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ETO en Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service dAnesthésie Hôpital Foch Suresnes.

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1 ETO en Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire M.Michel-Cherqui Anesthésiste-Réanimateur Service dAnesthésie Hôpital Foch Suresnes

2 Chirurgie Thoracique et Transplantation pulmonaire Indications Transplantations Chirurgie de lemphysème Thrombus intra cavitaires Tumeurs du médiastin Surveillance hémodynamique

3 Tx pulmonaire

4 Les problèmes rencontrés lors des Tx Réévaluation : PFO, fonctions VD et VG Pneumonectomie ventilation unipulmonaire : hypoxémie, hypercapnie Interaction ventilation/perfusion hyperinflation dynamique Remplissage Clampage de l'AP : HTAP, dysfonction VD, CEC Transplantation 1 IMAGERIE ++ Déclampage Embolie gazeuse Anastomoses vasculaires Thrombus Qualité du transplant et transplantation 2

5 Recherche dun PFO Perméable 35% des cas Fermeture ? Doppler couleur + épreuve de bulles

6 Recherche dun PFO

7 Le ventricule gauche FRS > 50 %FE Simpson monoplan > 60%

8 FRS (eto) FE (scinti)

9 Le ventricule droit Petit axe, grand axe, infundibulum pulmonaire Estimation FE et épaississement systolique 30°

10 Rapports VD/VG

11 Rapports VD/VG : Septum IV Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographie clinique de ladulte Estem cm /1.73 cm = 1.49 Calcul de lindex dexcentricité

12 Rapports VD/VG : Septum IV Diamètre antero posterieur : 4,38 cm Diamètre latero septal : 2,57 cm Index dexcentricité = 1,57

13 Interaction ventilation/hémodynamique Volémie et précharge du VG Retour veineux pulmonaire Rôle du VD (septum) Retour veineux droit Tamponnade gazeuse

14 Rôle de la ventilation Madame C. Tx pour lympangiomyomatose Collapsus lors de la ventilation PAS 60 mmHg Agents vaso actifs, NO … Déventilation PAS 130 mmHg

15 Rôle de la ventilation Réduction pulmonaire, emphysémateux STD VG 6,29 / 1,4 cm2STD VG 16/ 9,14 cm2 PAS = 60 mmHgPAS = 95 mmHg

16 Augmentation de la STD au débranchement du respirateur % daugmentation STD PAM 300

17 VBPddVBPdlVUP Auto-peep (cm H 2 O) Quinlan,Buffington, Anesthesiology, 1993 pH7,397,346,996,94 PAS ,24 PaCO PaO VSVBPVUPTxVBP L'auto-peep apparaît lorsque la durée de l'expiration est < au temps de vidange spontanée du poumon - mécanique respiratoire (résistance, compliance) - réglages du respirateur (Vt, f, I/E, pause inspiratoire) - résistances externes (tube, tuyaux, valves) Trapping et interférence cardio-pulmonaire

18 Tamponnade gazeuse Takata, Robotham Ventricular external constraint by the lung and pericardium during positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir dis 1991

19 Rôle de la ventilation VUP G « VG en banane »

20 Interaction hémodynamique /ventilation « Pauvre VG » VUP D : STD Index excentricité =1 VUP G : Index excentricité >>1 VG « en banane »

21 Ventilation OD

22 Interaction hémodynamique/ventilation Intérêt diagnostique de lépreuve de débranchement Réduction du trapping par le réglage des paramètres de ventilation Favoriser le remplissage du VG

23 1 3 5 p < p < 0.05 p < Pap RVP IC Clampage de l AP en Tx

24 Dysfonction droite Souvent préexistante, aggravée par le clampage

25 * Analyser la fonction VD + VG * Optimiser la fonction VD ? NO et/ou support inotrope et vaso-actif * Discussion dune CEC Clampage de lAP


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