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Déterminants sociaux de la santé et Inégalités sociales de santé Comment avancer? Thierry Lang Inserm –UPS UMR 1027 IFERISS (FR 4142)

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1 Déterminants sociaux de la santé et Inégalités sociales de santé Comment avancer? Thierry Lang Inserm –UPS UMR 1027 IFERISS (FR 4142)

2 Un constat Inégalités sociales de santé : niveau élevé en France Pas de politique explicite, hors les populations précaires Depuis 2009 Plan cancer 2 Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique Missions des Agences Régionales de Santé

3 3 Se fixer un objectif Se donner les moyens de suivre les progrès Agir Sortir de la fatalité: propositions du HCSP

4 Un constat Lorsque les inégalités sociales de santé sont comprises comme un gradient au sein de lensemble de la population et non comme une division binaire entre deux populations: Les déterminants sont Multiples Agissent tout au long de la vie Concernent lensemble de la population Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver. Les inégalités sociales témoignent dun défaut de qualité du système de santé

5 Explications biomédicales Soins Prévention « médicalisée » nComportements Déterminants socio-économiques de la santé Explications matérialistes revenus facteurs physiques facteurs chimiques Explications psychosociales relations sociales contraintes organisationnelles, hiérarchiques mesures relatives Déterminants de la santé

6 Etat de santé AgeSexe Génétique Biologie Physiologie Soins Style de vie - Comportements Conditions de travail Niveau détudes Environnement général, physique, chimique, socio-économique, culturel, sociétal Eau Hygiène du milieu Chômage Nutrition Habitat Réseaux sociaux Approche transversale 6

7 Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002 Par ordre dimportance : tabac hypertension artérielle abus dalcool hypercholestérolémie surpoids consommation insuffisante de fruits et légumes sédentarité drogues maladies sexuellement transmissibles anémie en fer 7 Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006.

8 Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002 Par ordre dimportance : tabac hypertension artérielle abus dalcool hypercholestérolémie surpoids consommation insuffisante de fruits et légumes sédentarité drogues maladies sexuellement transmissibles anémie en fer Abord par les causes fondamentales inégalités de revenu pauvreté, risques liés au travail manque de cohésion sociale 8 Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006.

9 Synergie de processus sociaux et biologiques à différentes phases de la vie Vie utérine Bas-âgeEnfanceAdolescence Jeune adulte Adulte Accès maternel aux services de santé Niveau socioéconomique parental Environnement matériel social Accès à leducation Entrée marché travail situation parentale Réseau social environnement matériel accès services de santé Santé Nutrition maternelle Nutrition infections immunisations maladies infantiles Activité physique IST comportements de santé Maladies aigues et chroniques stress dépression maladies chroniques Dépression comp santé 9

10 Synergie de processus sociaux et biologiques à différentes phases de la vie Vie utérine Bas-âgeEnfanceAdolescence Jeune adulte Adulte Accès maternel aux services de santé Niveau socioéconomique parental Environnement matériel social Accès à leducation Environnement matériel réseau social Accès à leducation Entrée marché travail situation parentale Réseau social environnement matériel accès services de santé Santé Nutrition maternelle Nutrition infections immunisations maladies infantiles Activité physique IST comportements de santé Maladies aigues et chroniques stress dépression maladies chroniques Dépression comp santé 10

11 Quelques constats Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver. Les déterminants sont Multiples Agissent tout au long de la vie Concernent lensemble de la population

12 Conséquences pour les interventions de réduction des ISS -très nombreux facteurs => effet de chacun minime -gradient continu: ciblage difficile, voire impossible -temporalités multiples -enchainements de causalité: choix -élargissement du modèle biomédical aux déterminants sociaux -santé dans toutes les politiques -dispositif statistique -problème philosophique: responsabilité individuelle

13 Sur la base de ce constat Les interventions visant à réduire les inégalités sociales de santé doivent « revoir » lensemble des politiques de santé au regard de ce « nouvel » objectif impliquer les différents acteurs agir sur les soins et la prévention par la modification des comportements individuels par des mesures collectives (politiques locales, nationales, modification des infrastructures).

