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Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) A. Martinot (Université

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Présentation au sujet: "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) A. Martinot (Université"— Transcription de la présentation:

1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) A. Martinot (Université de Lille 2 ) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes) B. Housset (Université Paris 13) H. Mal (Université Paris 7) P. Astoul (Université de la Méditerranée) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 193 Insuffisance respiratoire aigue et corps étrangers des voies aériennes Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Comment sappelle ce quà présenté Sébastien ? Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de lapéritif ? À votre avis, ce genre daccident est-il fréquent ? À votre avis, ce genre daccident est-il potentiellement grave ? Vous êtes jeune médecin installé en médecine générale. Vous êtes "de garde« ce samedi là. Il est 2 heures de laprès-midi par un bel après-midi de printemps. La famille Cor … vous appelle en urgence car le petit Sébastien 21 mois a présenté « une crise détouffement » alors que la famille prenait lapéritif. « Il est devenu tout bleu, il toussait beaucoup et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … »

3 REPONSES: Comment sappelle ce quà présenté Sébastien ? èUn syndrome de pénétration Est-ce pour vous un hasard que cet épisode soit survenu au moment de lapéritif ? èNON car le cacahuètes représentent la très large majorité des corps étrangers de lenfant À votre avis, ce genre daccident est-il fréquent ? èOUI, (5 ème cause de décès accidentels non intentionnels aux USA, adulte et enfant) À votre avis, ce genre daccident est-il potentiellement grave ? èOUI, car il peut conduire au décès par asphyxie en savoir plus

4 Inhalation de corps étrangers bronchiques (CEB) enfant è7 % des décès accidentels chez lenfant < 4 ans (US) èage médian : 24 mois (range 8 to 131 mois) èchez lenfant < 4 ans lincidence des CEB suspectés: 25 / CEB vérifiés: 9 / ègarçons/filles: 1.7 / 1 èaliments (cacahuète avant tout) ou pièces de jouets èPas de prédominance Gauche/Droite

5 pic dincidence dans la 6 ème décade adolescents et adultes èbricolage (clous-aiguilles) ètrauma facial (inhalation de debris dentaitres) Inhalation de CEB (adultes)

6 Sujet agé èaliments (cafe coronary= asphyxie per prandiale par enclavement dun morceau de viande dans le larynx) è pays occidentaux : viande & légumes è matériel organique > 60% CEB chez ladulte < 2 du diagnostic définitifs sur 4500 fibroscopies Inhalation de CEB (adultes) Comprimé dans le tronc souche gauche inhalation massive de cassoulet

7 Pourquoi lexpression de linhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez lenfant, alors quelle lest rarement chez ladulte ? À votre avis:

8 REPONSE Pourquoi lexpression de linhalation des CEB est-elle le plus souvent cliniquement bruyante chez lenfant, alors quelle lest rarement chez ladulte ? èParce que chez ladulte le CEB senclave rapidement distalement dans larbre bronchique, alors que chez lenfant il obstrue souvent la trachée ou une bronche principale et entraîne alors: Dyspnée Infection respiratoire en savoir plus

9 enfants èsyndrôme de pénétration èpresque toujours symptomatique èrarement radio-opaque Adolescents et adultes èsyndrôme de pénétration èsouvent radio-opaque Sujets agés èrarement syndrôme de pénétration èpeu symptomatique: enclavement distal èdécouverte fortuite de lendoscopie pneumonie récurrente ou lentement résolutive suspicion de carcinome bronchique CEB: présentation clinique illustration

10 F 78 ans Pneumonies récidivantes du lobe inférieur droit

11 condensation lobaire inférieure droite bronchectasies lobaires inférieures droites tumeur lobaire inférieure droite (granulôme sans nécrose)

12 « tumeur » cacahuète On notera que cette patiente ne se souvient absolument pas sêtre un jour « étranglée » avec une cacahuète

13 Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ? Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ? La famille Cor … vous dit: « … et puis maintenant ça va mieux, il joue avec ses petites voitures … » :

14 REPONSE: Comment expliquez vous ce retour à la "normale" ? èSoit le corps étranger a été expulsé par les efforts de toux violents de Sébastien Il la recraché sans que ses parents ne sen apperçoivent ou Il la avalé lorsquil est repassé en sus-glottique èSoit le corps étranger est enclavé dans une bronche plus distale (tronc souche généralement chez lenfant) Ceci nentraîne généralement pas de signes fonctionnels au repos mais peut entraîner une dyspnée ou des sibilants à leffort Estimez-vous justifié de vous déplacer en ce beau samedi de printemps ? èOUI car lhistoire nest pas finie, sil est encore présent le CE peut Se déplacer et revenir obstruer la trachée Entraîner une infection (bronchite puis pneumonie) « post-obstructive"

15 Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à lexamen clinique ? Vous vous rendez chez la famille Cor … pour examiner Sébastien. Celui-ci semble être en pleine forme.

