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Modalité de prescription et de surveillance de lalimentation artificielle Docteur Jean-Pierre FULGENCIO Département dAnesthésie - Réanimation Chirurgicale.

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1 Modalité de prescription et de surveillance de lalimentation artificielle Docteur Jean-Pierre FULGENCIO Département dAnesthésie - Réanimation Chirurgicale Hôpital TENON

2 M. B… motard casqué est percuté par un véhicule léger traumatisme crânien avec amnésie de laccident aux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie

3 instabilité hémodynamique splénectomie dhémostase en postop : hémodynamique stable, hypoxémie prise en charge postop ? sédation ventilation antibiothérapie jeûne jusquà correction des GdS sédation ventilation anticoagulation nutrition entérale

4 Nutrition entérale précoce et traumatologie Moore FA et alJ Trauma 1989;29: Kudsk KA et alAnn Surg 1992;215: * Infections majeuresInfections mineures % de patients * = p < 0,03 NE NPT

5 Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent Apports E à J5 Apports N à J Balance N à J5 g kcal Moore FA et alJ Trauma 1989;29: * * = p < 0,01 * NE NPT NS

6 Houdijk P Lancet 1998;352: Glutamine entérale infections en traumatologie pneumoniesbactériémies glutamine témoin nombre de patients * * * = p < 0,05

7 M. A… 30 ans, turque, sans antécédent œsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénigne sonde gastrique, drain pleuro-médiastinal hémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoracique arrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires en réanimation hémodynamique stable RT : plèvre et médiastin normaux prescription postop ? analgésie par PCA de morphine antibiothérapie jeûne jusquà J7 (opacification) analgésie par cathéter paravertébral pas dantibiothérapie NE par SNG jusquà J7 (opacification)

8 Nutrition entérale précoce versus parentérale étude randomisée multicentrique 317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou colique nutrition dans les 24 h (à J1) Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358: Durée de séjour * Complications totales Complications infectieuses Effets secondaires digestifs NE NPT * * * * = p < 0,05

9 à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM à J10 : patient asymptomatique mais apparition dopacités pulmonaires droites

10 hydratation jeûne strict antibiothérapie NPT jeûne oral strict drainage pleural antibiothérapie NE par SNG prise en charge ?

11 M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominales apparition brutale la veille au soir hyperalgique, fébricule à 37,8°C examen abdominal pauvre hyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150

12 aspiration gastrique hydratation analgésie par lidocaïne IVSE antibiothérapie prophylactique NPT hydratation analgésie par titration de morphine associée à une péridurale pas dantibiotique NE jéjunale prise en charge ?

13 Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84: NE NPT * = p < 0, InfectionsComplications nombre de patients * * pourcentage Infections nosocomiales Coût $ * McClave SA JPEN 1997;21:14-20

14 CRP NENPT mg/l SIRS NENPT nombre * = p < 0,05 Adm 7 j Windsor ACJ Gut 1998;42: * * Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II

15 Mme C… 80 ans adressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique dun diabète encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossible glycémie au doigt à 20 mmol/l désaturation à 85 % malgré 0 2, hypotension, marbrures

16 VNI furosémide dobutamine jeûne remplissage intubation furosémide NPT remplissage intubation adrénaline antibiothérapie jeûne prise en charge ?

17 indications de la NE en réanimation 1- dénutrition avérée quelle quen soit la cause (à ladmission ou acquise) 2- prévention de la dénutrition incapacité à subvenir aux besoins nutritionnels jeûne oral prolongé (> 3-4 jours) ingestas insuffisants agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères) 3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF) indications de la NE = indications de la NA 1- état de choc 2- occlusion non opérée 3- fistule digestive haute non shuntée contre-indications de la NE 1- jeûne oral < 3 jours 2- fin de vie non-indications de la NE

18 indications de la NPT nexiste presque pas = contre-indications de la NE complément de la NE

19 Les apports en pratique adaptés aux besoins énergétiques au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte évalués par la formule de Harris et Benedict H : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A) F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A) P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années] facteur de correction de 1,1 - 1,4 calculés empiriquement homme25-30 kcal/kg/j femme20-25 kcal/kg/j

20 glucidesglucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie) 150 à 400 g/j lipides30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; à 250 g/j protides 0,2-0,3 g N/kg/j AA essentiels Les macronutriments

21 Les micronutriments vitamines liposolubles A, D, E (K) vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg) C (500 mg), folates 5 mg Cernevit® oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan® électrolytesNa +, K +, Cl -, Ca 2+, Mg 2+, P (-)

22 Voie dadministration voie entérale toujours avantages : favorise la trophicité des villosités intestinales favorise la reprise de la motricité intestinale diminue la translocation bactérienne évite les complications liées à la nutrition parentérale réduit le coût de la nutrition contre-indications absolues : contre-indications relatives :...

23 Mme C… 80 ans SDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque à J2 : adrénaline 2 mg/h, F i O 2 0,8 PEP 10 cmH 2 O 1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/h débit ? continu sur 24 heures mode ? oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusquà 1,5-2 l/j) supplémentation ? semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutriment produit standard 1 kcal/ml produit ? oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible) nutrition ?

24 à J4 : adrénaline 1 mg/h, F i O 2 0,8 PEP 15 cmH 2 O inadéquation prescription/administration => échec diarrhée encore ! baisser le débit ralentisseur du transit Clostridium difficile ? participation osmotique, ajouter NaCl diarrhée ! ne pas arrêter la NE « posturage » en décubitus ventral ulcère, œsophagitefibroscopie (IPP) gastroparésieérythromycine 250 mg x 4/j IVL positionnement post-pylorique (jéjunum) vomissement encore ! mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu 150 ml position proclive à 30°, position Rx de la sonde vomissement !surveillance ? NPT ? oui

25 à J8, échec de la NE => NPT voie périphériquevoie centrale osmolarité durée produits ternairespoches souples simples ou tricompartimentés quantité calorique780 à 2300 kcal rapport G/L70 / 30 à 46 / 54 type dAGTCL ou oléate supplémentation 800 mosmol/l < 5 jours sans limite solutés

26 poids, diurèse fixation de la prothèse, point de ponction du KT ionogramme, NFS, bilan hépatique TG, chol RTposition de la prothèse (sonde, KT) glycémie surveillance

27 Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345: Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicale étude randomisée monocentrique sur 1500 patients 200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielle insuline IV pour glycémie libérale ( ,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM) séjour > 5j stricte libérale % de décès * * = p < 0,05 VM > 14j * % de patients septicémies * % de patients

28 situations particulières insuffisance rénale aiguë augmentation de la production durée => EER insuffisance respiratoire aiguë TCL augmente la PAP et baisse la PaO 2 ( Venus B Chest 1989;95: ) glucose augmente la VCO 2 Talpers SS Chest 1992;102: DEB1, p < 0,05 ml/min GLGL

29 Conclusion % mortalité respiratoire circulatoire rénale hépatique Fagon JY Intensive Care Med 1993;19: dénutrition ? perte protéique quotidienne perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée 85 g150 g/j de glucose 43 g0,16 g/kg.j N 30 g0,16 g/kg.j N kcal/j

30 Conclusion au minimum, limite le catabolisme au mieux, améliore le pronostic nutrition précoce 24 à 48 heures après ladmission stabilisation des fonctions vitales préférer la voie entérale jéjunale > gastrique associer les voies dadministration contrôler la glycémie


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