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Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis 2) H. Nunes (Université

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Présentation au sujet: "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis 2) H. Nunes (Université"— Transcription de la présentation:

1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis 2) H. Nunes (Université de Paris 13) G. Thabut (Université Pierre et Marie Curie, Paris VI) F. Couturaud (Université de Bretagne Occidentale) V. Cottin (Université Claude Bernard, Lyon) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes) J.F. Chabot (Université Henri Poincaré, Nancy) B. Housset (Université de Paris 13) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 135Tabac : Morbidité, prise en charge … 157Cancer du poumon 198 Orientation diagnostique devant une dyspnée 250Orientation diagnostique devant Insuffisance cardiaque de ladulte 312Orientation diagnostique devant épanchement pleural Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Mme Émilienne N, 70 ans, est adressée pour bilan et prise en charge dun épanchement pleural droit dans le service des urgences où vous êtes de garde. Il sagit dune patiente obèse, hypertendue, traitée par inhibiteurs de lenzyme de conversion et diurétiques. Ses antécédents sont marqués par une tuberculose pulmonaire à lâge de 15 ans, un néoplasme colique opéré 12 ans auparavant, un cancer du sein droit traité par chirurgie et chimiothérapie il y a 6 mois et enfin une phlébite du membre inférieur gauche il y a 5 mois traitée pendant trois mois par anticoagulants oraux. Elle a consulté son médecin lavant-veille pour une dyspnée qui est apparue progressivement au cours des deux dernières semaines, en dépit dune majoration de son traitement diurétique quelle avait décidé delle-même.

3 Année Universitaire Elle dit quelle est plus fatiguée que dhabitude, quelle à eu des douleurs basi-thoraciques droites 10 jours auparavant et que sa température oscille entre 37° et 37.8°. A lexamen clinique son médecin traitant a retrouvé une tachyarythmie aux alentours de 130/min, un syndrome pleural franc à droite, une diminution du murmure vésiculaire en base gauche et deux grosses jambes, rouges et chaudes avec un ulcère variqueux à droite. Il a alors demandé la réalisation dun cliché de thorax ainsi quun bilan biologique

4 Année Universitaire

5 Protides : 91 g/L (N g/L) Créatininémie : 120 µmol/L (N µmol/L) Urée : 10,5 mmol/L (N 2,5 - 8,0 mmol/L) Glucose : 6 mmol/L (N 0, g/L ou 3,7 - 5,5 mmol/L) sodium : 130 mEq/L (N mEq/L) potassium : 3,2 mEq/L (N mEq/L) chlore : 96 mEq/L (N mEq/L) GR : 4,2 x 1012/L (N x 1012/L) GB : 12 x 109/L (N 4 à 10 x 109/L) Plaquettes : 520 x 109/L (N x 109/L) Hématocrite : 0,61 (N 0,42 - 0,54) Hb : 15,4 g/100 ml (N g/100 ml ou 7, ,55 mmol/L) LDH 135 U/L (N U/L) CRP : 11 mg/L (N mg/L) VS : 70 mm/h (N < 30 mm/h) BNP: pg/ml (N < 100 pg/ml)

6 Année Universitaire Une ponction pleurale à visée diagnostique est elle indiquée, et sur quels arguments ?

7 Année Universitaire Faut-il faire une ponction à visée diagnostique ? 2.Sagit-il dun exsudat ou dun transsudat ? 3.Sil sagit dun exsudat, quelle est létiologie ? Oui car il sagit de répondre à la question essentielle : « - Sagit-il dun exsudat ou dun transsudat ? ». Cette distinction conditionne en effet létiologie et le traitement

8 Année Universitaire Faut-il faire une ponction à visée diagnostique ? La grande majorité des patients qui présentent un épanchement pleural liquidien doivent avoir une ponction à visée diagnostique. Deux situations conduisent cependant à ne pas recommander la ponction en 1ère intention : –épanchement pleural minime si sur le cliché en décubitus la "ligne bordante" est inférieure à 10 mm, le rapport risque/bénéfice est alors trop élevé. si la "ligne bordante" est comprise entre 10 et 15 mm, la ponction peut être envisagée après repérage échographique. –chez les patients porteurs dune insuffisance cardiaque gauche, la ponction en 1ère intention est à envisager dans 3 cas de figure : épanchement unilatéral ou asymétrique ou absence de cardiomégalie présence de douleurs de type pleural ou dhyperthermie absence de modification après traitement de linsuffisance cardiaque

9 Année Universitaire Pensez vous que cet épanchement puisse être lié à une insuffisance cardiaque gauche, argumentez ?

10 Année Universitaire En faveur de lorigine cardiaque : –le terrain (femme âgée, hypertendue, la tachyarythmie) –le caractère bilatéral de lépanchement –un certain degré de surcharge vasculaire sur la radio de thorax –laugmentation du BNP. Contre lorigine cardiaque : –la notion de fébricule et de douleur thoracique –le caractère nettement asymétrique de lépanchement pleural –le caractère relativement abondant de lépanchement pleural –laccélération de la VS

11 Année Universitaire Cas de figure n° 1 : –vous pratiquez une ponction pleurale à droite qui ramène un liquide citrin clair, dont la composition chimique est la suivante : protides 32 g/L LDH 40 U/L. 3.Comment qualifiez-vous cet épanchement : exsudat ou transsudat, argumentez ?

