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QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 PEGASE - Avril 2009 P. BETERMIEZ.

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1 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 PEGASE - Avril 2009 P. BETERMIEZ

2 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Une femme de 30 ans présente une baisse dacuité visuelle unilatérale, progressive sur quelques jours avec altération de la vision des couleurs. Vous constatez une acuité visuelle à 2/10 du côté atteint, 10/10 du coté controlatéral. Elle présente également des douleurs à la mobilisation de lœil atteint. I – Quel est le diagnostic le plus probable - une NO Inflammatoire - une NO Ischémique - Un glaucome par fermeture de langle irido cornéen

3 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 II – Quelle thérapeutique proposez-vous ? - Repos - Corticoïdes per os, 1 mg/kg/jour pdt 15 jours - - Corticoïdes en perf. À haute dose, 1 g/jour pdt 4 jours III – Cette patiente vous demande si sa NO va récidiver dans lannée qui suit, que lui répondez-vous ? IV – Elle vous demande si elle va récupérer de sa BAV et en combien de temps, que lui répondez-vous ? V – Cette patiente vous demande si elle va développer une S.E.P : - Que lui répondez-vous ? - Quel unique examen peut vous aider pour lui répondre ? Commentez vos réponses.

4 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Neurology Neurology Neurologies, Neurologies, Lettre du neurologue, Lettre du neurologue, Revue de neurologie, Revue de neurologie, Abstracts neurologies, Abstracts neurologies, Neurologie pratique Neurologie pratique J. of neuro-ophtalmology J. of neuro-ophtalmology J.N.L.F. J.N.L.F. réunion A.A.N. réunion A.A.N. Rencontres de neurologie Rencontres de neurologie Thérapeutiques en neurologie Thérapeutiques en neurologie Congrès S.F.O. Congrès S.F.O. Ectrims Ectrims Bibiliographie : LEVOLUTION DE LA PENSEE NEUROLOGIQUE CES 4 DERNIERES ANNEES A PARTIR DE LA LITTERATURE INTERNATIONALE

5 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Epidémiologie (fréquence ) Epidémiologie (fréquence ) Nouveaux concepts physiopathologiques Nouveaux concepts physiopathologiques Quand débute ton une S.E.P. ? Quand débute ton une S.E.P. ? Nouveautés cliniques de la maladie Nouveautés cliniques de la maladie Signes neuro-ophtalmologiques Signes neuro-ophtalmologiques Troubles neurocognitifs Troubles neurocognitifs Nouvelles explorations dans la S.E.P. en Nouvelles explorations dans la S.E.P. en LIRM comme facteur prédictif devant un syndrome cliniquement isolé LIRM comme facteur prédictif devant un syndrome cliniquement isolé Mise à jour sur la Vaccination de type B Mise à jour sur la Vaccination de type B Les traitements en 2009 Les traitements en 2009 Lavenir thérapeutique Lavenir thérapeutique LES POINTS IMPORTANTS

6 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Pays tempérés froids, gradient Nord-SudPays tempérés froids, gradient Nord-Sud Adulte jeune :20 à 40 ans. Après 50 ans : 4,6 % des cas.Adulte jeune :20 à 40 ans. Après 50 ans : 4,6 % des cas. Prévalence (nombre de cas/unité de population en un temps donné) :Prévalence (nombre de cas/unité de population en un temps donné) : 60 à cas en France (800 à 1000 cas en Picardie) 60 à cas en France (800 à 1000 cas en Picardie) Une prise en charge médicale sur 35 à 40 ans.Une prise en charge médicale sur 35 à 40 ans. 6 ème ALD en terme de coût en France : 6 ème ALD en terme de coût en France : /patient/an /patient/an EPIDEMIOLOGIE

7 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Incidence (nombre de nouveaux cas/an) Incidence (nombre de nouveaux cas/an) Alonzo 2008 à partir de 3313 articles et 38 études Alonzo 2008 à partir de 3313 articles et 38 études 3,6/ femmes - 2/ hommes/an 3,6/ femmes - 2/ hommes/an Sexe ratio : 1,4 en ,3 en 2000 Sexe ratio : 1,4 en ,3 en à 80 nouveaux cas/an en Picardie 70 à 80 nouveaux cas/an en Picardie EPIDEMIOLOGIE

