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Mise en place et premiers résultats d'une recherche naturaliste en réseau répondant au "gold standard" Brigitte Lapeyronnie-Robine, Monique Thurin Jean-Michel.

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1 Mise en place et premiers résultats d'une recherche naturaliste en réseau répondant au "gold standard" Brigitte Lapeyronnie-Robine, Monique Thurin Jean-Michel Thurin - Chambery18 & 19 juin 2005

2 Pourquoi « Gold Standard » ?

3 Contexte de létude Cest une étude longitudinale et prospective Cest une étude pilote à 1 an qui concerne : Lévaluation processus-résultat sur les psychothérapies psychodynamiques et relationnelles approche clinique centrée sur la pratique Les psychothérapeutes exercent en cabinet Les patients appartiennent à la file active du thérapeute

4 Contexte de létude Cest une étude pragmatique de cas Permet une description fine et rigoureuse du cas, qui associe les dimensions qualitative et quantitative Laccent est porté sur lhomogénéité des problèmes cliniques plutôt que sur lhomogénéité des catégories diagnostiques

5 Problématique et hypothèses de recherche Perspective théorique : La psychothérapie est un soin dont les variables peuvent être distinguées. Elles incluent le patient, le thérapeute et linteraction dans la situation thérapeutique.

6 Problématique et hypothèses de recherche Hypothèses : Au cours dune psychothérapie des variables de santé sont associées à la réduction de symptômes. Il est possible de repérer les changements (amélioration ou échec) au cours dune psychothérapie en pratique libérale en étudiant les données (variables patients, thérapeute et interaction ) à différentes phases de la thérapie. Les techniques thérapeutiques sappliquent spécifiquement suivant les particularités du patient, le moment de la thérapie, et ne relèvent pas dune seule théorie.

7 Une action conçue en plusieurs étapes I. Promotion de la recherche et développement de collaborations ( Associations, équipes de recherche) A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données Communication juin 2005 (Conférence) « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Anim. Recherche Formation Groupes de pairs Outil informatique commun Février > Avril > Avril 2005Juin > Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats > techniques-psychothérapiques Groupes de pairs Analyse des variations Guides de pratique Études Retour sur les pratiques Mise en relation études efficacité potentielle Unité dappui II. Mise en place de la recherche C. Analyse données et premiers résultats Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication Avril 2005 (PLR)

8 La recherche sur les psychothérapies Première génération (1940) : Est-ce que la psychothérapie produit un changement de la personnalité dun sujet ? Deuxième génération (1950) : Début de comparaisons des thérapies par rapport à des problèmes cibles Troisième génération (Début années 80) : modèle médical, utilisation des ECRs, du DSM. Quatrième génération (aujourdhui) : véritable défi : la recherche defficacité réelle sur les cas isolés doit pouvoir répondre au Gold Standard

9 PROTOCOLE DIFFICULTÉSRÉPONSES Singularité de la rencontre thérapeutique Complexité des troubles des patients Recueils de données les plus complets (audio) Plusieurs mesures portant sur des dimensions différentes Repérage de ce qui produit les changements Évaluation initiale approfondie, Répétition de mesures de résultats et de processus à différents temps Corrélation possible des résultats à dautres études se référant à des thérapies identiques ou à dautres types de thérapies Utilisation dinstruments déjà validés et fiables Reproductibilité du protocole Réseau de groupes de pairs

10 Temps 1 de la recherche LIGNE DE BASE

11 Temps 1 de la recherche Moment 1 : Recueil des données Prises de notes Informations apportées par le patient Attitudes corporelles du patient Interventions du thérapeute Réflexions du thérapeute à lui-même Atmosphère de la séance Enregistrements audio

12 Temps 1 de la recherche Moment 1: Diagnostic-Objectif-Stratégie Analyse des trois premières séances 1. Les données de chaque séance sont envoyées aux deux observateurs 2. Les trois répondent chacun de leur côté aux questions suivantes : Quel diagnostic peut-on poser ou quels sont les éléments diagnostiques repérables ? Quel est ou quels sont les objectifs que lon peut envisager ? Quelle est à ce stade la meilleure stratégie à mettre en place ? 3. Travail en commun de ces données.

