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Infertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale Marion Joubert DES gynécologie obstétrique.

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1 Infertilité tubaire Fimbrioplastie et néostomie distale technique chirurgicale Marion Joubert DES gynécologie obstétrique

2 Introduction Pathologie tubaire retrouvée chez ¼ des femmes infertiles Bilan complet du couple infertile nécessaire Prise en charge : Chirurgie réparatrice par coeliosopie / FIV suivant nature et sévérité des lésions Chirurgie tubaire réparatrice par coelioscopie : Adhésiolyse (non traitée dans ce topo) Fimbrioplastie : reconstition du pavillon comme à létat naturel à partir de lancien ostium tubaire à lumière diminuée. Amélioration de la perméabilité de la portion distale de la trompe. Néosalpingostomie : création dun ostium tubaire de novo en cas d obturation tubaire complète. Restauration de la perméabilité de la portion distale de la trompe.

3 Indications chirurgie tubaire reconstructrice Exclusions Pathologies tubaires distales, responsables dinfertilité tubaire: infections génitales hautes, endométriose, adhérences post-opératoires Chirurgie indiquée quand le pronostic tubaire est encore bon Evaluation préopératoire par hystérosalpingographie et évaluation peropératoire par coelioscopie Autres causes dinfertilité masculine ou féminine Infection génitale au stade aigu, tuberculose génitale Lésions tubaires bifocales Hydrosalpinx sévère Score tubaire >III Score muqueux de grade IV-V Pelvis gelé

4 Evaluation de létat tubaire

5 Technique Voie dabord : coelioscopie microchirurgie tubaire par laparotomie limitée (CI à la coelioscopie, geste associé par laparotomie) Adhésiolyse première si nécessaire Dans le cadre de cœlioscopie pour infertilité, pas détude comparative affirmant le bénéfice de ladhésiolyse versus abstention thérapeutique, mais séries rétrospectives montre un taux de GIU dans les 12 mois post-adhésiolyse annexielle de 46% Epreuve au bleu, en début et fin dintervention Bilan tubaire (score tubaire distal et muqueux) Bilan dopérabilité.

6 NÉOSALPINGOSTOMIE 1/ Examen de lextrémité tubaire mise en tension par lépreuve au bleu (ouverture possible avec la pression), repérage de la cicatricice docclusion 2/ Incision aux ciseaux froids cruciforme, intéressant les 3 tuniques (et pas seulement la séreuse) évacuation de bleu 3/ Ouverture du néo-ostium par traction divergente par 2 pinces atraumatiques +/-Hémostase (faible intensité) 4/ Eversion par petites touches de coagulation bipolaire sur la séreuse ou suture des franges à la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.

7 FIMBRIOPLASTIE 1/ Petit pertuis avec passage faible de bleu visualisé au niveau de lostium ou du phimosis tubaire 2/ Agrandissement de lorifice par introduction dune pince atraumatique, les mors fermés, et de ressortir doucement en ouvrant les mors, permettant de lever les brides, passage franc et massif de bleu Possibilité dincision aux microciseaux de l'anneau scléreux du phimosis. 3/ Microhémostase soigneuse 4/ Eversion des franges et +/- Fixation des franges par quatre points de 6/0 5/ Epreuve au bleu

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11 Résultats Réussite de lintervention = perméabilité tubaire, 70 à 85% de réussite tous stades tubaires confondus, affirmée en cœlioscopie. Taux de ré obstruction complète 4% Taux de grossesse entre 25 et 64% après fimbrioplastie Taux de grossesse entre 10 et 33% après néosalpingostomie

12 CONCLUSION La restitution de la perméabilité tubaire est nécessaire mais non suffisante dans le traitement des obstructions tubaires du fait de la présence de lésions histologiques chroniques Résultats de la chirurgie tubaire distale corrélés au score tubaire determiné par HSG et coelioscopie Principal facteur pronostic = aspect de la muqueuse tubaire

13 bibliographie La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique. Jacques Lansac,Gilles Body,Guillaume Magnin Chirurgie de la stérilité tubaire distale. C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud. Techniques chirurgicales – gynécologie 2007 La chirugie de la reproduction. C. Yazbeck, A. Fauconnier, J-L. Pouly. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 Textes de recommandation. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 La chirurgie est-elle encore dactualité chez la femme infertile. P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil 2010 Pour la pratique systématique dune coelioscopie dans le bilan dune infertilité. C. Yasbeck, A. Le Tohic, M. Koskas, P. Madelenat. Gynecol Obstet Fertil Tubal surgery. A. Zarei, W. Al-Ghafri, T. Tulandi. Clin Obstet Gynecol 2009 Surgical treatment for tubal disease. Cochrane Database 2004


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