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P. Bierling – ESH 2010 1/26 Stratégie du support transfusionnel pour les malades dHématologie Philippe BIERLING EFS Ile-de-France.

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1 P. Bierling – ESH /26 Stratégie du support transfusionnel pour les malades dHématologie Philippe BIERLING EFS Ile-de-France

2 P. Bierling – ESH /26 Consommation en France : CGR CGR CP (2 Millions dUnités) [70% en Onco-hématologie] CP (2 Millions dUnités) [70% en Onco-hématologie] plasmas plasmas 70 Millions dhabitants, 40 millions en capacité de donner 70 Millions dhabitants, 40 millions en capacité de donner Lautosuffisance en PSL est un enjeu majeur pour le développement dune POLITIQUE de SOINS

3 P. Bierling – ESH /26 Pas de produit de substitution disponible Pas de produit de substitution disponible Besoins croissants (viellissement – technologie) Besoins croissants (viellissement – technologie) Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes) Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes) Effets secondaires persistants Effets secondaires persistants Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie, de létat sanitaire et des choix de développement du pays Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie, de létat sanitaire et des choix de développement du paysBénéfice/coût Conseil transfusionnel Conseil transfusionnel Les données

4 P. Bierling – ESH /26 Risque immunologique (CGR, CP) Risque immunologique (CGR, CP) Risque infectieux bactérien Risque infectieux bactérien Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV) Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV) Risque de non transfusion Risque de non transfusion Les principaux risques

5 5/26 EIR immédiats dimputabilité forte (hors grade 0)

6 6/26 Décès associés à la transfusion IMPUTABILITÉ FORTE

7 P. Bierling – ESH /26 CGR – CP – Plasma (?) CGR – CP – Plasma (?) Intérêt : Prévention de la transmission des maladies infectieuses (virus intra-cellulaire, autres ?) Prévention de lalloimmunisation (HLA, Autres ?) Diminution de lincidence des complications immunologiques (états réfractaires, PPT, intolérances,...) Inconvénient : Coût financier et organisationnel perte de principe actif Systématique Systématique Politique ciblée : malades jeunes, justifiant de transfusions à répétition (CP ++), pronostic bon malades intolérants prévention du CMV Politique ciblée : malades jeunes, justifiant de transfusions à répétition (CP ++), pronostic bon malades intolérants prévention du CMV Déleucocytation des PSL

8 8/26 P. Bierling – ESH 2010 dans les délais : accident immédiat – accident retardé dans les délais : accident immédiat – accident retardéVariabilité dans la gravité du tableau clinique dans la gravité du tableau clinique Accident ImmédiatHémolyse intravasculaire +++ Frisson-hyperthermie forme grave : douleurs lombaires collapsus cardio-vasculaire insuffisance rénale aiguë inefficacité transfusionnelle Accident ImmédiatHémolyse intravasculaire +++ Frisson-hyperthermie forme grave : douleurs lombaires collapsus cardio-vasculaire insuffisance rénale aiguë inefficacité transfusionnelle Accident retardéHémolyse intratissulaire +++ (Frisson-hyperthermie) (Formes graves) Ictère post-transfusionnel retardé Durée de Vie des GR transfusés ***Réactivation dun anticorps par la transfusion Accident retardéHémolyse intratissulaire +++ (Frisson-hyperthermie) (Formes graves) Ictère post-transfusionnel retardé Durée de Vie des GR transfusés ***Réactivation dun anticorps par la transfusion Accident immunologique de transfusion CGR

9 P. Bierling – ESH /26 Accident immunologique de transfusion CGR DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Test de COOMBS direct et élution Test de COOMBS direct et élution Hémolyse Hémolyse Hémostase Hémostase Insuffisance rénale Insuffisance rénalePREVENTION Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime RAI RAI CGR phénotypé et compatible CGR phénotypé et compatible

10 P. Bierling – ESH /26 Accident immunologique de transfusion PPT Keimowitz et al, Am J Hematol, 1986, 21: 79

11 P. Bierling – ESH /26 Accident immunologique de transfusion PPT Evenson et al, Transfusion, 1995, 35: 688

12 P. Bierling – ESH /26 Le risque infectieux bactérien Ligne de prélèvement Recueil ST Filtre Plasma Filtre CGR Sagman Dispositif prélèvement de sang total