13 Un exemple : Mme S Temps 1 Méthode de compte-rendu pour les trois premières séances : Notes prises durant les séances : OUI Enregistrement magnétophone : NON Description du cadre au début de la thérapie Psychothérapie psychanalytique Une séance/semaine Utilisation du divan : NON Durée des séances : 30mn

14 Premières réponses du groupe de pairs Séance 1ThérapeuteObservateur 1Observateur 2 Diagnostic Dépression Somatisation Troubles de la personnalité EL Dépression Troubles somatiques Dépression Troubles narcissiques Objectif Réduire la dépression Structuration du Moi Construire une image delle, une identité Réduire la dépression Construction de lidentité Stratégie Établir un cadre Attitude de présence Organiser un cadre temporel Intervention du thérapeute Permanence du thérapeute Présence

15 Temps 1 de la recherche Moment 2 : Formulation du cas Définition de Eels (2002) : « Série dhypothèses sur les causes, les facteurs précipitants et ceux qui maintiennent les problèmes psychologiques, interpersonnels et comportementaux dune personne ». Permet de réduire le fossé entre diagnostic et traitement Prérequis à létude empirique de cas Utile au praticien et au chercheur

16 Formulation du cas : Mme S Symptômes et problèmes : tristesse de lhumeur, troubles somatiques et neurovégétatifs, anxiété généralisée, troubles sexuels, relations interpersonnelles perturbées ; insécurité dans tous les domaines de sa vie. Difficulté à construire un lien durable. Forte culpabilité. Événements stressants et précipitants, contexte : chômage récent, plusieurs décès dans la famille, risque dêtre sans ressources financières. A déjà fait plusieurs psychothérapies, est sous traitement antidépresseur Événement de vie ou stress prédisposant : séparation précoce bébé, divorce des parents, a été abusée sexuellement, suicide dun grand-parent, mort violente dun autre en camp de concentration, scolarité chaotique, pas de relations stables Développement et Conflits : Angoisse dabandon quelle peut anticiper en brisant en premier le lien ou par passages à lacte. Conflit entre le désir de plaire (peur de décevoir et dêtre abandonnée) et le désir de contrôler le lien (peur dêtre dévorée). Buts du traitement : réduire la dépression, établir des repères vers une structuration du moi et construction de lidentité, travailler les imagos (gentille-méchante), la terreur, les séparations, les relations affect-sentiment-représentation. Stratégies thérapeutiques : établir le cadre, attitude de présence ferme (handling-holding), soutien- expression, interprétations dans la situation.

17 Temps 1 de la recherche Moment 3 : Mesures quantitatives et catégorielle du cas Evaluer quantitativement et qualitativement de manière standardisée Élargir la perspective au-delà du seul symptôme : plusieurs évaluations pour une étude longitudinale Utiliser des instruments déjà existants : Échelle dhétéro-évaluation : ESM, Questionnaire dauto-évaluation : CORE-OM DSM : approche essentiellement catégorielle

18 Suivi longitudinal Temps 1 3 ères séances Temps 2 Deux mois Temps 3 Six mois Temps 4 Un an ESM CORE-OM DSM Hoglend Q-Sort Hoglend Q-Sort CORE-OM ESM Hoglend Q-Sort CORE-OM

19 LÉchelle Santé Maladie Élaborée par Luborsky (1962) à la Fondation Menninger (Tr. Fr 1982 Gerin) Instrument dévaluation de santé et de handicap fonctionnel Outil quantitatif et qualitatif Instrument dhétéro-évaluation Bonne fiabilité et validité

20 LE.S.M. Léchelle se compose de 8 échelles visuelles analogiques La première est globale Les sept autres évaluent des critères de santé-handicap particuliers: Autonomie du patient Sévérité des symptômes Malaise et détresse du patient Répercussions sur lentourage Utilisation des capacités (travail) Qualité des relations interpersonnelles Sources dintérêts.

21 Passation de lE.S.M. Chaque chercheur cote séparément Les données sont réunies et envoyées aux trois chercheurs. Une réunion seffectue avec discussion sur les cotations.

22 LE.S.M. : Intérêts/Limites Intérêts : Facilité dutilisation Repères généraux de santé-handicap fonctionnel Donne une idée du fonctionnement global de la personne Valeur prédictive Limites : Approche qui peut être regardée comme catégorielle : catégorie « santé » si pas « maladie » Discrimination relativement grossière, nécessitant dêtre complétée. Ne permet pas de refléter lorganisation de la personnalité

23 Mme S : Résultats ESM 2 mois 1 an+% Estimation globale Santé- handicap % Capacité dautonomie % Gravité des symptômes % Malaise subjectif ,5% Effets sur lentourage % Utilisation des capacités 60 00% Relations interpersonnelles ,5% Sources dintérêts % Total 2 à 7 46,4558,618,53%

24 ESM mme S

25 Le D.S.M. IV-TR Approche catégorielle essentiellement. 5 axes pour une évaluation plus globale I.Troubles cliniques II.Troubles de la personnalité III.Affections médicales générales IV.Problèmes psychosociaux et environnementaux V.Évaluation globale de fonctionnement

