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Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson.

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1 Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson

2 A- Physiologie A- Physiologie

3 ACTH Corticosurrénale (zone fasciculée) cortisol CRH CRHAH Rétrocontrôle négatif négatif Corticosurrénale (zone glomérulée) aldostérone SRA Réabsorption Na + Sécrétion de K + TCD TCD Effets métaboliquesEffets métaboliques Hyperglyc., lipolytique, catab. Effets anti-inflammatoiresEffets anti-inflammatoires – transcr. cytokines – effets cytokines – lipocortine ( Plipase A2) – prod NO – transcr gène récepteur ß2-ad – effet mol. adhésion Effets CV : réactivité vasc.Effets CV : réactivité vasc. Effets hydro-électrolytiquesEffets hydro-électrolytiques – réabs. Na, sécr. K colon, TCD – AVP Effets SNCEffets SNC Réponse au stress diphasiqueRéponse au stress diphasique –Effets permissifs/méca. défense –Effets suppr./limiter csq H. stress

4 B- Adaptation chirurgie-réanimation

5 Évolution de lACTH et du cortisol après chirurgie ou en USI Postop:Postop: – ACTH et cortisol – ACTH (J2) –Cortisol reste (par réponse surrénalienne) cortisol prop elle à gravité du stress cortisol prop elle à gravité du stress Évolution biphasiqueÉvolution biphasique –1 ére : mise en jeu phénomènes neuro- humoraux en réponse à agression (dlr, hypovol.. –2 nde :parallèle au infl post-agressif (cytokines) Actions cortisolActions cortisol –++/ aiguë – réactions contre hôte Chirurgielourde Polytraumatisme Test au Synacthène ACTH cortisol ACTH cortisol

6 C- Problèmes diagnostiques et thérapeutiques

7 Femme de 29 ans…(1) ATCDATCD –Pharmacienne –Contraception (Minulet) –Polykystose rénale familiale HDMHDM –Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg) –Épisodes de « voile noir », palpitations à leffort ou lors passage orthostatisme, vertiges à leffort… Trandate

8 Femme de 29 ans…(2) Hospitalisée en MédecineHospitalisée en Médecine –FC : 92/mn (repos) 140/mn (assise) 160/mn (debout) –PA : 115/85 (sans hto) –Pigmentation (mais dorigine maghrébine) –Bilan biologique Natrémie: 124 mmol/l, Na (u): 42 mmol/lNatrémie: 124 mmol/l, Na (u): 42 mmol/l Kaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/lKaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64% Suspicion de phéochromocytome… NMN: µg/24h (N:80-360) MN: µg/24h (N:50-250)…

9 Femme de 29 ans…(3) Suspicion insuffisance surrénaleSuspicion insuffisance surrénale –Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22) –ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60) –Test au Synacthène : µg/dl Décompensation…Décompensation… –chute TA, tachycardie: 100/mn, –natrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/l –Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone… Bilan étiologique :Bilan étiologique : –Scanner surrénales… –Ac anti-21hydroxylase++

10 ACTH Corticosurrénale (zone fasciculée) cortisol CRH CRHAH Rétrocontrôle négatif négatif Corticosurrénale (zone glomérulée) aldostérone SRA Réabsorption Na + Sécrétion de K + TCD TCD Insuffisance surrénale périphérique (maladie dAddison)Insuffisance surrénale périphérique (maladie dAddison) –Déficit en cortisol –Déficit en aldostérone

11 Linsuffisance surrénale aiguë (1) Clinique :Clinique : –Fièvre +++ –Anorexie, douleurs abdominales –Asthénie, adynamie ou agitation –PA basse… collapsus

12 Linsuffisance surrénale aiguë (2) BiologieBiologie –Hyponatrémie –Hyperkalièmie –Acidose modérée –Urée augmentée –Hypoglycémie

13 Linsuffisance surrénale aiguë (3) DiagnosticDiagnostic –Facile si lhistoire est connue –Sinon, difficile : Y penser devant tout collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmieY penser devant tout collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmie Dosage cortisol et ACTH +++Dosage cortisol et ACTH +++ Réponse au traitementRéponse au traitement