13 P. Bierling – ESH /26 Le risque infectieux bactérien Lié essentiellement au prélèvement dun donneur asymptomatique en phase bactériémique Lié essentiellement au prélèvement dun donneur asymptomatique en phase bactériémique Fréquence +++ avec les CP (température de conservation) Gravité avec les GCR (durée de conservation) Fréquence +++ avec les CP (température de conservation) Gravité avec les GCR (durée de conservation) Germe en cause : - staphylocoque - bacille GRAM - Yersinia enterocolitica Germe en cause : - staphylocoque - bacille GRAM - Yersinia enterocolitica

14 P. Bierling – ESH /26 Le risque infectieux viral

15 P. Bierling – ESH /26 Le risque infectieux viral

16 P. Bierling – ESH /26 Lhépatite B : Anti-Hbc ? Lhépatite B : Anti-Hbc ? Le CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologie Le CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologie Déleucocytation Déleucocytation Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?) Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?) Le risque infectieux viral

17 P. Bierling – ESH /26 Indications Indications Choix CPS CPA Choix CPS CPA Politique préventive ou curative Politique préventive ou curative Seuil transfusionnel Seuil transfusionnel Dose Dose Transfusion de CP

18 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP Indications Traitement de choix des thrombopénies centrales en association avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies) Traitement de choix des thrombopénies centrales en association avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies) Traitement dexception des thrombopénies périphériques Traitement dexception des thrombopénies périphériques Lévaluation de lefficacité se fait en pratique par Lévaluation de lefficacité se fait en pratique par larrêt du saignement la N. post-transfusionnelle

19 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP CPA/CPS Pas de différence qualitative significative Pas de différence qualitative significative Pas de différence en terme de fréquence dimmunisation Pas de différence en terme de fréquence dimmunisation Mêmes règles de préparation, conservation et qualification Mêmes règles de préparation, conservation et qualification AVANTAGE CPA Diminution du nombre de donneurs Diminution du nombre de donneurs Age du produit Age du produit

20 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP préventif/curatif Préventif : Diminution du risque de saignement ? Préventif : Diminution du risque de saignement ? Diminution de la mortalité ? Curatif : réduction du nombre et du coût des transfusions Curatif : réduction du nombre et du coût des transfusions

21 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP préventif/curatif PREVENTIF : Malade potentiellement curable ou avec une durée de vie espérée prolongée Thrombopénie sévère Thrombopénie sévère Durée thrombopénie limitée dans le temps Durée thrombopénie limitée dans le temps CURATIF : Pathologie non curable/espérance de vie limitée CURATIF : Pathologie non curable/espérance de vie limitée Thrombopénie modérée Thrombopénie modérée Patients allo immunisés Patients allo immunisés Les deux attitudes peuvent alterner dans le temps Les deux attitudes peuvent alterner dans le temps GDM Induction de LA Nombreuses études randomisées : résultats/interprétation ? (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique... sans hémorragies gravissimes). (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique... sans hémorragies gravissimes).

22 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP seuil transfusionnel Transfusion de CP seuil transfusionnel NS

23 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP seuil transfusionnel Transfusion de CP seuil transfusionnel

24 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP Doses De nombreuses études ont été faites, les plus récentes semblent démontrer lavantage des fortes doses (pas daugmentation des consommations) NOROL F et al, Blood 1998, SENSEBE L et al, Blood 2005 MAIS

25 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP Doses Faible dose (FD) Dose Standard (DS) Forte dose (HD) Total/p Dose de plaquettes x /m 2 1,12,24,4 Patients randomisés (n) Objectif principal Patients avec WHO >2(%) Objectif secondaire Patients avec grades élevés (%) WHO 3 WHO 4 Mortalité hémorragique nsnsns Quantité de plaquettes transfusées x P=0,02 Versus LD 20P<0,0001 Versus LD et MD Episodes transfusionnels plaquettaires (n) 53P=0,001 Versus LD ns versus HD 3P<0,001 Versus LD Transfusion de CGR 533ns Étude « PLADO » SLICHTER S.J / NEJM

26 P. Bierling – ESH /26 Transfusion de CP Doses Etude SToP (HEDDLE N.M / Blood) : Faible dose (1,5-2,9x1011) vs dose standard (3-6x1011) Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues en raison de la fréquence plus élevée daccidents hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05) Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues en raison de la fréquence plus élevée daccidents hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05)


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