère de certitude : pas de «gold standard test» 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8

3 Les tests biologiques Deux types de tests mettant en évidence les Ac Héparine - dépendants : Tests fonctionnels (activation plaquettaire par IgG héparine-dépendantes) Tests fonctionnels (activation plaquettaire par IgG héparine-dépendantes) –Test dagrégation plaquettaire –Test de libération de la sérotonine radio- marquée Tests immuno-enzymatiques (Ac anti F4P- héparine : IgG, IgM, IgA) Tests immuno-enzymatiques (Ac anti F4P- héparine : IgG, IgM, IgA) –tests ELISA 2- Conférence dexperts texte court. Annales françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

4 Les tests fonctionnels : Test dagrégation plaquettaire (TAP) le plus couramment utilisé (en plasma citraté) le plus couramment utilisé (en plasma citraté) Le principe est simple : incuber le plasma (ou le sérum) du patient en présence de lhéparine et de plaquettes de témoins. Le principe est simple : incuber le plasma (ou le sérum) du patient en présence de lhéparine et de plaquettes de témoins. Bonne spécificité (pouvant atteindre 80 %) Bonne spécificité (pouvant atteindre 80 %) Sensibilité moyenne : mais pouvant être améliorée (jusquà 91 %) par la sélection des témoins, en testant plusieurs témoins et plusieurs concentrations dhéparine. Sensibilité moyenne : mais pouvant être améliorée (jusquà 91 %) par la sélection des témoins, en testant plusieurs témoins et plusieurs concentrations dhéparine. Ne détecte que les anticorps disotype IgG. Ne détecte que les anticorps disotype IgG. Confirmation du mécanisme immunologique par labolition de la réponse en bloquant le CD32 (par un Ac monoclonal IV3). Confirmation du mécanisme immunologique par labolition de la réponse en bloquant le CD32 (par un Ac monoclonal IV3). 2- Conférence dexperts texte court. Annales françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Elalamy et al. Feuillets Biol 1998 ; 39 : 9-16

5 Les tests fonctionnels : Test dagrégation plaquettaire (TAP) Plasma + HNF 0.5 UI/ml IV-3 + Plasma + HNF 0.5 UI/ml Plasma témoin + HNF 0.5 UI/ml Temps mn % dagrégation

6 Les tests fonctionnels : Test de libération de la sérotonine marquée (SRA) Considéré comme le test de référence Considéré comme le test de référence Mesure la sécrétion de la 14C - sérotonine par des plaquettes témoins lavées exposées au mélange d héparine et de plasma du patient. Mesure la sécrétion de la 14C - sérotonine par des plaquettes témoins lavées exposées au mélange d héparine et de plasma du patient. Excellente spécificité Excellente spécificité Sensibilité de l ordre de 80 % Sensibilité de l ordre de 80 % 7- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition Elalamy et al. Feuillets Biol 1998 ; 39 : 9-16

7 Les tests fonctionnels : Test de libération de la sérotonine marquée (SRA)

8 Les tests immuno-enzymatiques : Test Elisa Accessibles à tous les laboratoires Accessibles à tous les laboratoires De pratique standardisée et facile De pratique standardisée et facile Permettent de quantifier les anticorps dirigés contre le F4P complexé à lhéparine (HPIA stago ® ) ou au polyvinyl-sulfonate (HAT diagast ® ) Permettent de quantifier les anticorps dirigés contre le F4P complexé à lhéparine (HPIA stago ® ) ou au polyvinyl-sulfonate (HAT diagast ® ) Identifie les trois isotypes d immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) Identifie les trois isotypes d immunoglobulines (IgG, IgA, IgM) Peut être mis en défaut si la cible antigénique nest pas le F4P Peut être mis en défaut si la cible antigénique nest pas le F4P Défaut de spécificité (post CEC : 25 à 35 % de positifs) Défaut de spécificité (post CEC : 25 à 35 % de positifs) Défaut de sensibilité (négatif dans 20 % des TIH) Défaut de sensibilité (négatif dans 20 % des TIH) 12- Amiral J et al. Thromb Haemost 1992 ; 68 : 95-6.