26 Le D.S.M.IV-TR : Intérêts/Limites Intérêts : Référence classique dans toutes les études à un niveau international, ce qui permet la comparaison entre études Permet de suivre lévolution symptomatique Limites : Catégoriel : assigne des individus à des rubriques diagnostiques appropriées/dimensionnel Troubles classés en catégories homogènes ne tient pas compte de lorganisation dynamique (par exemple : mécanismes de défense comme la projection chez la personne paranoïde). Ne rend pas compte de la singularité de la personne

27 Le D.S.M. IV-TR : Mme S Axe I : Trouble de ladaptation avec dépression + anxiété : F [309.28] (chronique) Axe II. Personnalité évitante F60.6 [301.82] Axe III. Fibromyalgies +Troubles neurovégétatifs Axe IV. Stress psychosociaux extrêmes lannée précédente Axe V. Évaluation globale de fonctionnement : EGF = (Rappel ESM 50)

28 Deux instruments dynamiques Léchelle de Hoglend Le The Psychotherapy Process Q-set

29 Échelles développées pour évaluer les changements dans les psychothérapies dynamiques Hoglend et col. (2000)

30 5 échelles sont proposées Résultats Mme S 2 mois, 6 mois, 1 an Échelles 2 mois6 mois1 an 1. Qualité des relations amicales et familiales Relations sentimentales/ Sexuelles Tolérance affective Insight Résolution des problèmes et capacité adaptative

31 50-41 Dans labnégation ou lexploitation, nettement soupçonneux ou crédule, très facilement dérangé par des demandes. Décrit les autres superficiellement, ou de façon contradictoire. Ici manque de confiance : mode défensif Quelques relations éprouvées comme problématiques par le sujet mais qui peuvent sembler normales à d'autres. Peut décrire les autres significatifs comme des êtres séparés en termes de fonctions et également leurs sentiments, attitudes, et valeurs. Peut être préoccupé par le fait de parvenir à être accepté par quelques autres. Ici rapprochement et distinction de soi/lautre Échelles 2 mois6 mois1 an 1. Qualité des relations amicales et familiales

32 50-41 Difficulté à établir des relations sexuelles à long terme. Manque d'engagement, de confiance, et de réciprocité. Intérêt sexuel uniquement occasionnel ou comportement de promiscuité. Cherche à lextérieur des partenaires inadéquats. Tentative (à court terme), relations non réciproques. Ici difficulté à établir des relations sexuelles à long terme Peut établir des relations à long terme. Désir, fonction, ou initiative sexuelle inhibées. Partenaire décrit en tant qu'être séparé, mais peut être moins amoureux de lui / elle en tant quindividu unique. Ici peut établir une relation à long terme bien quau niveau sexuel cela ne soit pas satisfaisant Échelles 2 mois6 mois1 an 2. Relations sentimentales/ Sexuelles

33 40-31 Les déceptions conduisent régulièrement au désespoir, au passage à lacte ou à des symptômes sévères. Manque de capacité à différencier les affects Les déceptions conduisent relativement souvent à une restriction ou à une négation des affects. Surviennent un évitement de lexpression et/ou une restriction des buts Des déceptions potentielles, des revers ou des changements conduisent souvent à un évitement, à une restriction des buts et à des symptômes plus sévères et durables. Surviennent un éprouvé relativement indifférencié des sentiments et une expression inadaptée comme la plainte désespérée, des crises inappropriées fréquentes ou des passages à lacte. Ici domination du passage à lacte et de lévitement qui demeure caractéristique de cette patiente Échelles 2 mois6 mois1 an 3. Tolérance affective

34 70-61 Reconnaît, mais ne peut pas clairement décrire lassociation complexe entre lexpérience passée, les conflits internes et les problèmes présents et les modes répétitifs. Assez conscient de sa propre vulnérabilité, de sa force et de ses réactions au stress. Tendance à faire des reproches excessifs à soi ou aux autres dans les conflits. Occasionnellement un comportement ou une attitude peuvent ne pas être reconnus, mais réfléchit et sobserve dans dautres domaines Peut rendre compte pour les conflits internes les plus importants, des problèmes et des modes de comportements répétitifs associés, et des attitudes personnelles. Des liens à lexpérience antérieure peuvent être en partie oubliés. Conscient de sa propre vulnérabilité, des réactions de stress et des capacités dadaptation. Peut se faire des reproches excessifs ou en faire aux autres dans les conflits interpersonnels, mais réfléchit librement, observe ses propres réactions et apprend delles (intégration). Généralement curieux et tolérant. Attentes réalistes du futur. Ici la légère fluctuation de la capacité dinsight est reliée à un thème particulier Échelles 2 mois6 mois1 an 4. Insight

