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Pauvreté Précarité Exclusion Quels liens à la santé ? Pascal DESSENNE Psychologue Clinicien– Centre Jean Perrin – Ligue contre le cancer - Médecins du.

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1 Pauvreté Précarité Exclusion Quels liens à la santé ? Pascal DESSENNE Psychologue Clinicien– Centre Jean Perrin – Ligue contre le cancer - Médecins du Monde Responsable Relais Santé de Clermont Ferrand DU Santé Précarité – 23/01/2012

2 Sommaire Quelques définitions autour de la pauvreté, précarité, exclusion – santé et souffrance psychique Lien entre précarité et santé – Le concept de santé mentale - Clinique psychosociale Des droits pour ne plus être malade – laccès aux soins Nouvelles formes de renoncement aux soins Échanges

3 Notion partagée autour de la pauvreté Situation des individus et des ménages marquée par linsuffisance des ressources, lexclusion dun mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social (Valtriani P. – 1993)

4 Notion consensuelle de la précarité Précarité Lat. « précarius » qui est obtenu de la prière, et nest pas assuré Absence dune ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles dassumer leurs responsabilités élémentaires de jouir de leurs droits fondamentaux. Linsécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à une grave pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de lexistence, quelle devient persistante, quelle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même dans un avenir prévisible. (Père Wresinski J. – 1987)

5 La précarité peut avant la situation dexclusion, conduire à la pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de lexistence, quelle devient persistante, quelle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi même dans un avenir prévisible De la précarité à la pauvreté

6 Qui sont les précaires ? Données Démographiques 1999/2010 des minima sociaux

7 Eléments sociologiques caractérisant lexclusion lexclusion est considérée comme une rupture du lien social et des difficultés daccès aux droits sociaux élémentaires (Lenoir R ) Processus de cumul de ruptures avec les formes essentielles du lien social : habitat famille, couple travail et les formes de vie essentielles des modes de vie dominants dans une société donnée (GROS-JEAN CH. & PADIEU C ) Du point de vue de la santé : processus dynamique. Absence de de possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation - souffrance qui empêche de souffrir

8 Quelques définitions autour de la santé et la souffrance psychique Organisation Mondiale de la Santé (1946) : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Georges Canguilhem définit la santé comme " la capacité prolongée dun individu à faire face à son environnement physiquement, émotionnellement, mentalement et aussi socialement. " La souffrance psychique, elle, se situe entre le mal-être, la désespérance, la dépression et les troubles psychiatriques. Elle peut faire basculer le sujet et entraver son insertion sociale. Elle résulte de situations à risque, où le sujet est confronté à des émotions fortes.

9 Souffrance : latin « suffere » endurer, supporter Dans le langage de la physiologie, toute sensation pénible, qu'elle soit bornée à un simple malaise, ou qu'elle s'élève jusqu'à l'état de douleur. La souffrance psychique est à linterface des champs de la santé et du social. o limpact reste très lié à la personne et à lhistoire individuelle de chacun. Certains sont plus vulnérables et notamment les jeunes, les personnes âgées et ceux en situation de précarité. Il est maintenant acquis que dans une population défavorisée, la fréquence des troubles psychiques sévères (manifestations dangoisse, phobies, dépressions majeures) est beaucoup plus grande que dans la population en générale. o les symptômes évoquant une dépression sévère surviennent avec une fréquence de près de 20% chez les hommes RMIstes contre moins de 3% en population générale

10 Pas de maladie spécifique dun point de vue épidémiologique : pas de maladie de la pauvreté ou de la précarité. En médecine de ville, le nombre de recours aux soins pour troubles de la santé mentale – regroupant troubles névrotiques et psychotiques, anxiété, dépression, troubles de lenfance et troubles du sommeil – saccroît pour lensemble des médecins généralistes et spécialistes : près de 49 millions de recours de septembre 2001 à août 2002 contre 44 millions sur la même période deux ans auparavant. Le nombre de consultations par les psychiatres en ville est passé de 13,4 millions en 1992 à près de 16 millions en 2001 (+ 19,4%). Depuis 1995 (Rapport Strohl-Lazarus) la souffrance psychique tient lieu dindicateur de précarité sociale La Haute Autorité de Santé Publique a authentifié la souffrance psychique comme ce qui signe en premier la précarité sociale (1998) concerne 20 à 25% de la population totale vivant en France soit 12 à 15 millions de personnes connaissent une situation de précarisation La précarité dans son lien à la santé

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12 Les inégalités sociales de santé

13 Les inégalités sociales de santé en France. Exploitation de lenquête Handicap-Santé Alexis Montaut, Sandrine Danet, BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9 À âge égal, les ouvriers et ouvrières ont respectivement 3 et 4 fois plus de risques de juger leur état de santé altéré que les cadres. Après 60 ans, les ouvriers déclarent aussi deux fois plus souvent des incapacités et deux fois plus de difficultés pour rester autonomes dans les activités du quotidien que les cadres