14 « -améliorer les conditions de vie au quotidien -sattaquer à linégale répartition du pouvoir, de largent et des ressources -mesurer le problème et évaluer les actions » (Rapport Marmot, OMS, 2008) Les raisons de ne rien faire… -Determinants sociaux des ISS hors du système de santé -La santé aux commandes de tous les secteurs ? -Un objectif de plus : coût supplémentaire

15 Raisons « techniques » pour passer outre… Délais trop longs -Comportements et maladies ont leur source dans lenfance -Cest lenvironnement dhier qui est en cause Lévaluation est impossible -Actions multiples -Minimes -Dispersées

16 Politiques dirigées vers des populations précaires ou Prendre en compte le gradient ?

17 Politiques dirigées vers des populations précaires et ciblées

18 Politiques de luniversalisme proportionné

19 Pistes Agir sur les facteurs fondamentaux dès lenfance en favorisant laccès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir Réduire lexposition des groupes de faible niveau socio- économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…) Favoriser laccès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes Réduire les conséquences dune atteinte à la santé sur la situation sociale Daprès J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004)

20 Apprendre et Agir Pour Réduire les Inégalités Sociales de Santé Recherche interventionnelle visant la réduction des inégalités sociales face au cancer, par des actions dans le domaine de la nutrition Comité de pilotage: Thierry Lang, Pascale Grosclaude UMR UPS-Inserm1027, Institut Fédératif dEtudes et de Recherche Santé Société Laurence BirelichieMartine Servat Institut Régional dEducation pour la Santé Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Benjamin GandouetIvan Theis Oncopole de ToulouseMairie de Toulouse

21 Objectif : Agir sur des actions de prévention du cancer existantes, dans le domaine de lalimentation et de lexercice physique, afin quelles prennent en compte les ISS pour pouvoir les réduire. Ce programme nest pas une intervention de plus, mais un ensemble de contributions à des actions existantes: Un méta-programme Le projet AAPRISS

22 Il est porté par un groupe composé de chercheurs de collectivités territoriales Dacteurs régionaux de prévention détablissements de soins Le projet

23 Mise en œuvre : Co-construction Quatre phases Identification des acteurs, des actions Analyse de ces actions au regard de leurs conséquences sur les ISS, sur la base dun guide dentretien spécifique en développement, => Constats partagés Modifications de leur contenu et mise en interaction éventuelle avec dautres actions ou dautres partenaires. Evaluation « réaliste » ou « en vie réelle » séloigne de la démarche expérimentale qui cherche l'intervention la plus efficace dans toutes les circonstances en analysant leffet / les effets des actions en fonction du contexte et des mécanismes

24 Evaluation : Les principes Construire un processus dévaluation « réaliste » ou « en vie réelle » répondant aux attentes des différents partenaires qui analyse lefficacité, les mécanismes, le lien entre contexte, typologie des actions et facteurs déchec ou de succès du programme dintervention. Cet objectif mobilise les compétences multiples des équipes de recherche associées au projet Deux niveaux dévaluation évaluation du programme lui-même de chaque action prise individuellement.

25 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Interdisciplinarité Intersectorialité Dialogue interculturel

26 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention Analyse a priori Phase 1: pré-analyse, siège du porteur de projet Phase 2: analyse, local académique

27 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention Analyse a priori Phase 3: Constitution du groupe de travail - chercheurs impliqués dans lévaluation -un autre chercheur dune discipline différente -un représentant de lIREPS, - la chargée de mission AAPRISS.

