Docteur Jean-Pierre FULGENCIO

Présentation au sujet: "Docteur Jean-Pierre FULGENCIO"— Transcription de la présentation:

1 Modalité de prescription et de surveillance de l’alimentation artificielle
Docteur Jean-Pierre FULGENCIO Département d’Anesthésie - Réanimation Chirurgicale Hôpital TENON

2 M. B… motard casqué est percuté par un véhicule léger
traumatisme crânien avec amnésie de l’accident aux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie

3 instabilité hémodynamique
splénectomie d’hémostase en postop : hémodynamique stable, hypoxémie prise en charge postop ? sédation ventilation antibiothérapie jeûne jusqu’à correction des GdS sédation ventilation anticoagulation nutrition entérale

4 Nutrition entérale précoce et traumatologie
10 20 NE NPT % de patients * Infections majeures Infections mineures * = p < 0,03 Moore FA et al J Trauma 1989;29: Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:

5 Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent
kcal g NE 500 1000 1500 2000 2500 2 4 6 8 10 12 14 16 * NPT * NS -2 Apports E à J5 Apports N à J5 Balance N à J5 * = p < 0,01 Moore FA et al J Trauma 1989;29:

6 infections en traumatologie
Houdijk P Lancet 1998;352: Glutamine entérale infections en traumatologie 4 8 12 16 20 pneumonies bactériémies glutamine témoin nombre de patients * * = p < 0,05

7 M. A… 30 ans, turque, sans antécédent
œsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénigne sonde gastrique, drain pleuro-médiastinal hémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoracique arrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires en réanimation hémodynamique stable RT : plèvre et médiastin normaux prescription postop ? analgésie par PCA de morphine antibiothérapie jeûne jusqu’à J7 (opacification) analgésie par cathéter paravertébral pas d’antibiothérapie NE par SNG jusqu’à J7 (opacification)

8 Nutrition entérale précoce versus parentérale
étude randomisée multicentrique 317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou colique nutrition dans les 24 h (à J1) Durée de séjour * 10 20 30 40 50 60 Complications totales infectieuses Effets secondaires digestifs NE NPT * = p < 0,05 Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:

9 à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM
à J10 : patient asymptomatique mais apparition d’opacités pulmonaires droites

10 prise en charge ? hydratation jeûne strict antibiothérapie NPT jeûne oral strict drainage pleural antibiothérapie NE par SNG

11 M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominales
apparition brutale la veille au soir hyperalgique, fébricule à 37,8°C examen abdominal pauvre hyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150

12 prise en charge ? aspiration gastrique hydratation analgésie par lidocaïne IVSE antibiothérapie prophylactique NPT hydratation analgésie par titration de morphine associée à une péridurale pas d’antibiotique NE jéjunale

13 Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I
NPT 4 8 12 16 $ 1000 2000 3000 4000 5 10 15 20 * nombre de patients * pourcentage * Infections Complications Coût Infections nosocomiales * = p < 0,05 Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84: McClave SA JPEN 1997;21:14-20

14 Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II
Adm SIRS 7 j mg/l nombre CRP 50 100 150 200 2 4 6 8 10 12 * * NE NPT NE NPT * = p < 0,05 Windsor ACJ Gut 1998;42:

15 Mme C… 80 ans adressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique d’un diabète encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossible glycémie au doigt à 20 mmol/l désaturation à 85 % malgré 02, hypotension, marbrures

16 prise en charge ? VNI furosémide dobutamine jeûne remplissage intubation furosémide NPT remplissage intubation adrénaline antibiothérapie jeûne

17 indications de la NE en réanimation
indications de la NE = indications de la NA 1- dénutrition avérée quelle qu’en soit la cause (à l’admission ou acquise) 2- prévention de la dénutrition incapacité à subvenir aux besoins nutritionnels jeûne oral prolongé (> 3-4 jours) ingestas insuffisants agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères) 3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF) 1- état de choc 2- occlusion non opérée 3- fistule digestive haute non shuntée contre-indications de la NE 1- jeûne oral < 3 jours 2- fin de vie non-indications de la NE