35 40-31 Accablé par des défis ordinaires de la vie dans plusieurs domaines. Se retire de la plupart des situations difficiles et ne prend pratiquement aucune responsabilité Développe des symptômes, évite ou agit de façon inappropriée ou ne parvient pas à poursuivre des buts significatifs. N'ose pas initier des relations sentimentales désirées ou ne parvient pas à poursuivre des buts réalistes de carrière Parfois anxieux ou déprimé dans des situations critiques. Actions occasionnellement inadéquates en réponse au stress. Peut éviter un ou deux domaines, par exemple, ne parvient pas à demander des promotions ou est incapable de changer une relation intime insatisfaisante. Ici on observe une progression avec la réduction des comportements dévitement, une capacité à solliciter du travail… Échelles 2 mois6 mois1 an 5. Résolution des problèmes et capacité adaptative

36 Description fonctionnelle et Bases du changement

37 The Psychotherapy Process Q-set (PQS) E. Jones 2000 Instrument dévaluation du processus psychothérapique

38 The Psychotherapy Process Q-set (PQS) Un instrument dévaluation Comporte 100 items décrivant des attitudes, des comportements, ou une expérience du patient ; les actions et les attitudes du thérapeute ; et la nature de leur interaction Le manuel de codage fournit ces items et leurs définitions avec des exemples

39 La procédure est simple ! Trier chaque formulation ditem sur une ligne composées de 9 catégories Catégorie Caractér. - ou Nombre ditems

40 Exemple ditem et sa description 3. Les remarques du thérapeute ont pour objectif de faciliter la parole du patient Placer vers caractéristique si les réponses ou le comportement du thérapeute indiquent quil est en train découter le client et de lencourager à continuer comme avec de Hmm-Hmmm, oui, cest sûr, cest vrai ! Placer vers non caractéristique si le thérapeute ne répond pas dune façon qui facilite le discours du patient (litem ne fait pas référence aux questions, aux commentaires exploratoires) NB : La cotation de litem se fonde sur lintention du thérapeute, sans tenir compte de leffet réel sur la facilitation du discours du patient.

41 Quel matériel clinique pour lévaluation ? les séances entières servent de support à lévaluation Plus grande possibilité de cerner les éléments importants Mieux évaluer les effets dans le processus de la thérapie Le but général de linstrument est de fournir un index significatif du processus thérapeutique qui puisse être utilisé dans des analyses comparatives ou pour des évaluations pré et post thérapies

42 Le Q-sort comprend 3 types ditems 1. éléments décrivant l'attitude et le comportement ou l'expérience du patient 2. éléments reflétant les actions et les attitudes du thérapeute 3. éléments essayant de cerner la nature de l'interaction de la dyade, le climat ou l'atmosphère de la séance Le PQS : un outil quantitatif ? Quantitatif/qualitatif : un exemple Melle E

43

44 Discussion groupe de pairs

45 Quels résultats / PQS ? Résultats Mme S 4 items sont restés stables au cours de lannée 2 dans les neutres qui disent quil nest pas beaucoup question dans ces séances de la provocation du patient envers le thérapeute ni de linsistance du thérapeute pour faire vivre plus profondément les sentiments exprimés par le patient. 2 dans les moins qui disent que le patient nest pas sur ses gardes et ne lutte pas pour contrôler des sentiments et des impulsions.

46 Quels résultats / PQS ? 17 items sont restés dans les + (à des intensités variables) 5 items abordent des thèmes précis : fonctions corporelles, symptômes physiques, limage de soi, les aspirations et les ambitions, les relations interpersonnelles, la situation récente ou actuelle du patient. 3 items sont en relation avec laffect soit identifié/thérapeute : il est sensible aux sentiments du patient, empathique ; soit identifié/patient : il ressent un affect désagréable, recherche lapprobation ou laffection du thérapeute.

