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Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Diagnostic.

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1 Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Diagnostic

2 TIH de type II : rappel Immunologique Immunologique indépendante de la voie dadministration de l héparine indépendante de la voie dadministration de l héparine indépendante de la dose et du type dhéparine indépendante de la dose et du type dhéparine 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 :

3 Circonstances favorisantes : Héparinothérapie HNF >>> HBPM HNF >>> HBPM –liée au degré de sulfatation et de densité de charge négative –Fréquence : 1 à 5 % sous HNF < 0,2 % sous HBPM < 0,2 % sous HBPM Voie : IV > SC Voie : IV > SC Durée Durée Dose Dose 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 :

4 Circonstances favorisantes : Terrain, contexte clinique Facteurs personnels Facteurs personnels –Hyper-réactivité plaquettaire –Antécédents thrombotiques –Polymorphisme du récepteur Fc gamma RIIa (CD32) Contexte clinique Contexte clinique –Chirurgie : orthopédique, cardiovasculaire (activation plaquettaire par la CEC) –Réanimation, médecine interne : Sepsis, syndrome inflammatoire Sepsis, syndrome inflammatoire Maladies auto-immunes Maladies auto-immunes Hémodialyse Hémodialyse 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 : Gruel Y, Pouplard C. Hématologie 2002 ; 8 :

5 Modèle de liceberg Multithromboses : Multithromboses : –activation cellulaire, CIVD… Thrombose isolée : Thrombose isolée : –Veineuse +++ /post-opératoire –Artérielle + /athérosclérose, traumatisme –Gangrène veineuse /AVK Thrombopénie asymptomatique : Thrombopénie asymptomatique : –héparine,CD32, seuil... Présence danticorps Présence danticorps –Seroconversion, type dhéparine, terrain Warkentin TE. In Heparin-Induced Thrombocytopenia – 2d edition – Elalamy I et al. Ann Med 2000 ; 32(1) : % 50-75% 85-90% 0-50%

6 Etapes diagnostiques : La suspicion diagnostique La suspicion diagnostique –Evolution de la numération plaquettaire –Manifestations thrombotiques éventuelles Conditionne la prise en charge en urgence (antithrombotique de substitution) Conditionne la prise en charge en urgence (antithrombotique de substitution) La confirmation diagnostique La confirmation diagnostique –Tests biologiques (recherche danticorps héparine- dépendants) –Score dimputabilité Conditionne la prévention secondaire Conditionne la prévention secondaire (car ne peut être établie que plusieurs jours après la suspicion) (car ne peut être établie que plusieurs jours après la suspicion) 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

7 Critères de suspicion diagnostique : Evolution de la numération plaquettaire Seuil dalerte de la thrombopénie : Seuil dalerte de la thrombopénie : –Chute relative rapide de 40 % de la numération plaquettaire initiale ou numération plaquettaire < 100 G/l Délai dapparition Délai dapparition –Entre le 5ème et le 21ème jour de traitement –Plus précoce (quelques heures à 4 jours) en cas dexposition à lhéparine dans les 3 mois précédents. Evolution de la numération plaquettaire Evolution de la numération plaquettaire –Remontée franche après arrêt de lhéparine –Normalisation (médiane) : 3 jours sous HNF, 5 jours sous HBPM Absence dune autre cause de thrombopénie : Absence dune autre cause de thrombopénie : –Sepsis, cancer, CIVD, autre traitement médicamenteux….. 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Gruel Y. et al. British J Haematol ; 121:

8 Critères de suspicion diagnostique : Chronologie des TIH 179,000/mm 3 60,000/mm 3 49,000/mm 3 Heparin 8- Warkentin TE. N Engl J Med 2001 ; 344 :

9 Evènements thrombotiques : Evènements thrombotiques : –Thrombose de novo –Extension dune thrombose évolutive : « résistance à lhéparine » Fréquente Fréquente Sécrétion augmentée de F4P : inhibiteur de lhéparine Sécrétion augmentée de F4P : inhibiteur de lhéparine –CIVD et thromboses multiples : rare Accident non corrélé à la profondeur de la thrombopénie Accident non corrélé à la profondeur de la thrombopénie Parfois la thrombose précède la thrombopénie Parfois la thrombose précède la thrombopénie Veineuses >> artérielles (ratio 4:1) Veineuses >> artérielles (ratio 4:1) Critères de suspicion diagnostique : Thromboses associées 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

