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Nouvelles techniques de monitorage hémodynamique: NICO, Doppler Œsophagien, & PiCCO Bernard CHOLLEY Département dAnesthésie-réanimation Hôpital Lariboisière.

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2 Nouvelles techniques de monitorage hémodynamique: NICO, Doppler Œsophagien, & PiCCO Bernard CHOLLEY Département dAnesthésie-réanimation Hôpital Lariboisière Paris

3 Pourquoi monitorer le débit ? Perfusion des organes = Pression & Débit Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous monitorons est la pression artérielle systémique La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont relativement indépendantes de celles du débit, même sous anesthésie La connaissance du débit est très utile pour évaluer lautre aspect de la perfusion (i.e.: « transport »)

4 Venous Reservoir Right Heart Lungs Left Heart Arteries Arterioles + Capillaries Stressed Volume Unstressed Volume

5 Augmentation du % de volume contraint RemplissageVeinoconstriction

6 Utilisation pratique du débit: Quel objectif ? Quel débit cardiaque est bon pour le patient ? Réponse: celui qui satisfait la demande en O 2 de chaque cellule Comment le savoir ? Réponse: impossible

7 Cardiac Output Preload AB CD « Optimal » cardiac output

8 Mesurer le débit cardiaque représente le seul moyen effectif de déterminer la limite supérieure du remplissage tolérable pour le patient

9 Monitorage du débit cardiaque Indispensable chez le patients les plus « à risque » La thermodilution associée au cathétérisme de lAP reste une technique incontournable De nouvelles techniques facilitent lobtention du débit et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui les pressions droites et la SvO2 ne sont pas nécessaires

10 Principe de Fick appliqué au CO 2 Réinhalation partielle des gaz expirés NICO (non invasive cardiac output)

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12 Rebreathing valve OFF. VC O 2, PaCO 2 & ETCO 2 at baseline levels. Rebreathing valve ON. VCO 2 reduced, PaCO 2 & ETCO 2 elevated. Mixed venous CO 2 unchanged. Rebreathing valve OFF. VCO 2, PaCO 2 & ETCO 2 return to baseline levels.

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14 NICO: limites Mesure du DC moyen Mesure discontinue (toutes les 3 min.) Stabilité hémodynamique pour que le Principe de Fick soit valide Approximations +++ en cas de shunt Nécessite une AG avec curarisation

15 Doppler Œsophagien Débit cardiaque battement par battement (volume déjection systolique) Peu invasif Très simple

16 Comment ça marche ?

17 Réglage gain identique Profondeur identique Rotation sonde différente

18 Excess gain Correct gain

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20 ECG V Ao (cm/sec) Time(sec) ITV VTI D Ao = aortic diameter VTI SVA = VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm = stroke distance

21 Doppler œsophagien: avantages Technique simple et peu invasive Apprentissage rapide bonne reproductibilité contrôle visuel de la qualité du signal mesure du DC battement / battement

22 Doppler œsophagien: limites Opérateur-dépendant Sonde non fixée: repositionnement nécessaire Approximations pour le calcul : –surface aortique estimée ou mesurée –70% du DC dans laorte descendante Faisabilité –AG avec ventilation mécanique indispensable –accès à la t ê te Contre-indication en cas de : –Pathologie œsophagienne Inutilisable si: –Dissection aortique –Clampage aortique

23 Limites du Doppler œsophagien Outil de monitorage Inadapté pour faire le diagnostic étiologique de situations hémodynamiques complexes

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26 KT Artériel spécial KT central veineux TbTb injection t Stewart-Hamilton method 2 techniques différentes: 1.thermodilution transpulmonaire: DC moyen 2.lanalyse de londe de pouls : DC batt/batt (=VES) PiCCO : principe

27 Measured Q(t) ml/sec Measured P(t) mmHg Systemic Arterial Circulation R Q(t) P(t) mmHg Predicted P(t) mmHg Predicted P(t) mmHg Predicted P(t) R Q(t) P(t) C R Q(t) P(t) C Z

28 PiCCO : limites Technique plus invasive : Inapplicable en cas de trouble du rythme Nécessite des calibrations régulières par thermodilution

29 PiCCO : avantages La technique peut sappliquer au patient éveillé Elle mesure le DC « battement par battement »

30 Bioimpédance thoracique Principe : à chaque battement cardiaque, le volume sanguin thoracique change et modifie limpédance du thorax Avantage : caractère strictement non-invasif, simplicité de mise en oeuvre (huit électrodes à la base du cou et du thorax) Inconvénient : insuffisamment validée

31 Au total: Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce au Doppler œsophagien Une stratégie basée sur l optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque A-t-on le droit de sen passer ?


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