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Bilan pré-thérapeutique du cancer de lœsophage Bouzid.C, Graba. A Service de chirurgie oncologique A Pr GRABA CPMC.

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1 Bilan pré-thérapeutique du cancer de lœsophage Bouzid.C, Graba. A Service de chirurgie oncologique A Pr GRABA CPMC

2 introduction Evolution naturelle du cancer de lœsophage: - envahissement par contigüité - diffusion lymphatique précoce - diffusion hématologique cancer de mauvais pronostic bilan préthérapeutique +++ optimiser la stratégie thérapeutique Journal de chirurgie 2000; 137: J.-Y. Mabrut et col

3 diagnostic Endoscopie digestive + biopsies: + colorations vitales (lugol 1,5% ou bleu de toluidine) Localisation tumorale : T arcades dentaires Journal de chirurgie 2000; 137:

4 Cancer in situCancer sous-muqueux Lugol à 1,5 %

5 Evaluation réelle de lextension en surface Dysplasie de Haut-Grade chez un même patient

6 Extension tumorale TOGD: baryté, utile au chirurgien : étendue de la résection lieu danastomose transplant à utiliser (dimensions de lestomac) Perte de laxe œsophagien + angulation : envahissement des structures médiastinales adjacentes Raoul JL et alGastroenterol Clin Biol 1999; 23: Journal de chirurgie 2000; 137: mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (3) : 32-38

7 Extension tumorale TDM: Extension pariétale et voisinage Disparition du plan graisseux entre la tumeur et les structures adjacentes +++ Refoulement de la membraneuse vers lavant Envahissement aortique * Sensibilité ** Spécificité > 90% *Picus DRadiology 1983; **Thompson WMSemin Oncol1994;21: Takashima SAm J Roentgenol 1991; 156:

8 G Schmutz et al J Radiol 2004; 85

9 Extension tumorale IRM: Sensibilité > 90% Spécificité > 85% Tumeur iso intense en T1et hypo intense en T2 Extension mediastinale et cardiaque. Thompson WM et al; Abdomen imaging 1997;22: G Schmutz et al J Radiol 2004; 85

10 Extension tumorale Echo endoscopie: Extension pariétale (lésion hypo échogène) ADP Sensibilité de 95% Paroi œsophagienne : 09 couches par mini sondes à haute fréquence 20mHz ( cancers superficiels)

11 Extension tumorale Echo endoscopie: 4eme couche: muscularis mucosae, infiltration de la sous- muqueuse EE 12 MHz : 5 couches MsHF 30 MHz : 7/9 couches

12 Risque denvahissement lymphatique : classification japonaise Yoshida Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002; 103: ; Muto. Gastrointest. Endosc. 2002; 56: % 8-19 % % ep lp mm 1/3 > sm 1/3 moy sm 1/3 < sm musculeuse sm1 m2 m3 m1 sm2 sm3

13 Extension tumorale Examen endoscopique de larbre trachéo- bronchique: Souplesse de la membraneuse Compression ou envahissement Fistule œso- bronchique

14 Extension ganglionnaire TDM et IRM Echo-endoscopie envahissement ggaire si: sphérique hypoéchogène > 10 mm limites précises possibilité de ponction guidées Echo cervicale et sus clav Wiersema MJ.Gastroenterology 1997;112: Souquet JCHépato-Gastro 1996; 3:63-66 Bonvalot SEur J Cancer 1996;32A:

15 Métastases à distance Poumon : TDM Foie: TDM abd voire IRM PET scan?? Carcinose: laparoscopie Cerveau: TDM et IRM si signes dappel Os: scintigraphie si signes dappel

16 Cancers associés Intoxication alcoolotabagique: sphère ORL examen ORL panendoscopie des VAS laryngoscopie J.-Y. Mabrut et alJournal de chirurgie 2000; 137:

17 opérabilité

18 ASA Body mass index: poids/ taille au carré valeurs normales: dénutrition: <18,5 poids normal: 18,6 - 24,9 surpoids: ,9 obésité: > 30