14 Décompensation IS chroniqueDécompensation IS chronique –Arrêt du traitement substitutif (vomissements, patient à jeun, malade inconscient…) –Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, infection, traumatisme…) –A part : déviation du métabolisme du cortisol par inducteur enzymatique… Linsuffisance surrénale aiguë (4) Circonstances étiologiques particulières à lAnesthésie- Réanimation

15 NORMAL TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Cortisol Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques 6ß OHCortisol Pas deffets biologiques 6ß-Hydroxylase 6ß-Hydroxylase Rifampicine +++ Effets biologiques Pas deffets biologiques Foie

16 TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Cortisol Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques 6ß OHCortisol Pas deffets biologiques 6ß-Hydroxylase 6ß-Hydroxylase Rifampicine +++ Effets biologiques Pas deffets biologiques Foie ACTH + ACTH + NORMAL

17 TRAITEMENT PAR INDUCTEUR ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE) Cortisol Cortisol 6ß OHCortisol Effets biologiques 6ß OHCortisol Pas deffets biologiques 6ß-Hydroxylase 6ß-Hydroxylase Rifampicine +++ Effets biologiques Pas deffets biologiques Foie ACTH + ACTH + NORMAL

18 Hémorragie bilatérale des surrénalesHémorragie bilatérale des surrénales –Hémorragie massive et spontanée –Y penser +++ Échographie, scanner font le diagnostic –Facteurs de risque Maladie thrombo-emboliqueMaladie thrombo-embolique Troubles de coagulationTroubles de coagulation Postop, postpartumPostop, postpartum SepsisSepsis Linsuffisance surrénale aiguë (5) Circonstances étiologiques particulières à lAnesthésie- Réanimation (suite)

19 Linsuffisance surrénale aiguë (6) Diagnostic de lhémorragie bilatérale des surrénales :Diagnostic de lhémorragie bilatérale des surrénales : –Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de lHb…) traitement … scanner –Ultérieurement dosage du cortisol et de lACTH Traitement de lISATraitement de lISA –Hydrocortisone 100mg IV puis mg/6h –Remplissage sérum salé (4000cc/24h)

20 Linsuffisance corticotrope (1)

21 Homme de 65 ans (1) ATCDATCD –Pneumothorax spontané à 20 ans –HTA (Sotalex®) –K épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXT HDMHDM –Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38° –04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse –10/95 : rétention aiguë durines… résection trans-uréthrale… « abcès » –01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU- –15/05/96, prise AINS… –23/05/96 : mélena hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc –Bilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal

22 Scanner abdominal

23 Homme de 65 ans (2) 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne –Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? –Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti- le 11/07/96

24 Radio de thorax (20/6/96)

25 Radio de Thorax (11/7/96)

26 Homme de 65 ans (2) 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne –Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ? –Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti- le 11/07/96 12/07/9612/07/96 –Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4 –Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis Myambutol : 1200 mg 26/07/9626/07/96 –Aggravation troubles de déglutition –Détresse respiratoire… Intubation ventilation –RX thorax : foyer de pneumopathie G sur microréticulonodulaire –Asp. bronchiques : Klebsiella et Coli

27 Radio de thorax (26/07/96)

28 9h6h21h3h0hFC DC RS PA Dopamine NoradrénalineJO DA (µg/kg/mn Ad (mg/h) NAd (mg/h) Rempl.2CG3CG Adrénaline

29

30 Scanner abdominal (22/08/96)

31 Homme de 65 ans (3) Réévaluation à distanceRéévaluation à distance –Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60) –Test au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dl 17.9 µg/dl –Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl 7.6 µg/dl ACTH 18 pg/ml 51 pg/ml ACTH 18 pg/ml 51 pg/ml –Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N) Insuffisance corticotrope Insuffisance corticotrope

32 IRM

33 ACTH Corticosurrénale (zone fasciculée) cortisol CRH CRHAH Rétrocontrôle négatif négatif Corticosurrénale (zone glomérulée) aldostérone SRA Réabsorption Na + Sécrétion de K + TCD TCD Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope –Déficit en cortisol –Pas de déficit en aldostérone

34 Hyponatrémie de linsuffisance corticotrope Insuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilutionInsuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilution –Sécrétion inappropriée dADH –Hypersensibilitè à lADH Pas dinsuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodéePas dinsuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodée

