Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU

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1 Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU
Service d’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

2 MORTALITE EN FRANCE Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196
Traumatismes SIDA Pour habitants

3 MORTALITE ET TRAUMA Première cause d’années de vie perdues Première cause de décès chez les ans

4 DECES DES POLYTRAUMATISES
0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

5 Causes de décès précoce
The results presented here are based on a study of the causes of death in 289 trauma patients in Denver, Colorado in 1992: Predominant causes of trauma were: Gunshot wounds (42%); road traffic accidents (38%); and, falls (8%) Mean age was 36.8±1.2 years Mean injury severity score was 35.7±1.2. Haemorrhage leading to exsanguination is the most common cause of death following trauma during the first 48 hours in patients transported to the hospital Exsanguination was the most frequent cause of the acute deaths (51%), 72 (92%) of these 78 patients had severe isolated or combinated injuries of the liver (n = 30), heart (n = 28), and major vessels (n = 24). Forty-six (59%) of these were caused by penetrating injuries (39% or 85% were GSWs). Central nervous system injuries were the second most frequent cause of acute deaths, and these occurred as a result of isolated or combinated brain lacerations (n = 23), brain contusions (n = 25), and subdural hematomas (n = 24). Gunshot wounds caused 43% of these acute CNS-related deaths in 43%. 51% of patients who reached hospital and who died withing 48 hours, died as a result of exsanguination. Sauaia et al., J Trauma 1995 * Décès précoce < 48 h (n=154)

6 Stratégie de prise en charge Structures d’accueil Comment progresser ?
POINTS ESSENTIELS Critères de gravité Stratégie de prise en charge Structures d’accueil Comment progresser ?

7 EVALUATION DE LA GRAVITE

8 DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital

9 DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

10 LES CINQ ELEMENTS Variables physiologiques Mécanismes
Lésions anatomiques Réanimation Terrain Congrès de Samu de France, Vittel 2002

11 Riou et al., Anesthesiology 2001

12 Riou et al., Anesthesiology 2001

13 Groupe de Vittel, 2002

14 Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)
1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

15 INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE
2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE Ejection d’un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast

16 3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion d’atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

17 4ème étape - REANIMATION
Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

18 5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

19 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

20 PRINCIPES DE BASE BILAN RAPIDE BILAN SYSTEMATIQUE
LA CLINIQUE EST PEU PERFORMANTE

21 L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL
Important mais limité Evaluation des détresses vitales Examen neurologique Auscultation du thorax Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie)

22 Quatre périodes Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min)
Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

23 DECISION A L’ARRIVEE Bloc opératoire ? Salle de déchocage

24 SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses
Cathétérisme artériel Bilan biologique

25 BILAN BIOLOGIQUE Hématocrite/hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI
Gaz, iono, troponine, lactates

26

27 Hématocrite Surface vasculaire (%) * * Plaquettes Escolar et al., Transfusion, 1988

28 Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h
Stein et al., Neurosurgery 1992

29 CAUSES DES FIBRINOLYSES
Hématome rétropéritonéaux Trauma crânien (pénétrant) Contusion pulmonaire sévère

30 FACTEURS DE COAGULOPATHIE
Facteurs de coagulation Plaquettes Acidose Hématocrite Température Hypocalcémie (Ca2+)

31 CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Vivien et al., Crit Care Med 2005

32 CALCIUM IONISE ET TRAUMA
Vivien et al., Crit Care Med 2005

33 Pression artérielle invasive
Alarme (+++) Mesure continue Mesure fiable Monitorage initial de la réanimation Bilan biologique

34 Petits gestes importants
Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie SAT-VAT Protection oculaire

35 BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale
Radiographie du bassin

36 BILAN INITIAL: au lit du patient !
DECISIONS D ’URGENCE

37 RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Pneumo ? - Pneumothorax ?

38 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Foie Rein HEMOPERITOINE ?