9 Les tests immuno-enzymatiques : HPIA : Elisa F4P-héparine PUITS dune microplaque ELISA recouverts de complexes F4P-Héparine PUITS dune microplaque ELISA recouverts de complexes F4P-Héparine ADDITION du plasma (1:100) et liaison des anticorps éventuels (1 h à T.A.) ADDITION du plasma (1:100) et liaison des anticorps éventuels (1 h à T.A.) ADDITION danticorps de chèvre anti- humain IgG, A, M couplés à la peroxydase (1 h à T.A.) ADDITION danticorps de chèvre anti- humain IgG, A, M couplés à la peroxydase (1 h à T.A.) DETECTION par le substrat OPD/H2O2 (5 min.) réaction stabilisée par H2SO4 (A492 nm) DETECTION par le substrat OPD/H2O2 (5 min.) réaction stabilisée par H2SO4 (A492 nm)

10 Autres tests biologiques Dautres techniques ont été décrites pour le diagnostic biologique des TIH mais ne sont pas validées la cytométrie en flux la cytométrie en flux – Recherche une expression membranaire dantigènes témoins dune activation plaquettaire (CD62 ou P-sélectine) ou une émission de microparticules phospholipidiques (Annexine V) La bioluminescence La bioluminescence –Mesure le relargage dATP par les granules denses plaquettaires en cas dactivation immunologique héparine dépendante.

11 Limites et interprétation des tests Défaut de sensibilité et de spécificité Défaut de sensibilité et de spécificité Possibilité de discordance entre les 2 types de tests Possibilité de discordance entre les 2 types de tests Complémentarité des 2 types de tests Complémentarité des 2 types de tests Un test négatif nexclut pas une TIH… Un test négatif nexclut pas une TIH… La clinique et la cinétique des plaquettes à larrêt de lhéparine sont des critères essentiels du diagnostic de TIH de type II 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8

12 Discordances et limites des tests 4- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : 34-8ComplexesTAPELISA IgG / F4P-héparine++ IgA ou IgM (sans IgG) / F4P-héparine-+ IgG / Autre cible-héparine +- IgA ou IgM sans IgG / Autre cible-héparine --

13 Discordances et limites des tests Après une première exposition : Après une première exposition : SRA médiane : 50 jours (IC 95 % : 32-64) Elisa médiane : 85 jours (IC 95 % : ) 8- Warkentin TE N Engl J Med 2001; 344 : No AT RISK Antigen assay Activation assay Antigen assay Activation assay

14 Limites des tests : Hétérogènéité des anti-F4P-Héparine Sous HNF : Sous HNF : 15 % avec anticorps dont 10 % (= 1,5 %) feront une TIH Sous HBPM : Sous HBPM : 8 % avec anticorps dont < 5% (= < 0,4 %) feront une TIH Après chirurgie orthopédique (sous HNF) Après chirurgie orthopédique (sous HNF) 15 % avec anticorps dont 1/3 (= 5 %) feront une TIH Après chirurgie orthopédique (sous HBPM) Après chirurgie orthopédique (sous HBPM) 7,5 % avec anticorps dont 12 % (= 0,9 %) feront une TIH Après chirurgie cardiaque Après chirurgie cardiaque 50 % avec anticorps dont 5 % (= 2,5 %) feront une TIH 6- Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition Warkentin TE. Blood 2000 ; 96 : 1703

15 Limites des tests : Hétérogénéité pathogénique des anticorps Capacité des anticorps à induire une TIH Capacité des anticorps à induire une TIH – Profil variable : Réactivité anti-F4P/héparine, Réactivité anti-F4P/héparine, Anti F4P : isotype IgG,IgA,IgM Anti F4P : isotype IgG,IgA,IgM –Activation plaquettaire (SRA) : Obtenue avec les anticorps anti-F4P/héparine à forte affinité Obtenue avec les anticorps anti-F4P/héparine à forte affinité Autres facteurs requis pour induire une TIH Autres facteurs requis pour induire une TIH –Activation plaquettaire, IgG, densité FC RII, ratio F4P/héparine 12- Amiral et al. Br J Haematol 2000 ; 109(2) :

16 Discordances et limites des tests 4- Elalamy et al. Spectra Biologie 2000 ; 108 : Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : SRA négatif SRA positif Libération de la sérotonine (SRA) 2 tests négatifs 1 seul test positif 2 tests positifs TIH possible Autre cause ? TIH très vraissemblable vraissemblable TIH non vraissemblable Agrégation plaquettaire ELISA


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