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Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU Service dAccueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris.

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1 Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU Service dAccueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

2 MORTALITE EN FRANCE Maladies cardiovasculaires 313 Cancer 196 Traumatismes 60 SIDA 5 Pour habitants

3 MORTALITE ET TRAUMA Première cause dannées de vie perdues Première cause de décès chez les ans

4 DECES DES POLYTRAUMATISES 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

5 Causes de décès précoce Sauaia et al., J Trauma 1995 * Décès précoce < 48 h (n=154)

6 POINTS ESSENTIELS Critères de gravité Stratégie de prise en charge Structures daccueil Comment progresser ?

7 EVALUATION DE LA GRAVITE

8 DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital

9 DEFINITION Un polytraumatisé est un patient ayant au moins deux lésions dont une menace le pronostic vital Un polytraumatisé est un patient qui a souffert dun traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

10 LES CINQ ELEMENTS Variables physiologiques Mécanismes Lésions anatomiques Réanimation Terrain Congrès de Samu de France, Vittel 2002

11 Riou et al., Anesthesiology 2001

12

13 Groupe de Vittel, 2002

14 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

15 Ejection dun véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE

16 3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de labdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion datteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

17 4ème étape - REANIMATION Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

18 5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

19 STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

20 PRINCIPES DE BASE BILAN RAPIDE BILAN SYSTEMATIQUE LA CLINIQUE EST PEU PERFORMANTE

21 LEXAMEN CLINIQUE INITIAL Important mais limité Evaluation des détresses vitales Examen neurologique Auscultation du thorax Examen osseux, pouls distaux Face, scalp, plaies (hémorragie)

22 Quatre périodes Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min) Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

23 DECISION A LARRIVEE Bloc opératoire ? Salle de déchocage

24 SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses Cathétérisme artériel Bilan biologique

25 BILAN BIOLOGIQUE Hématocrite/hémoglobine Hémostase Groupe Rh, RAI Gaz, iono, troponine, lactates

26

27 Hématocrite Plaquettes Surface vasculaire (%) Escolar et al., Transfusion, 1988

28 Stein et al., Neurosurgery 1992 Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h

29 CAUSES DES FIBRINOLYSES Hématome rétropéritonéaux Trauma crânien (pénétrant) Contusion pulmonaire sévère

30 FACTEURS DE COAGULOPATHIE Facteurs de coagulation Plaquettes Acidose Hématocrite Température Hypocalcémie (Ca 2+ )

31 Vivien et al., Crit Care Med 2005 CALCIUM IONISE ET TRAUMA

32 Vivien et al., Crit Care Med 2005 CALCIUM IONISE ET TRAUMA

33 Pression artérielle invasive Alarme (+++) Mesure continue Mesure fiable Monitorage initial de la réanimation Bilan biologique

34 Petits gestes importants Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie SAT-VAT Protection oculaire

35 BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale Radiographie du bassin

36 DECISIONS D URGENCE BILAN INITIAL: au lit du patient !

37 Pneumo ? - Pneumothorax ? RADIOGRAPHIE THORACIQUE

38 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE HEMOPERITOINE ? Foie Rein

39 RADIOGRAPHIE DE BASSIN

40 ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

41 BILAN INITIAL Peytel et al., Intensive Care Med 2001

42 LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN INITIAL !

43

44 TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE 734 traumatismes fermés PAS < 90 mmHg ( mmHg) Craniotomie: 18 (2,5 %) Laparo/thoracotomie: 154 (21 %) Thomason et al., J Trauma 1988

45 LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN LESIONNEL

46 IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE Sauval et al., JEUR 1994

47 TDM thoracique

48 Rupture isthmique et angioscanner

49 Intérêt de la TDM abdominale

50 Clichés standards : Profil Cervical Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement vertébral postérieur Alignement massifs articulaires Alignement épineuses

51 Scanner et rachis

52 5 à 6 % de rupture durètre sondage urinaire ou cathéter sus-pubien ? TRAUMATISMES DU BASSIN

53 STRUCTURES DACCEUIL

54 LE SAU Nombreux patients de gravité variable Faible nombre de médecins Problème de compétence Problème de continuité des soins

55 LE SAU Obligation dune salle daccueil des urgences vitales (SAUV) Lurgentiste doit savoir débuter la réanimation Lurgentiste nest pas un réanimateur ! Importance dune équipe dédiée

56 EQUIPE SPECIALISEE Equipe spécialisée Equipe multidisciplinaire La réanimation est cruciale Le bloc opératoire est souvent nécessaire On ne fait bien que ce que lon fait souvent Définition du trauma leader

57 TRAUMA LEADER Chirurgien (USA) Réanimateur (Belgique) Anesthesiste-réanimateur (France) Unique Compétent en réanimation ET en traumatologie Autorité sur lensemble de léquipe

58 EQUIPE SPECIALISEE Anesthésiste-réanimateur Chirurgiens Radiologue Radiologue interventionnel

59 PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL » 1. Hémostase interventionnelle rapide 2. Réanimation intensive 3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) 4. Radiologie interventionnelle 5. Pas dintervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie dhémostase

60 Trauma Centers ?

61 POUR Concentration des traumatisés Prise en charge multidisciplinaire Simplicité de lorientation Amélioration des performances Facilitation de la recherche

62 CONTRE Coût important Orientation = SAMU Faible nombre de patients graves Compétence limitée des acteurs Problème des spécialités rares Recherche clinique pauvre

63 US TraumaPitié-Salpêtrière Center Transfusion9%46% > 10 CG 3%12%

64 Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients. Edouard A, et al. Anesthesiology 2004

65 Recombinant Factor VIIa (Novoseven®) as an Adjunctive Therapy for Bleeding Control in Blunt and Penetrating Trauma A randomised, placebo-controlled, double-blind, clinical trial K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau, S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen, and the NovoSeven Trauma Study Group

66 COMMENT PROGRESSER ?

67 OBSERVER LA SITUATION ACTUELLE Orientation Evaluation de la gravité Cohérence de la prise en charge Mortalité (TRISS) Dysfonctionnements

68 DYSFONCTIONNEMENTS Neurotraumatologie Non respect du « damage control » Ischémie aiguë de membre Embolisation tardive Réanimation initiale Orientation

69 PHRC centres en France, 3 ans Centre coordinateur: Dijon Préhospitalier Hospitalier Réanimation

70 Graduation des centres Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 (non !) Transferts entre centres Neuroréanimation

71 EVALUATION CONTINUE Processus daccueil Staff des morts Surveillance de la mortalité Surveillance des dysfonctionnements PROCESSUS QUALITE

72 APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE BUT: décloisonnement ! Staffs multidisciplinaires Formation des jeunes praticiens Elaboration de protocole Elaboration de référentiels Formation continue

73 APPROCHE MULTIMETIERS Médecins Infirmières (IDE, IADE, IBODE) Aides soignants Assistante sociale

74 FILIERE SPECIALISEE SAMU-SMUR Centre daccueil des traumatisés ou SAUV du SAU (équipe spécialisée)

75 CE QUI MANQUE EN FRANCE ! Suivi à moyen et long terme Multidisciplinarité au-delà de la période durgence Structures de réadaptation

76 CONCLUSION Importance de la filière spécialisée Prise en charge protocolisée Multidisciplinarité (anesthésiste- réanimateurs, chirurgiens, radiologues) Réseau régional Développement de la recherche clinique Evaluation et processus qualité


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