39 RADIOGRAPHIE DE BASSIN

40 ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

41 BILAN INITIAL Peytel et al., Intensive Care Med 2001

42 LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN INITIAL !

43

44 TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE
734 traumatismes fermés PAS < 90 mmHg ( mmHg) Craniotomie: 18 (2,5 %) Laparo/thoracotomie: 154 (21 %) Thomason et al., J Trauma 1988

45 LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN LESIONNEL

46 IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE
Sauval et al., JEUR 1994

47 TDM thoracique

48 Rupture isthmique et angioscanner

49 Intérêt de la TDM abdominale

50 Clichés standards : Profil Cervical
Alignement massifs articulaires Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement épineuses Alignement vertébral postérieur

51 Scanner et rachis

52 TRAUMATISMES DU BASSIN
5 à 6 % de rupture d’urètre sondage urinaire ou cathéter sus-pubien ?

53 STRUCTURES D’ACCEUIL

54 LE SAU Nombreux patients de gravité variable Faible nombre de médecins
Problème de compétence Problème de continuité des soins

55 LE SAU Obligation d’une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV)
L’urgentiste doit savoir débuter la réanimation L’urgentiste n’est pas un réanimateur ! Importance d’une équipe dédiée

56 EQUIPE SPECIALISEE Equipe spécialisée Equipe multidisciplinaire
La réanimation est cruciale Le bloc opératoire est souvent nécessaire On ne fait bien que ce que l’on fait souvent Définition du trauma leader

57 TRAUMA LEADER Chirurgien (USA) Réanimateur (Belgique)
Anesthesiste-réanimateur (France) Unique Compétent en réanimation ET en traumatologie Autorité sur l’ensemble de l’équipe

58 EQUIPE SPECIALISEE Anesthésiste-réanimateur Chirurgiens Radiologue
Radiologue interventionnel

59 PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL »
1. Hémostase interventionnelle rapide 2. Réanimation intensive 3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4. Radiologie interventionnelle 5. Pas d’intervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie d’hémostase

60 Trauma Centers ?

61 POUR Concentration des traumatisés Prise en charge multidisciplinaire
Simplicité de l’orientation Amélioration des performances Facilitation de la recherche

62 CONTRE Coût important Orientation = SAMU
Faible nombre de patients graves Compétence limitée des acteurs Problème des spécialités rares Recherche clinique pauvre

63 Transfusion 9% 46% > 10 CG 3% 12% US Trauma Pitié-Salpêtrière
Center Transfusion 9% 46% > 10 CG 3% 12%

64 Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients.
Edouard A, et al. Anesthesiology 2004

65 Recombinant Factor VIIa (Novoseven®) as an Adjunctive Therapy for Bleeding Control in Blunt and Penetrating Trauma A randomised, placebo-controlled, double-blind, clinical trial K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau, S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen, and the NovoSeven Trauma Study Group

66 COMMENT PROGRESSER ?

67 OBSERVER LA SITUATION ACTUELLE
Orientation Evaluation de la gravité Cohérence de la prise en charge Mortalité (TRISS) Dysfonctionnements

68 DYSFONCTIONNEMENTS Neurotraumatologie
Non respect du « damage control » Ischémie aiguë de membre Embolisation tardive Réanimation initiale Orientation

69 PHRC 2003 30 centres en France, 3 ans Centre coordinateur: Dijon
Préhospitalier Hospitalier Réanimation

70 Graduation des centres
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 (non !) Transferts entre centres Neuroréanimation

71 EVALUATION CONTINUE Processus d’accueil Staff des morts
Surveillance de la mortalité Surveillance des dysfonctionnements PROCESSUS QUALITE

72 APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
BUT: décloisonnement ! Staffs multidisciplinaires Formation des jeunes praticiens Elaboration de protocole Elaboration de référentiels Formation continue

73 APPROCHE MULTIMETIERS
Médecins Infirmières (IDE, IADE, IBODE) Aides soignants Assistante sociale

74 FILIERE SPECIALISEE SAMU-SMUR Centre d’accueil des traumatisés
ou SAUV du SAU (équipe spécialisée)

75 CE QUI MANQUE EN FRANCE ! Suivi à moyen et long terme
Multidisciplinarité au-delà de la période d’urgence Structures de réadaptation

76 CONCLUSION Importance de la filière spécialisée
Prise en charge protocolisée Multidisciplinarité (anesthésiste-réanimateurs, chirurgiens, radiologues) Réseau régional Développement de la recherche clinique Evaluation et processus qualité