16 REPONSE: Quel élément rechercherez vous tout particulièrement à lexamen clinique ? èUne diminution unilatérale du murmure vésiculaire èUn wheezing explication

17 Pendant le « syndrome de pénétration » le corps étranger est mobile dans la trachée, et est par moment obstructif Puis èIl est recraché (dans un peu plus de la moitié des cas) Ou èil senclave dans un tronc souche où il obstrue partiellement la voie aérienne unilatérale du murmure vésiculaire wheezing

18 Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ? Sébastien est en effet en pleine forme. Son examen clinique est normal

19 REPONSE: Conseillez-vous quand même une hospitalisation (justifiez) ? èChez un enfant qui a présenté un syndrome de pénétration le corps étranger est encore présent dans les voies respiratoires dans près de la moitié des cas èCeci entraîne DEUX risques: mobilisation du corps étranger avec risque de nouvel épisode de détresse respiratoire Infection en aval du corps étranger Bronchite post-obstructive Pneumonie post-obstructive èIl est donc indispensable que Sébastien bénéficie de Une radiographie de thorax Un examen endoscopique

20 Que leur répondez-vous ? Les parents sont daccord pour que Sébastien soit hospitalisé mais souhaitent attendre lundi ….

21 REPONSE: Que leur répondez-vous ? èLe risque de mobilisation est imprévisible et celle-ci peut survenir à tout moment, notamment lors dun effort de toux èPlus on attend, plus le risque dinfection en aval du corps étranger est élevé èLe corps étranger « huileux » comme les cacahuètes entraînent en quelques heures une réaction granulomateuse floride à leur contact, ce qui complique considérablement leur extraction Intérêt dun extraction précoce

22 Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ? Une radiographie de thorax est réalisée aux urgences de lhôpital

23 REPONSE: Que vous attendez-vous à voir sur cette radio ? èRIEN, en effet la radio de thorax est le plus souvent normale car la plupart des corps étrangers de lenfant sont radio transparents èDans de rares cas on peut voir: Un trappage (poumon hyperclair) unilatéral car le CE enclavé dans le tronc souche entraîne un effet de valve Les conséquences infectieuses de la présence endobronchique du CE pneumonie post-obstructive qui peut apparaître en moins de 24 heures illustration

24 Corps étranger enclavé le corps étranger est enclavé dans la bronche principale droite quil obstrue partiellement avec un effet de valve unidirectionnelle responsable dun trappage de lair dans le poumon droit (le poumon droit est hyperclair et le médiastin dévié vers la gauche) 2A visible demblée sur le cliché en inspiration (2A) non visible en inspiration (2B) mais visible sur le cliché en expiration (sensibilise laspect de trappage de lair) (2C) 2B 2C

25 Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ? La radiographie de thorax de face en inspiration est normale

26 REPONSE: Quel cliché pourrait sensibiliser la détection du corps étranger ? èUn cliché de face en expiration èpermet de démasquer un éventuel trappage illustration

27 cliché de face en inspiration: NORMAL cliché de face en expiration: trappage du poumon droit en résumé

28 Histoire et symptômesEnfantAdulte syndrome de pénétration++++++/- toux fièvre+++ dyspnée++++/- unilatérale du murmure vésiculaire+- wheezing+- Radio atélectasie-+ emphysème obstructif (trappage)++- pneumonie-+ CEB opaque-+ Radio normale++++

29 enfant èLe syndrome de pénétration a une Valeur Prédictive Positive faible (< 50 %) èrarement radiopaque (< 10 % dans notre expérience) èSI unilatérale du murmure vésiculaire ET emphysème obstructif ALORS la Valeur Prédictive Positive > 95% èEN PRATIQUE: Tout Syndrome de pénétration implique une hospitalisation Ex Clinique + radio + fibroscopie Adulte èY penser !!! vidéo

30 Se pratique sous bronchoscopie rigide sous anesthésie générale Ablation des CEB chez lenfant la vidéo débute dans 10 secondes

31 Peut se pratiquer sous fibroscopie souple sous anesthésie locale sauf si le C E est volumineux ou saccompagne dune détresse respiratoire Ablation des CEB chez ladulte vidéo Vidéo:extraction dune couronne dentaire en fibroscopie

32 èdans 1/3 des asphyxie per-prandiales (cafe coronary syndrome), le CEB est enclavé au niveau glottique èNe pas oublier la pince de Magil ! Ablation des CEB chez ladulte


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