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Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre.

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1 Stratégie de prise en charge hospitalière initiale du polytraumatisé J. Duranteau Université Paris-Sud Hôpital de Bicêtre

2 Première cause de mortalité adultes < 40 ans Première cause de mortalité adultes < 40 ans décès/an, 46/ habitants/an décès/an, 46/ habitants/an Traumatismes graves (ISS > 16) = % Traumatismes graves (ISS > 16) = % des blessés Prise en charge hospitalière des traumatismes graves

3 Pré-hospitalière Pré-hospitalière Lésions léthales demblée Lésions léthales demblée Hospitalière précoce Hospitalière précoce Hémorragie incoercible Hémorragie incoercible Lésions encéphaliques Lésions encéphaliques Hospitalière tardive Hospitalière tardive Complications infectieuses Complications infectieuses Défaillances multiviscèrales Défaillances multiviscèrales Mortalité post-traumatique

4 Smith RF et al. J Trauma 1990;30: centres 22 mois 1634 pts Nombre de patients admis Mortalité r = -.93 p =.0053 RR = 1.71 IC95 = p =.001

5 Continuité extra- et intra-hospitalière Continuité extra- et intra-hospitalière Prise en charge initiale (salle de déchocage) Prise en charge initiale (salle de déchocage) Prise en charge Prise en charge respiratoire respiratoire cardio-vasculaire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet Bilan lésionnel complet Prise en charge secondaire (Réanimation) Prise en charge secondaire (Réanimation) Evaluation finale du patient Evaluation finale du patient Prévention des lésions secondaires Prévention des lésions secondaires Objectifs de la prise en charge

6 Intervention(s) urgente(s) ? Monitorage complémentaire ? Soins spécifiques ? Détection et traitement des lésions vitales (Evaluation n°1) Détection et traitement des lésions vitales (Evaluation n°1) Bilan lésionnel complet (Evaluation n°2) Bilan lésionnel complet (Evaluation n°2) Intervention(s) réparatrice(s) Prise en charge secondaire (Evaluation n°3) Prise en charge secondaire (Evaluation n°3) StabilitéCardio-respiratoire Etat cardio-respiratoire Et neurologique

7 Prise en charge Prise en charge respiratoire respiratoire cardio-vasculaire cardio-vasculaire Détection et traitement des lésions vitales Détection et traitement des lésions vitales Bilan lésionnel complet Bilan lésionnel complet Prise en charge initiale

8 Cathéterisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 8F court) Cathéterisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 8F court) Avantages de la voie fémorale en urgence: Avantages de la voie fémorale en urgence: Pas de contrôle radiographique Pas de contrôle radiographique Accès artériel simultané Accès artériel simultané Possible si troubles dhémostase Possible si troubles dhémostase Mangiante J of Trauma 1988

9 Dorman T et al. Crit Care Med 1998;26: Pression artérielle moyenne (mmHg) 70 art. radiale art. fémorale n = 14 noradrénaline, 86±25 µg/min

10 Compression directe dune lésion vasculaire Compression directe dune lésion vasculaire Suture plaie du scalp Suture plaie du scalp Saignement insidieux toujours sous-estimé +++ Saignement insidieux toujours sous-estimé +++ Agrafes automatiques - Gros points en U Agrafes automatiques - Gros points en U Immobilisation foyer fracture Immobilisation foyer fracture Tamponnement d un épistaxis Tamponnement d un épistaxis Hémorragies extériorisées Gestes dhémostase

11 Hémorragies non extériorisées Thorax Abdomen Rétropéritoine

12 Radiographies «standard»

13 Cul-de-sac de Douglas Utérus - Vessie EspaceintersplénorénalEspaceinterhépatorénal Plèvre - poumon Péricarde « F.A.S.T. » Focused Assessment of the Sonographic examination of Trauma patients

14 Echographie « multimodale »

15 J0J3 J Le Doppler transcrânien

16 H, 32 ans, AVP à 16h 15 17hGCS=15 19hGCS=7

17 Echographie « multimodale »

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19 Patient instable sur le plan cardio-respiratoire Indications dintervention en urgence Hémostase d une lésion vasculaire périphérique Hémostase d une lésion vasculaire périphérique Thoracotomie exploratrice Thoracotomie exploratrice vol > 1500 ml lors de la pleurotomie vol > 1500 ml lors de la pleurotomie et production ultérieure > 150 mL/h Laparotomie exploratrice Laparotomie exploratrice Epenchement intrapéritonéal rapidement progressif Epenchement intrapéritonéal rapidement progressif Angiographie ± embolisation Angiographie ± embolisation Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée, Choc hémorragique sans hémorragie extériorisée, sans cause thoracique, abdominale. sans cause thoracique, abdominale. ± fracture du bassin instable ± fracture du bassin instable Eventuellement précédée TDM Eventuellement précédée TDM

20 Conclusions Prise en charge des traumatisés graves : structure spécialisée Prise en charge des traumatisés graves : structure spécialisée Respecter le caractère systématique de la prise en charge Respecter le caractère systématique de la prise en charge Limiter la perte de temps Limiter la perte de temps Place considérable de léchographie-doppler généraliste: nécessité de formation +++ Place considérable de léchographie-doppler généraliste: nécessité de formation +++

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