28 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention Analyse a priori Phase 4: Elaboration de constats partagés Groupe de travail

29 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention « Théorie » Implémentation Analyse a priori Phase 5: Logique des interventions

30 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention Analyse a priori Intervention modifiée Groupe de travail Chercheurs Observations, données Phase 5: Modification et accompagnement des projets

31 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention modifiée Intervention modifiée Etalonnage Evaluation approfondie Evaluation « opérationnelle » Phase 6: Evaluation des projets modifiés

32 Chercheurs Acteurs et praticiens Disciplines Intervention modifiée Intervention modifiée Autres projets, partenaires, institutions, collectivités territoriales Promotion de la santé Phase 7: Développement des partenariats

33 lAtelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse. Mairie de Toulouse Projet « Quatre repas par jour » dans les écoles de Toulouse. Mairie de Toulouse « Bien manger et bouger dès lécole maternelle ! » CPAM 31 Deux projets dEducation thérapeutiques hospitaliers (en préparation) Diabète Obésité Contrat Local de Santé des Pyrénées Cathares Mise en œuvre : les actions incluses en phase pilote

34 Lobjectif est d'analyser les politiques de santé avec les acteurs, de proposer ensemble des réorganisations des interventions de santé publique et si nécessaire promouvoir des actions complémentaires à celles existantes, en se donnant les moyens de réfléchir à l'évaluation de cette démarche. AAPRISS est une démarche de long terme Engagement des partenaires autour dune convention-cadre, le 1 er mars 2012 Le projet est modeste… mais aussi ambitieux

35 - Protocole non figé, évolutif, co-construit - Evaluation non figée, évolutive, co-construite - Intersectorialité - Interdisciplinarité => Ajustements multiples - Place évaluation (et donc du chercheur). Evaluation en cours de modification (implication du chercheur). Evaluation du projet « stabilisé » (place du chercheur plus classique) Difficultés

36 Retombées attendues pour les interventions Evaluer la faisabilité dun tel processus partenarial Promouvoir une réflexion autour de la santé, des déterminants sociaux de la santé et des inégalités sociales de santé Recommandations utilisables dans une démarche de co- construction partenariale pour analyser et réorienter les actions de santé publique afin de réduire les ISS Conclusions

37 Retombées attendues pour l évaluation Méthodes Construire une grille de lecture des projets a priori Contribuer à un processus et des méthodes dévaluation « réaliste » (ou « en vie réelle ») Intégrer une dimension socio-éthique dans lévaluation Conclusions

38 National -Engagement politique fort -Recommandation du HCSP: centre/structure/plan de coordination Régional et local -Engranger et faire connaitre les expériences -Expérimentations -Programmes « chapeaux », méta-programmes National, régional, local: engagement et coordination Conclusions: pour sortir de la fatalité….

39 Merci de votre attention Contacts et informations:http://www.iferiss.org/ Financements: -InCA, ANR, ARS-MIP -Implication des partenaires Les équipes de recherche : Toulouse: les équipes de lIFERISS: -TACIP Toulouse I (Droit) -LISST Toulouse II (sociologie) -EA 1687 (PDPS) Toulouse II (Psychologie) -EA 4156, Octogone Toulouse II (Psychologie sociale) -UMR 1027 Toulouse III (épidémiologie) -EA 4561, Prissmh-Soi, Toulouse III, (Sociologie) -TAS (CERTOP) Toulouse II (sciences de la communication) Hors Toulouse: -Institut National de Prévention et dEducation pour la Santé -Université de Montréal -Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique Les partenaires associatifs et institutionnels: Membres du COPIL -Association Oncopole de Toulouse -CHU de Toulouse et Institut Claudius Regaud -ONCOMIP réseau régional de cancérologie -Mairie de Toulouse -IREPS-MIP Signataires de la convention dengagement -Communauté urbaine du grand Toulouse -Ligue contre le cancer -Mutualité Française -CPAM 31 -Agence Régionale de Santé Midi Pyrénées -Conseil Régional de lOrdre des pharmaciens -ORSMIP, Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées -Pôle Cancer-Bio-Santé -Région Midi-Pyrénées


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