18 indications de la NPT n’existe presque pas = contre-indications de la NE complément de la NE

19 Les apports en pratique
adaptés aux besoins énergétiques au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte évalués par la formule de Harris et Benedict H : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A) F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A) P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années] facteur de correction de 1,1 - 1,4 calculés empiriquement homme kcal/kg/j femme kcal/kg/j

20 Les macronutriments glucides glucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie) 150 à 400 g/j lipides 30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; W3 150 à 250 g/j protides 0,2-0,3 g N/kg/j AA essentiels

21 Les micronutriments vitamines liposolubles A, D, E (K) vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg) C (500 mg), folates 5 mg Cernevit® oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan® électrolytes Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P(-)

22 Voie d’administration
voie entérale toujours avantages : favorise la trophicité des villosités intestinales favorise la reprise de la motricité intestinale diminue la translocation bactérienne évite les complications liées à la nutrition parentérale réduit le coût de la nutrition contre-indications absolues : contre-indications relatives : ...

23 Mme C… 80 ans SDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque à J2 : adrénaline 2 mg/h, FiO2 0,8 PEP 10 cmH2O nutrition ? oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible) produit ? produit standard 1 kcal/ml semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutriment supplémentation ? oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusqu’à 1,5-2 l/j) mode ? continu sur 24 heures débit ? 1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/h

24 à J4 : adrénaline 1 mg/h, FiO2 0,8 PEP 15 cmH2O
vomissement ! surveillance ? position proclive à 30°, position Rx de la sonde mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu ≥ 150 ml vomissement encore ! NPT ? gastroparésie érythromycine 250 mg x 4/j IVL positionnement post-pylorique (jéjunum) ulcère, œsophagite fibroscopie (IPP) « posturage » en décubitus ventral NPT ? ne pas arrêter la NE diarrhée ! NPT ? participation osmotique, ajouter NaCl Clostridium difficile ? ralentisseur du transit baisser le débit diarrhée encore ! NPT ? oui inadéquation prescription/administration => échec

25 à J8, échec de la NE => NPT
voie périphérique voie centrale osmolarité ≤ 800 mosmol/l sans limite durée < 5 jours sans limite solutés produits ternaires poches souples simples ou tricompartimentés quantité calorique 780 à 2300 kcal rapport G/L 70 / 30 à 46 / 54 type d’AG TCL ou oléate supplémentation

26 surveillance poids, diurèse fixation de la prothèse, point de ponction du KT ionogramme, NFS, bilan hépatique TG, chol RT position de la prothèse (sonde, KT) glycémie

27 Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicale
étude randomisée monocentrique sur 1500 patients 200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielle insuline IV pour glycémie libérale ( ,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM) séjour > 5j stricte libérale 4 8 12 16 20 % de décès * * = p < 0,05 VM > 14j % de patients septicémies 2 6 10 Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:

28 situations particulières insuffisance rénale aiguë
augmentation de la production d’urée => EER insuffisance respiratoire aiguë TCL augmente la PAP et baisse la PaO2(Venus B Chest 1989;95: ) glucose augmente la VCO2 Talpers SS Chest 1992;102: 100 200 300 DEB 1,5 2 50 150 250 p < 0,05 ml/min G L 40 60 20 75 5 1

29 Conclusion dénutrition ? perte protéique quotidienne respiratoire
10 20 30 40 50 60 70 % mortalité respiratoire circulatoire rénale hépatique Fagon JY Intensive Care Med 1993;19: dénutrition ? perte protéique quotidienne perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée 85 g 150 g/j de glucose 43 g 0,16 g/kg.j N 30 g 0,16 g/kg.j N kcal/j

30 Conclusion au minimum, limite le catabolisme
au mieux, améliore le pronostic nutrition précoce 24 à 48 heures après l’admission stabilisation des fonctions vitales préférer la voie entérale jéjunale > gastrique associer les voies d’administration contrôler la glycémie