47 Quels résultats / PQS ? 4 items sont en relation avec la technique : les remarques du thérapeute ont pour objectif de faciliter la parole du patient, le dialogue porte sur un point spécifique, le thérapeute clarifie, redit ou reformule, le comportement du patient est reformulé par le thérapeute dans une perspective quil navait pas identifié précédemment. 4 items montrent que le patient est partie prenante de sa thérapie : comprend la nature de la thérapie, engagé dans la thérapie, aborde des questions et du matériels significatifs, est dans l'introspection, explore aisément des pensées et des sentiments internes. Le dernier dit que lanalyste communique avec le patient dans un style clair et cohérent

48 Quels résultats / PQS Ce qui est remarquable : Le patient est engagé dans la thérapie : évalué à la dernière séance + 4, la première + 2, la seconde + 3 Le patient est dans lintrospection : évalué à + 4 dans les deux dernières séances et à + 3 à la première Limage de soi est un thème de discussion lors de la première séance à + 4, la seconde à + 3 et la dernière à + 1 Il nest pas étonnant que nous trouvions : le patient est engagé dans le travail de la thérapie fortement côté et notamment pour la dernière séance à + 4 Ces caractéristiques « patient » devraient influencer Positivement la dynamique de la thérapie

49 Quels résultats / PQS 18 items sont restés dans les « - » (à des intensités variables) 3 items montrent que le patient est en confiance dans sa thérapie : il nest pas sur ses gardes, il ne rejette pas les commentaires de son thérapeute, il comprend ce quil lui dit 2 items montrent que le patient est actif dans sa thérapie : il na pas de difficulté à commencer la séance et amorce des thèmes 4 items évaluent que le thérapeute nest pas distant, quil namène pas ses propres conflits, quil ne manque pas de tact et quil nest pas en concurrence avec son patient.

50 Quels résultats / PQS 5 items évaluent un niveau du contenu où le patient ne parle pas de séparation ou être indépendant, ne parle pas de ses expériences comme éloignées de ses sentiments, il ne résiste pas à lexamen de ses pensées, il nexerce pas un contrôle sur le déroulement de la séance. 4 items sont en relation avec la technique où il ny a pas discussion sur des activités spécifiques que le patient doit faire en dehors, le thérapeute nest pas directement rassurant, le thérapeute nagit pas pour renforcer les défenses, il ny a pas discussion sur les horaires, honoraires et rendez-vous.

51 Ce qui est remarquable : Cest que les items cotés très fort en négatif permettent de dire que le thérapeute fonctionne de façon plutôt « expérimentée » La thérapie est plutôt psychodynamique Le patient est actif dans sa thérapie

52 Quels résultats / PQS 61 items sont donc fluctuants : quelques remarques Au niveau de la technique : Les objectifs du traitement sont discutés à un an à + 4 alors que les deux autres évaluation se situaient dans le moins Le thérapeute exerce un contrôle actif sur linteraction à un an (+4 alors que la première est dans le - et la seconde +1) Le thérapeute pointe lutilisation des mécanismes de défense +4 à la dernière séance, alors quil nen était pas question à 2 mois (0) et que cétait même dans le -3 à 6 mois Le thérapeute identifie un thème récurrent à un an +3 alors que dans la première évaluation cette cotation est faible +1 et nulle à 6 mois Le thérapeute adopte une attitude de soutien dans la première séance légèrement cotée +1 alors que dans les deux autres évaluation cet item est relevé dans les moins

53 Quels résultats / PQS 61 items sont donc fluctuants : quelques remarques Au niveau du patient Dans les deux premières séances, on relève un état danxiété qui disparaît à lévaluation à un an Le patient nétait pas animé ou excité dans la première évaluation mais positivement dans les deux suivantes Les sentiments de culpabilité était au centre de la thérapie à la première évaluation (+3) et sont passés dans le moins sur les deux autres évaluations Le patient sauto accuse fortement (+4) dans la première évaluation, beaucoup moins dans la seconde (+1) et plus du tout dans la dernière. Le patient se sent triste ou déprimé dans la première évaluation (+4), un peu dans la second (+1) et en négatif dans la dernière (-1)

54 En résumé… Loutil est bien pertinent pour caractériser l'attitude et le comportement ou l'expérience du patient dans sa vie mais aussi dans sa thérapie les actions et les attitudes du thérapeute cernant la technique utilisée et la théorie sur laquelle elle sappuie la nature de l'interaction de la dyade, le climat ou l'atmosphère de la séance Lentrée dans un processus psychanalytique Et même lévolution des symptômes

55 Une action conçue en plusieurs étapes I. Promotion de la recherche et développement de collaborations ( Associations, équipes de recherche) A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données Communication juin 2005 (Conférence) « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Anim. Recherche Formation Groupes de pairs Outil informatique commun Février > Avril > Avril 2005Juin > Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats > techniques-psychothérapiques Groupes de pairs Analyse des variations Guides de pratique Études Retour sur les pratiques Mise en relation études efficacité potentielle Unité dappui II. Mise en place de la recherche C. Analyse données et premiers résultats Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication Avril 2005 (PLR) 2 1

56 À suivre … MERCI ! Y a encore dur à tirer !


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