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Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues. A partir.

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1 Femme de 65 ans, lors d'un dépistage, cancer du sein RO 90% RP 90% HER2- index mitotique faible T1cN0M0. Chirurgie et Radiothérapie sont prévues. A partir de ce cas, et en extrapolant aux cas de pronostics plus péjoratifs (plus jeune, IM élevé, grande taille), quelle hormonothérapie adjuvante ? 11/14/2013Soirée AERIO, Paris La question posée

2 La réponse Pour une femme avec un bon pronostic comme celle-ci: Le meilleur traitement est tamoxifène 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Pour bien comprendre la raison, il faut poser encore une question…..

3 Quels sont les objectifs du traitement adjuvant ? En réalité, il y en a seulement deux: Soit lamélioration de la durée de vie, soit celle de la qualité de vie. Tous les autres objectifs, y compris la survie sans rechute, sont pertinents – seulement sils sont liés aux bénéfices décrits ci-dessus. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

4 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Lhistoire naturelle du cancer du sein. Le cancer du sein est une maladie très chronique - Il y a des femmes qui vont mourir à cause du cancer du sein 40 ans après la diagnostic. Seulement une moitié des décès liés au cancer du sein auront lieu au cours des 10 premières années. Lanalyse précoce ne donne pas souvent dinformations utiles sur la probabilité dune amélioration de la survie

5 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Les problèmes de la conception et de lanalyse des études du traitement adjuvant 1.Les investigateurs, et surtout les laboratoires sont ravis dobtenir des résultats rapides. 2.On assume que la survie sans rechute est un indice valide pour lestimation de la survie globale. 3.Le publication de la survie sans rechute après un suivi court est devenu un standard. 4.Il y a un biais très évident dans les publications des études financées par les laboratoires.

6 11/14/2013Soirée AERIO, Paris On voit que les différences de survie sans rechute observées tôt……. prédisent, tout au plus, des différences beaucoup plus petites en survie globale. La survie sans rechute est un reflet très imparfait de la survie (Ng et al, Annals Oncol 2008;19:481-6)

7 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Les problèmes liés à lutilisation de la survie sans rechute comme objectif principal dans les études. Les analyses faites précocément pourraient démontrer une différence en survie sans rechute. La survie sans rechute a une définition différente selon les études (ATAC: la rechute inclut DCIS, contrairement à BIG 1-98) Le traitement donné après la rechute pourrait prolonger la survie indépendante de celle dûe au traitement adjuvant ….et donc une amélioration en survie sans rechute ne signifie pas une augmentation de survie globale. LINTERVAL sans rechute devrait être le terme préféré.

8 Il y a quelques années, lassomption quune augmentation de survie sans rechute pouvait prédire une augmentation de la durée de survie globale était peut-être raisonnable, mais…. …. maintenant, on peut examiner cette hypothèse avec linformation obtenue dans une étude plus grande et plus mature. Cest à dire, létude ATAC 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

9 On peut trouver 32 publications par le Groupe ATAC Même si lobjectif final est daméliorer la survie – on ne peut trouver aucune courbe de survie globale. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Peut-être suis-je un peu cynique, mais je soupçonne quil y ait, au moins, deux raisons: 1. Le fait quil ny a aucune différence de la survie même après 10 ans de suivi. 2. Un peu dinfluence du laboratoire Astra-Zeneca ??

10 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Lancet Oncol.Lancet Oncol Dec;11(12):

11 Et les autres études ?? 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

12 Les études ont inclus une proportion atypique de patientes à haute risque : 56% était N+ 40% avec 4 ganglions Sûrement une mélange dans laquelle aucune différence en survie devrait être évidente

13 Pour les patientes atteintes dune tumeur ganglions–négatifs, comme celle-ci Dans létude BIG 1-98 (57 % N0), il ny a même pas de tendance à une augmentation de la survie sans rechute – encore moins de la survie globale (communication personelle – cette information nest pas actuellement publiée) 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

14 Et pour les patientes à plus haute risque ? Il y a une différence de survie en faveur de la stratégie « Switch » chez des patientes à haut risque de rechute – surtout celles atteintes dune tumeur ganglions–positifs. Dans lessai BIG 1-98, il ny avait aucune différence (même en survie sans rechute) entre 5 ans de letrozole, et le « Switch » - quelleque soit la séquence. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

15 Le Switch ? 1.Une petite augmentation de la survie 2.Preféré pour les femmes à haute risque 3.Equivalent à 5 ans dune IA (étude BIG1-98) 11/14/2013Toronto Breast Cancer Symposium

16 Et puis, il faut considérer: (i) la toxicité, et (ii) les coûts. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

17 La conclusion du résumé : anastrozoletamoxifeneCommentaire fractures340237P < Toxicité sérieuse liée au traitement Donc une fracture nest pas de toxicité sérieuse ???? Arrêt dû aux arthralgies 136< 1% Incidence des arthralgies au dehors des études = ~ 50%

18 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Ladhésion est un problème pour les IAs et pour le tamoxifène, mais cest pire pour les IAs à cause de leur toxicité

19 A cause des arthralgies, et les problèmes sexuels, les oncologues qui utilisent ces drogues fréquemment savent bien que les IA sont associés à plus de toxicité que le tamoxifène. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

20 Est-ce quil y a des toxicités plus sérieuses associées avec les IA ? 11/14/2013Toronto Breast Cancer Symposium

21 Howell A: The 'Arimidex', Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trial: a step forward in the treatment of early breast cancer. Rev Recent Clin Trials 2006;1: Importantly, a decrease in the odds ratio of cardiovascular events was observed with anastrozole compared with tamoxifen 11/14/2013Toronto Breast Cancer Symposium FDA (Dec 2008): WARNINGS AND PRECAUTIONS: Ischemic Cardiovascular Events: In women with pre-existing ischemic heart disease, an increased incidence of ischemic cardiovascular events was observed with Arimidex in the ATAC trial (17% of patients on Arimidex and 10% of patients on tamoxifen). Consider risk and benefits of Arimidex therapy in patients with pre-existing ischemic heart disease.

22 Toronto Breast Cancer Symposium

23 Le coût-efficacité. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris

24 Est-ce que lanastrozole est coût-efficace en terme de coûts par année gagnée ? A lHôpital Princess Margaret à Toronto: Le prix de lanastrozole /an Le prix du tamoxifène 250 /an Donc, les coûts par année gagnée avec anastrozole sont de ? A.1775 B.infinis C.inconnus 11/14/2013Soirée AERIO, Paris 1775 /0 gain en survie = infini

25 A la fin, on arrive à la conclusion que pour la plupart des patientes les AIs ont: Une efficacité égale au tamoxifène. Plus de toxicité. Un prix beaucoup plus élevé et pas coût-efficace. 11/14/2013Soirée AERIO, Paris Même chez des patientes à haute risque, il nexiste pas davantage pour lutilisation des Ais pour plus de 2.5 ans

26 Ma conclusion : Pour la plupart des femmes françaises ménopausées atteintes dun cancer du sein, on devrait choisir le tamoxifène Mais qui sest déshabillé aujourdhui ?


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