14 Espérance de vie en santé et inégalités sociales Pour qui la retraite sonnera ? Les inégalités despérance de vie en bonne santé avant et après 65 ans - Emmanuelle Cambois, Jean-Marie Robine BEH. 8 mars 2011 / n° 8-9 Il existe de grandes inégalités dans les chances de vivre en bonne santé durant la retraite, mais aussi dans les chances datteindre la retraite en bonne santé et sans incapacité

15 « Mens Sana in corpore sano », introduction au concept de santé mentale « Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano » (il faut prier afin dobtenir un esprit sain dans un corps sain) – Juvénal. Les satires – Nécessité dêtre acteur de sa santé Cest le Sens premier de Juvenal (1 er siècle) La santé comme composante de la stabilité sociale (A. Lazarus ) « Pour ceux qui admettent, voire choisissent l'état de maladie, il ne faut pas sous estimer que cela peut contribuer à leur redonner une sorte de statut social. C'est Alphonse Boudard dans un de ses livres qui dit "Tubard ça vous donne un statut social, la tubardise ça vous pose... " »

16 Conception de la Santé Mentale et Précarité 2 définitions selon C. Laval : Santé mentale négative : ce qui est de lordre des souffrances avant toute intervention. Cest un savoir profane, légitimé par rapport à la précarité : il y a un lien entre lespérance de vie et la façon dont on vit Santé mentale positive : ce qui se pose en terme de bien être et qualité de vie La Santé Mentale nest pas labsence de maladie mentale. Cest un état déquilibre psychique, une notion dynamique reliée à des facteurs biologiques psychologiques ou contextuels Santé mentale -Santé mentale + Maladie Guérison

17 Méthodes : Cette étude transversale déclarative portait sur les consultations de médecine générale dans les centres de santé de lAGECSA pendant une semaine. A lissue de la consultation, chaque médecin recueillait des éléments relatifs aux caractéristiques, aux troubles psychiques, à la vulnérabilité et aux éléments de prise en charge des patients. Résultats : Parmi les 451 patients inclus, les omnipraticiens ont identifié 45,2% de situations de vulnérabilité, 43% de troubles mentaux, dont 29% danxiété et 20% de dépression. 44% des patients étaient atteints dun trouble psychique (trouble mental et/ou souffrance psychique). Pour ceux-ci, 52,8% des consultations dépassaient 20 minutes. Elles incluaient généralement une intervention en santé mentale (76% des cas) dont un soutien psychologique (59%), une prise en charge des troubles fonctionnels somatiques (46%). Conclusion : forte prévalence des troubles psychiques diagnostiqués par les médecins généralistes exerçant en centre de santé dans des quartiers prioritaires ainsi que leur rôle étendu et spécifique dans la prévention et le soin en santé mentale. Cette conclusion sexplique notamment par les liens entre santé mentale et précarité, ainsi que par limpact des difficultés daccès aux soins dans les quartiers où la population cumule les facteurs de précarité. Elle amène également à sintéresser aux modes dorganisation des centres de santé et à leur impact sur la réduction des inégalités de santé Enquête AGECSA Santé mentale, précarité et pratique des médecins généralistes

18 Clinique psychosociale de la souffrance psychique (J. Furtos) La clinique psychosociale est une extension de la clinique « au lit du malade » avec la prise en compte dune souffrance psychique qui sexprime sur les lieux du social la souffrance est laffect pénible devant la précarité du monde Chaque homme a besoin dêtre reconnu comme digne dexistence dans un monde donné.

19 4 façons de réagir à la perte des objets sociaux (J. Furtos daprès R. Castel) Intégration : précarité « normale », saine – demande daide possible Assistance : perte réelle des objets sociaux – perte compensée avec les aides sociales. Bonne santé possible Vulnérabilité : précarité exacerbée – somatisation – souffrance qui empêche de vivre Désaffiliation : exclusion – souffrance qui empêche de souffrir – stratégie de survie et désubjectivation – incapacité à demander de laide – souffrance transmissible aux autres

20 La précarité dans son lien à la santé La précarité suppose de ne pas pouvoir vivre sans autrui. saine précarité : - un symptôme qui nempêche pas de vivre - suppose la réciprocité, il ne crée pas un lien à la dépendance mais à linterdépendance précarité négative : un symptôme qui empêche de vivre cest la pathologie La phase ultime de la précarité négative cest le syndrome dauto-exclusion ou de désaffiliation (J. Furtos) : ne plus habiter avec soi même cest ne plus habiter non plus dans la relation à lautre : pour ne plus souffrir, il faut sempêcher de souffrir Syndrome dUlysse chez les migrants(C.M. Beristain) : Deuil migratoire extrême. Immigration illégale, cachée, individuelle, associée au crime. pourtant les migrants ne sont pas suicidaires, ils sont pro-actifs. Ils ne sont pas malades mentaux, ils ont besoin daide.