8 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Formes infantiles de S.E.P. 2 à 4 % des S.E.P. débutent avant lâge de 16 ans 2 poussées cliniques espacées de plus de 30 jours 30 % débutent avant lâge de 10 ans 80 % de récidives dans les deux ans Le tableau clinique est différent de ladulte : Trouble de la conscience, Myélite, N.O. Pas dA.M.M. avant 16 ans pour les interférons EPIDEMIOLOGIE

9 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 NEUROPHYSIOPATHOLOGIE EN 2009 Une phase ictale démyélinisante inflammatoire Une phase ictale démyélinisante inflammatoire Une phase secondaire dégénérative démyélinisante Une phase secondaire dégénérative démyélinisante La S.E.P. atteint la myéline mais également laxone La S.E.P. atteint la myéline mais également laxone Atteinte précoce de la substance grise avec démyélinisation et atteinte axonale de cette substance Atteinte précoce de la substance grise avec démyélinisation et atteinte axonale de cette substance Inflammation de la substance blanche, en apparence normale, associée à dautres lésions Inflammation de la substance blanche, en apparence normale, associée à dautres lésions Insuffisance de la différenciation et de la maturation oligodendrocytaire donc une défaillance de la remyélinisation avec le rôle des semaforines Insuffisance de la différenciation et de la maturation oligodendrocytaire donc une défaillance de la remyélinisation avec le rôle des semaforines

10 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Article J. Neurol Neurosurg, psychiatry, 2008 : Article J. Neurol Neurosurg, psychiatry, 2008 : Etude sur 30 patients asymptomatiques avec lésions évocatrices de SEP sur une 1 ère IRM. Etude sur 30 patients asymptomatiques avec lésions évocatrices de SEP sur une 1 ère IRM. 2 ème IRM six mois après montraient une dissémination des lésions dans le temps, dans 23/30 cas toujours asymptomatiques. 2 ème IRM six mois après montraient une dissémination des lésions dans le temps, dans 23/30 cas toujours asymptomatiques. 11 patients/30 dans un délai de 2,3 ans après la 1 ère I.R.M présenteront un événement clinique évoquant une S.E.P. (NO 5 cas, trbs sensitifs 2 cas, Dét. intellectuelle 1 cas, tronc cérébral 3 cas). 11 patients/30 dans un délai de 2,3 ans après la 1 ère I.R.M présenteront un événement clinique évoquant une S.E.P. (NO 5 cas, trbs sensitifs 2 cas, Dét. intellectuelle 1 cas, tronc cérébral 3 cas). Physiologie de la S.E.P., Nouveaux concepts en 2009 et pièges de lIRM

11 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Physiologie de la S.E.P., Nouveaux concepts en 2009 et pièges de lIRM Article J. Neurol Neurosurg, psychiatry, 2008 Devant une I.R.M. évocatrice de S.E.P. sans signe clinique évocateur de cette maladie, le risque de développer une authentique S.E.P. à 2 ans est de 30 %. Devant une I.R.M. évocatrice de S.E.P. sans signe clinique évocateur de cette maladie, le risque de développer une authentique S.E.P. à 2 ans est de 30 %. Faut-il instituer un traitement devant ces lésions, le quel, quand, pour qui ? Faut-il instituer un traitement devant ces lésions, le quel, quand, pour qui ?