10 Thrombose veineuse Un accident thromboembolique veineux est associé à la TIH dans la moitié des cas Un accident thromboembolique veineux est associé à la TIH dans la moitié des cas Formes cliniques hétérogènes : Formes cliniques hétérogènes : – Thrombose veineuse profonde (souvent proximale), avec évolution possible vers la « phlegmatia coerulea dolens » ou la « gangrène veineuse » - thrombose cave - thrombose sur cathéter –Embolie pulmonaire (10 à 25 % des cas) –Infarctus hémorragique surrénalien –Thrombose cérébrale (sinus longitudinal) –Infarctus mésentérique … 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7

11 Thrombose artérielle Moins fréquente que la thrombose veineuse Moins fréquente que la thrombose veineuse Caractérisée en per-opératoire par un « caillot blanc » ou thrombus blanc (riche en plaquettes) Caractérisée en per-opératoire par un « caillot blanc » ou thrombus blanc (riche en plaquettes) Formes cliniques hétérogènes : Formes cliniques hétérogènes : –Ischémie aiguë des membres inférieurs –Accident vasculaire cérébral –Infarctus du myocarde –Thrombose aortique (parfois infarctus médullaire) –Thrombose rénale, coeliaque, mésentérique… –Thrombose de greffon, de prothèse vasculaire ou cardiaque 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 :

12 Thromboses : Modulation par comorbidité récente Thrombose artérielle Thrombose artérielle –Athérosclérose locale –Traumatisme vasculaire : ponction artérielle, cathéter, chirurgie… Thrombose veineuse Thrombose veineuse –Cathéter veineux central : TVP membre supérieur –Chirurgie, immobilisation : TVP/Embolie pulmonaire –AVK : « Gangrène veineuse » 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : Fabris et al. J Intern Med 2002 ; 252 :

13 Critères de suspicion diagnostique : Autres signes cliniques Réactions après injection sous-cutanée dhéparine Réactions après injection sous-cutanée dhéparine –Plaques érythémateuses –Nécroses cutanées aux points dinjection Réactions après bolus IV dhéparine (< 30 mn chez un patient sensibilisé) : Réactions après bolus IV dhéparine (< 30 mn chez un patient sensibilisé) : –Réactions systémiques aiguës : Fièvre, frissons, tachycardie Fièvre, frissons, tachycardie Flush, céphalées, dyspnée Flush, céphalées, dyspnée Nausées, vomissements, diarrhée Nausées, vomissements, diarrhée Détresse respiratoire aiguë. Détresse respiratoire aiguë. –Amnésie globale transitoire (antérograde) 4- Elalamy I et al. spectra Biologie 2000; 108: Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 ; 79 : 1-7

14 Critères de suspicion diagnostique : manifestations hémorragiques Hémorragies cutanéo-muqueuses et purpura Hémorragies cutanéo-muqueuses et purpura Très rares et peu intenses Très rares et peu intenses En cas de diagnostic tardif ou liées à une CIVD associée En cas de diagnostic tardif ou liées à une CIVD associée 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 :

15 Absence de « Gold Standard » : faisceaux de présomptions Absence de « Gold Standard » : faisceaux de présomptions Cliniques Biologiques Cliniques Biologiques Score dimputabilitéTests fonctionnels Tests immunologiques Probabilité de TIH Critères de confirmation diagnostique : Diagnostic difficile 1- Elalamy I et al. Rev Mal Respir 1999 ; 16 :

16 Critères de confirmation diagnostique : Scores dimputabilité clinico-biologique Critères anamnestiques clinico-biologiques Critères anamnestiques clinico-biologiques Basés sur lexpérience des équipes spécialisées et les travaux de la littérature* Basés sur lexpérience des équipes spécialisées et les travaux de la littérature* Ne permettent pas un diagnostic durgence Ne permettent pas un diagnostic durgence Outils du diagnostic rétrospectif Outils du diagnostic rétrospectif 10- Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 : Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7 * Pas de validation