19 opérabilité EFR + gazométrie artérielle: CI si VEMS <1l CI si hypoxémie de repos ECG+ Echo cardio: chirurgie et chimio CI si IDM < 06 mois CI fraction déjection < 30% Fonction hépatique: clinique: ascite, flapping tremor biologique +/- PBF Nozoe T et al:EJSO 2002; 28:

20 Marqueurs tumoraux: intérêt dans le suivi antigène squamous cell carcinoma antigène carcino-embryonnaire Journal de chirurgie 2000; 137: J.-Y. Mabrut et al

21 Recommandations de la FFCD 2005 FOGD + bx: distance T – arcades dentaires lugol +++ limites T et 2eme localisation Radiographie thoracique Echo abd TOGD: localisations T, longueur désaxations fistule Fibroscopie tracheo-bronchique: extension trachéale 2eme localisation Examen ORL: lésion synchrone paralysie recurrentielle CI chirurgie Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

22 Recommandations FFCD 2005 Si pas de meta sur examens précédents: TDM Tho- Abd- Pelv: volume tumoral, gg supra cm Si pas de meta sur la TDM: echo- endo (sauf sténose):ponction petits gg ou gg cœliaques echo- endo mini-sonde: cancer superficiel+++ echo sus- clav+/- ponction gg Panendoscopie ORL sous AG scinti os, TDM cerebrale si signes dappel PET- scan: intérêt à préciser : meta à distance réponse précoce (J14) à la Rx- Chx Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

23 Recommandations FFCD 2005 Cancers associés: examen ORL fibroscopie trachéo-bronchique OPERABILITE: Bilan pré-anesthésie (ASA), état général (OMS) état nutritionnel examen respiratoire (EFR, gazométrie) examen cardio-vasculaire bilan hépatique consultation daide au sevrage (tabac- alcool) Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

24 Le bilan pré- thérapeutique: staging correct classification pré-thérapeutique: cTNM

25 PET- SCAN Principe: imagerie métabolique altération du métabolisme du glucose par les cellules tumorales et détection dun traceur (18 FDG) capté mais non métabolisé par la cellule néoplasique Intérêt : meta à distance ADP à distance * tumeurs synchrones si T sténosante > echoendo Limites: petites ADP et ADP au contact de la tumeur * echoendo> PET scan infiltration parietale*. Clinical Radiology (2008) 63, 1297e1309 F.U. Chowdhury et al Q. Hu et al. / European Journal of Radiology xxx (2008)

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27 - La TEP a une plus grande précision diagnostique que lassociation scanner échoendoscopie dans la détection des métastases. lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique et quune résection est envisagée. * -La TEP pourrait aussi évaluer précocement (dès J14) la réponse à la chimiothérapie ou à la radio-chimiothérapie, avec un seuil fixé à -30 ou -35% de captation du 18FDG-glucose par rapport à la valeur initiale ** * Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S,et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma.J Clin Oncol 2000 ; 18 : ). ** Wieder HA Brucher BL, Zimmermann F, Becker K, Lordick F, Beer A et al. Time course of tumor metabolic activity during chemoradiotherapy of esophageal squamous cell carcinoma and response to treatment. J Clin Oncol 2004;22:

28 PET- SCAN intérêt dans levaluation de la réponse thérapeutique à un tr aitement néo adjuvant: la réponse métabolique nest pas synonyme de réponse histologique Association à lecho –endo améliore la détection des meta et des ADP à distance D. Vallbohmer et al, ASCO 2008, A 4529

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30 Chirurgie Tum localisée Bilan pré- thérapeutique Groupes homogènes Palliatif: endo Staging préop Tum local avancée T metastase Trt neo adjuv Trt endosc chirurgie Resecable operable Resecable inoperable Irresecable operable Irresecable inoperable Palliatif: medical

31 conclusion cancer localement avancé lors du diagnostic la chirurgie souvent palliative prise en charge pluridisciplinaire (RCP) Hiérarchie des examens Recommandation FFCD Place du PET- scan

32 conclusion « mieux vaut séclairer à la chandelle que de rester dans lobscurité » RESANO J. Chir. (Pa ris), , 134, n° 9-10, p. 347


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