35 Selle turcique « vide » post-hypophysite (?)

36 Doseéquiv(mg) Activ gluco -cort. Activ minéra -locort 1/2 vie plasm (mn) 1/2 vie bio (h) (h)Double liaison C4-C5 Cétone C3 Fluor C9 Double liaison C1-C2 Méthyl C6 Méthyl C16 Hydrocortisone Prednisone Prednisolone Méthylprednisolone Dexaméthasone Béthaméthasone O Corticoïdes

37 ACTH corticosurrénale cortisol CRH CRHAH Rétrocontrôle négatif négatif Effets périphériques

38 ACTH corticosurrénale cortisol CRH CRH AH Rétrocontrôle négatif négatif Corticoïdes Effets périphériques

39 ACTH corticosurrénale cortisol CRH CRH AH Inertie du freinage corticotrope Corticoïdes Effets périphériques INSUFFISANCE SURRÉNALE

40 Freinage corticotrope dautant plus important que corticothérapieFreinage corticotrope dautant plus important que corticothérapie –Forte dose et/ou prolongée > 7.5 mg prednisone-équivalent> 7.5 mg prednisone-équivalent > 15 jours> 15 jours –Systémique versus locale (articulaire, cutanée ou inhalée) –Continue versus alternée Prévalence exacte inconnuePrévalence exacte inconnue …probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses Diagnostic différentiel:Diagnostic différentiel: –Rebond de la pathologie sous-jacente –Syndrome de sevrage des corticoïdes Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage Insuffisance corticotrope post- corticothérapie

41 Insuffisance corticotrope Tableau cliniqueTableau clinique –Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées, myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémies –Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± incompétence myocardique), hyponatrémie +++ Diagnostic exclusivement biologiqueDiagnostic exclusivement biologique –Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction croisée) –Épreuves dynamiques

42 Quel est vraiment le risque dinsuffisance corticotrope chez un patient traité par une corticothérapie au long cours ? Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdesInsuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdes Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope post- corticothérapie exceptionnelle : < 1%Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope post- corticothérapie exceptionnelle : < 1% Néanmoins… couverture systématiqueNéanmoins… couverture systématique

43 Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope après arrêt dune corticothérapie ? Arrêt corticothérapie Substitution par hydrocortisone 20 mg/j Tous les 3 mois : dosage de cortisol à 8h Cortisol < 10 µg/dl 10 < Cortisol <19 µg/dl Test au Synacthène Normal Cortisol > 19 µg/dl Fonction corticotrope normale Arrêt de la substitution par HC Anormal Refaire test au Synacthène 3 mois plus tard

44 Couverture péri-opératoire Besoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive ! Interventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : 25 mg/j HC pendant 1 jourInterventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : 25 mg/j HC pendant 1 jour Interventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : mg/j HC pendant 1-2 joursInterventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : mg/j HC pendant 1-2 jours Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation,, colectomie totale…) : mg/j HC pendant 2-3 joursInterventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation,, colectomie totale…) : mg/j HC pendant 2-3 jours

45 Linsuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? Réponse normale de laxe HHS lors dun stress ?Réponse normale de laxe HHS lors dun stress ? –Évolution biphasique… –Parfois 50 µg/dl… –Rupt. AAo : moy=27µg/dl Mortalité corrélée à la cortisolémie (37vs24 µg/dl)Mortalité corrélée à la cortisolémie (37vs24 µg/dl) Quelle est la limite inférieure de la normale en cas de maladie sévère ?Quelle est la limite inférieure de la normale en cas de maladie sévère ? –10 µg/dl ? 20 µg/dl ? –Test au Synacthène ? Chirurgielourde Polytraumatisme cortisol cortisol ACTH ACTH

46 Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl…Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl… mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée…mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée… –car axe HHS déjà surstimulé… –ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ? Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse…Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse… Destruction aiguë (hémorragie, infection…)…Destruction aiguë (hémorragie, infection…)… Hypoperfusion ou effet des cytokines…Hypoperfusion ou effet des cytokines… Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse) Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ? Linsuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)

47 Premières études dans le choc septique avec fortes doses… pas deffets bénéfiquesPremières études dans le choc septique avec fortes doses… pas deffets bénéfiques Études plus récentesÉtudes plus récentes –Doses plus « physiologiques » ( mg HC) –Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale… –Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et ventilation, améliorent survie… –Méca ? Pas de lésion surrénalienne anatomiquePas de lésion surrénalienne anatomique Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ?Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ? GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?


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