21 La santé précaire : des droits pour à la santé à laccès aux soins Sanitarisation du social (J. Furtos ) : faciliter laccès aux soins ne suffit plus, il faut aussi un accompagnement à la santé dans le parcours dinsertion des personnes en difficulté. Approche santé en termes de capital individuel à ne pas gaspiller Santé comme un droit et un devoir Santé comme forme de lien social, droit à une vie de qualité et reconnaissance de la valeur de le vie individuelle de chacun

22 Des Droits pour ne plus être malade : 1945 le soin pour les plus pauvres, le principe de solidarité active – 2010 le principe déconomie efficace Sécurité Sociale - ordonnance de 45 - Affiliation au régime de base : Tout salarié cotisant à un régime de sécurité social peut prétendre à une affiliation de droits renouvelable tous les ans. Depuis le 16 février 2007, les droits sont ouverts pour une durée de 1 an y compris les ayants droits. Ces droits ouvrent à un remboursement sur la base de 70 % des soins effectués. 65 ans plus tard « Krach sanitaire » rapport annuel de lobservatoire sur laccès aux soins MDM 2010 : participation forfaitaire, déremboursement de certains médicaments, parcours de soins coordonnés, le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet léloignement des personnes des structures de santé et du recours à la prévention et aux soins. Près de 60 % des étrangers en situation irrégulière en viennent à limiter leurs déplacements ou activités par peur des arrestations

23 CMU de Base : depuis le 01/01/2000 pour les plus démunis, issus des lois de lutte contre lexclusion de Permet un droit immédiat Des Droits pour ne plus être malade : 2000 la CMU pour les plus précaires – lAME AME : 1 er avril 2011 : AME payante à 30 L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins, sous réserve de remplir certaines conditions

24 La CMU : avancée en matière daccès aux soins depuis 10 ans

25 Nouvelles formes de renoncement aux soins Le renoncement-barrière et le renoncement-refus (Després et al., 2011) lindividu fait face à un environnement de contraintes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet pas daccéder au soin désiré. Le second cas est lexpression dun refus qui porte soit sur des soins spécifiques – il sagit alors dun acte dautonomie à légard de la médecine dite conventionnelle – soit, plus radicalement, sur le fait même de se soigner : il revêt alors un caractère définitif et traduit la perception dune inutilité des soins. Renoncement aux soins pour raisons financières : 16.5 % en 2008 contre 11 % en 2002 (dispositif ESPS IRDES) 4.5 % de la population a refusé les soins dentaires en 2009 contre 3 % en 2006 (INSEE)

26 CMU et renoncement aux soins 11 ans après (Després et al., 2011)

27 La CMU comme moyen doptimiser le renoncement aux soins (Després et al., 2011)

28 Renoncement aux soins et niveau de revenu (Després et al., 2011)

29 Eléments bibliographiques Précarité et santé mentale – Repères et bonnes pratiques - FNARS Numéro thématique – Inégalités sociales de santé. Thierry Lang, Isabelle Grémy, Eric Jougla – Bulletin Épidémiologique hebdomadaire - 8 mars 2011 / n° INVS Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale Larticulation des champs sanitaire, médico-social et social à travers la trajectoire des patients : Le point de vue des professionnels et des usagers. Bruno MARESCA, Anne DUJIN, Laura COTTARD, Camille REINAULD - Centre de recherche pour létude et lobservation des conditions de vie (CREDOC) – HCSP Collection évaluation - Septembre 2011 Les cliniques de précarité, contexte social, psychopathologie et dispositifs - J. Furtos - Édition Masson, 2008 La santé mentale en actes. J. Furtos, C. Laval Édition ERES.2005 Souffrance psychique, contexte social et exclusion. J. Furtos - Actes du colloque Lyon – Bron – Edition École Roquefeller. Collection Ospere La souffrance psychique aujourd'hui, un concept évident et incertain. Antoine Lazarus 2001 Le renoncement aux soins : une approche socio-anthropologique - Caroline Desprésa (Irdes), Paul Dourgnon (Irdes ; Université Paris-Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions déconomie de la santé n°169 – IRDES – octobre 2011 Le renoncement aux soins pour raisons financières : une approche économétrique - Caroline Després (Irdes), Paul Dourgnona (Irdes ; Université Paris-Dauphine, Leda-Legos), Romain Fantin (Irdes), Florence Jusot (Université Paris-Dauphine, Leda-Legos ; Irdes) – Questions déconomie de la santé n°170 – IRDES – novembre 2011 Évaluation du Plan Psychiatrie et Santé mentale – HCSP - Octobre 2011 Bilan de 10 ans dobservation de la pauvreté et de lexclusion sociale à lheure de la crise - rapport – Observatoire national de la pauvreté et de lexclusion sociale – Paris Vers une « sanitarisation » du travail social ? - Jean FURTOS - Actualités Sociales Hebdomadaires - N° janvier 2004 Rapport Parquet : « souffrance psychique et exclusion sociale » - Strohl-Lazarus - secrétariat dÉtat à la lutte contre la Précarité et LExclusion auprès du Ministre des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité - sept Les conséquences de la précarité du point de vue sociologique - Antoine LAZARUS – Pratiques en santé mentale n°1 – Paris


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