17 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Chute de la numération plaquettaire Chute de la numération plaquettaire –Diminution supérieure à 30% de la numération initiale Evolution de la numération plaquettaire Evolution de la numération plaquettaire –Normalisation <10 j après l'arrêt de l'héparine+ 2 –Augmentation >50 giga/l en moins de 2 j+ 2 –Normalisation entre 1 à 3 semaines+ 1 –Persistance de la thrombopénie- 2 –Récidive de la thrombopénie sans héparine- 2 –Récidive de la thrombopénie avec héparine+ 6 –Normalisation sous héparine standard- 6 –Normalisation sous HBPM Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

18 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Survenue de thrombose Survenue de thrombose –Artérielle sans lésion préexistante + 4 –Artérielle avec lésions préexistantes + 3 –Thrombose veineuse extensive (curatif) + 3 –Thrombose veineuse (préventif) + 2 –Nécrose aux points dinjection + 1 Autres causes de thrombopénie Autres causes de thrombopénie –Exclue + 2 –Possible (septicémie, cancer, hémopathie...) - 2 –Médicament potentiellement thrombopéniant Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

19 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (Hôtel Dieu–Paris) Improbable 0 Improbable 0 Possible1 à 2 Possible1 à 2 Probable3 à 6 Probable3 à 6 Très vraisemblable> 6 Très vraisemblable> Elalamy I, Lecrubier C, Horellou MH, Conarf J, Samama MM. Ann Med 2000 ; 32(1) : 60-7

20 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Numération plaquettaire Numération plaquettaire –Numération plaquettaire supérieure à 120G/l avant héparine et inférieure à 100 G/l au cours du traitement (ou diminution de plus de 40% par rapport à la valeur initiale en début de traitement) Evolution de la numération plaquettaire Evolution de la numération plaquettaire –Correction dans les 10 j suivant l'arrêt de l'héparine+ 2 –Normalisation avec un autre type d héparine 0 –Normalisation avec le même type d héparine - 1 –Absence de normalisation après arrêt de lhéparine Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 :

21 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Complications thrombotiques Complications thrombotiques –Thrombose artérielle évocatrice sans facteur prédisposant+ 4 –Thrombose Artérielle avec facteur prédisposant+ 2 –Thrombose veineuse avec héparinothérapie efficace+ 2 –Autres thromboses+ 1 Réadministration dhéparine Réadministration dhéparine –Récidive de la thrombopénie lors d une nouvelle administration prolongée (plus de 5 jours) + 6 prolongée (plus de 5 jours) + 6 –Pas de récidive de la thrombopénie lors d une nouvelle administration prolongée (plus de 5 jours)- 1 Autres causes de thrombopénie Autres causes de thrombopénie –Exclues+ 2 –Autre médicament potentiellement responsable 0 –Cause autre que médicamenteuse (ex : choc septique) Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 :

22 Critères de confirmation diagnostique : Score clinico-biologique (CHU–Tours) Certain 6 Certain 6 Probable 3 à 5 Probable 3 à 5 Possible 1ou 2 Possible 1ou 2 Non vraisemblable 0 Non vraisemblable Gruel Y, Pouplard C. STV 1999 ; 11 :

23 Scores clinico-biologiques : Un intérêt rétrospectif majeur Dutilisation difficile pour le clinicien, ils permettent : Dutilisation difficile pour le clinicien, ils permettent : –Une analyse approfondie des dossiers –Une évaluation du niveau de vraisemblance dun diagnostic de TIH –Une évaluation rétrospective des performances des tests –Le renseignement de la pharmacovigilance –Une meilleure appréhension de lépidémiologie de la TIH

24 Conclusion TIH : syndrome hétérogène TIH : syndrome hétérogène Absence de diagnostic de certitude pour TIH Absence de diagnostic de certitude pour TIH Les tests biologiques sont complémentaires Les tests biologiques sont complémentaires La numération plaquettaire reste un paramètre-clé de la stratégie diagnostique La numération plaquettaire reste un paramètre-clé de la stratégie diagnostique Le score d'imputabilité diagnostique renforce l'analyse dans la stratégie thérapeutique Le score d'imputabilité diagnostique renforce l'analyse dans la stratégie thérapeutique En raison du risque thrombotique accru, la prise en charge est spécialisée et pluridisciplinaire (cliniciens et biologiste) En raison du risque thrombotique accru, la prise en charge est spécialisée et pluridisciplinaire (cliniciens et biologiste)


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