12 Année Universitaire Malgré le taux relativement élevé de protides pleuraux il sagit dun transsudat. Transsudat quand le taux de protides est < 25 g/L Exsudat quand le taux de protides est > 35 g/L Dans le cas présent le taux de protides pleuraux est compris entre 25 et 35 g/L mais on note des signes biologiques dhémoconcentration : –protidémie augmentée (91 g/L), hématocrite augmenté (0,59) –cette hémoconcentration est probablement liés à la prise de diurétiques (petite insuffisance rénale et lhyponatrémie). On saide alors : –du rapport protides pleuraux/sériques qui est ici calculé à 0,35 soit < 0,5 et donc en faveur dun transsudat –mais aussi du rapport LDH pleuraux/sériques qui est ici calculé à 0,3 soit < 0,6 et donc en faveur dun transsudat –ou enfin de la valeur absolue des LDH pleuraux qui est ici à LDH 40 U/L soit bien inférieur à 2/3 de la limite supérieure de la normale des LDH sériques et donc en faveur dun transsudat

13 Année Universitaire Sagit -il dun exsudat ou dun transsudat ? La réponse est obtenue sur les données de la biochimie du liquide pleural taux de protides pleural < 25g/l et taux de protides sérique (protidémie) normal = transsudat taux de protides pleural > 35g/l et taux de protides sérique normal = exsudat en dehors de ces cas, de loin les plus fréquents on saide de critères de Light, en pratique il sagit dun exsudat si : –protides pleuraux/sériques > 0,5 –LDH pleuraux/sériques > 0,6 –LDH > 2/3 de la limite supérieure de la normale des LDH sériques (en général > 200 UI/l)

14 Année Universitaire Cas de figure n° 2 : –la ponction qui ramène un liquide séro- hématique, dont la composition chimique est la suivante : protides 43 g/L LDH 297 U/L. 4.Dans ce 2 ème cas de figure, lanalyse biochimique est-elle importante pour distinguer exsudat et transsudat ?

15 Année Universitaire Il lest beaucoup moins que dans le 1 er cas de figure –car avant même lanalyse biochimique du liquide pleural, laspect macroscopique est à prendre en considération pour faire la distinction transsudat exsudat, dans la mesure où tout épanchement qui nest pas franchement clair et citrin est en général exsudatif (ce qui est le cas ici). –tout épanchement qui nest pas franchement clair et citrin est exsudatif louche ou purulent : pleurésie purulente (synonymes : empyème thoracique, pyothorax ) hémorragique blanc laiteux : chylothorax ou pseudochylothorax jaune - verdâtre : pleurésie rhumatoïde

16 Année Universitaire Pensez-vous que le dosage des D-dimères vous serait utile pour éliminer le diagnostic dEP ? Dans ce 2 ème cas de figure, même si les embolies pulmonaires (EP) donnent rarement des épanchements abondants, lhypothèse EP fait partie des hypothèses diagnostiques.

17 Année Universitaire Non –car la valeur prédictive négative dun taux bas de D-dimères est bonne uniquement quand la probabilité « pré-test »dEP est faible. –Dans le cas présent lATCD de maladie thombo-embolique la tachycardie la notion de cancer récent et le terrain veineux des membres inférieurs –classent la patiente au moins dans la catégorie probabilité pré-test dEP « forte »

18 Année Universitaire Probabilité clinique « pré-test » Embolie pulmonaire score à 7

19 Année Universitaire Probabilité clinique « pré-test » Embolie pulmonaire score 11

20 Année Universitaire Le dosage des D-dimères (produits de dégradation de la fibrine au cours de la lyse dun caillot). La valeur prédictive négative (VPN) de ce test est très élevée en cas de probabilité pré-test faible A linverse, en cas de probabilité pré-test élevée (chirurgie, immobilisation, cancer évolutif, signes cliniques de thrombose veineuse, hémoptysie, tachycardie), le dosage des D-dimères nest pas recommandé.

21 Année Universitaire dans le cas présent la probabilité clinique est forte –Angio-scanner demandé en 1 ère intention Embolie pulmonaire

22 Année Universitaire Lorsque la pratique de lécho-doppler des membres inférieurs nest pas possible, on passe à langioscanner. Si la scintigraphie V/P est accessible, on peut aussi lintégrer et la placer avant langioscanner spiralé Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire. à adapter à laccès aux plateaux techniques, variable dune structure à lautre

23 Année Universitaire Langio-scanner réalisé après évacuation partielle de lépanchement pleural a permis déliminer le diagnostic dEP. En revanche, les coupes en constantes parenchymateuses mettent en évidence des lésions qui nétaient pas visibles sur le cliché de thorax initial

24 Année Universitaire A ce stade quel est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s), et comment vous y prendrez-vous pour la(les) confirmer ?

25 Année Universitaire Compte tenu –des ATCDts néoplasiques (colon et sein) –de la nature de lépanchement (exsudat séro-hématique) –de limage scannographique qui montre de multiples lésions nodulaires dans le parenchyme pulmonaire mais aussi au contact de la plèvre lhypothèse « Pleurésie métastatique » est à considérer (sein ou colon) On demande en 1 ère intention –une étude de lacytologie du liquide pleural (au mieux sur le culot de centrifugation du liquide) –à la recherche de cellules tumorales.

26 Année Universitaire Étalement cytologique à partir du liquide pleural –amas de cellules adénocarcinomateuses

27 Année Universitaire Si la cytologie pleurale nest pas formelle, on propose –la réalisation de biopsies pleurales percutanées à laiguille –ou, sous vision directe lors dune thoracoscopie

28 Année Universitaire Thoracoscopie à visée diagnostique

29 Année Universitaire Thoracoscopie à visée diagnostique biopsies des lésions sous vision directe


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