12 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Les signes neuro-ophtalmologiques (étude O.N.T.T. 15 ans après) Les signes neuro-cognitifs (asthénie, troubles cognitifs, et conduite automobile) NOUVEAUTES CLINIQUES

13 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES 5/ hbts 25 à 35 % S.E.P. (O.N.T.T. Optic Neuritis Trial Treatment) Femme jeune (3Xplus que lhomme) BAV unilatérale le + souvent Progressive sur 7 jours (max. au 5ème jour) Intensité variable (voile, brouillard, scotome central) LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES

14 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES LES NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES Rarement une cécité 8 % des cas Rarement une cécité 8 % des cas Altération rapide des couleurs et des contrastes Altération rapide des couleurs et des contrastes Douleurs à la mobilisation des yeux (92% des cas) Douleurs à la mobilisation des yeux (92% des cas) De 3 à 5 jours (facteur de mauvais pronostic) De 3 à 5 jours (facteur de mauvais pronostic) Récupération visuelle dans les 3 mois (Si AV Récupération visuelle dans les 3 mois (Si AV <4/10 : rechercher anticorps anti NMO) <4/10 : rechercher anticorps anti NMO) LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES

15 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Troubles pupillaires avec mydriase paradoxale : pupille de Marcus Günn Troubles pupillaires avec mydriase paradoxale : pupille de Marcus Günn Pas danisocorie Pas danisocorie Signes oculaires aggravés par leffort ou la chaleur : signe dUthoff (mauvais pronostic) Signes oculaires aggravés par leffort ou la chaleur : signe dUthoff (mauvais pronostic) Fond dœil normal ou œdème papillaire 1/3 des cas (plus rare mais de bon pronostic) Fond dœil normal ou œdème papillaire 1/3 des cas (plus rare mais de bon pronostic) Chez lenfant, œdème papillaire bilatéral fréquent. Chez lenfant, œdème papillaire bilatéral fréquent. LES SIGNES NEURO-OPHTALMOLOGIQUES

16 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Risque S.E.P. 5 ans 10 ans Pas de lésion IRM 16%22% 1 lésion IRM 50% 3 lésions IRM 50%78% (étude O.N.T.T.Étude multicentrique sur 15 centres, aux Etats Unis entre 88 et 91, 457 patients, revus en 2003, 04, et Risque de S.E.P. après 1 ère N.O. infl. en fonction de lIRM : INTERET PRONOSTIC DE LIRM CEREBRALE

17 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 ONTT 15 ans après, Abstract neurologie patients initiaux entre 88 et patients initiaux entre 88 et patients, 15 ans après. 352 patients, 15 ans après. 50 % ont développé une S.E.P. 50 % ont développé une S.E.P. 72 % de S.E.P. si IRM ictale anormale 72 % de S.E.P. si IRM ictale anormale 25 % de S.E.P. si IRM ictale normale 25 % de S.E.P. si IRM ictale normale Pas de facteur pronostic sur le handicap du nombre de lésions IRM à 15 ans Pas de facteur pronostic sur le handicap du nombre de lésions IRM à 15 ans 2/3 des patients sans limitation du périmètre de marche 2/3 des patients sans limitation du périmètre de marche Pronostic plutôt favorable si NO initiale dans la SEP Pronostic plutôt favorable si NO initiale dans la SEP NOUVEAUTES CLINIQUES NEURO- OPHTALMOLOGIQUES

18 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES AUTRES CAUSES DE NO INFLAMMATOIRES LES AUTRES CAUSES DE NO INFLAMMATOIRES Neurologie Mai 2006 Des causes infectieuses (syphilis, Lyme, tuberculose, viroses, Candidose, cryptococcose, toxoplasmose) Des causes infectieuses (syphilis, Lyme, tuberculose, viroses, Candidose, cryptococcose, toxoplasmose) Svt signes duvéite associés Svt signes duvéite associés Examen Ophtalmo++ Examen Ophtalmo++ Les collagénoses (sarcoïdose : 8 à 13 % des cas Les collagénoses (sarcoïdose : 8 à 13 % des cas Lupus : 1 à 5 % des lupus ont une NO,PAN : BAV bilatérale) Lupus : 1 à 5 % des lupus ont une NO,PAN : BAV bilatérale) Les NO inflammatoires idiopathiques+++ Les NO inflammatoires idiopathiques+++ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les lésions tumorales du nerf optique : IRM Les lésions tumorales du nerf optique : IRM ETIOLOGIES DES N.O.

19 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Il existe des signes datteinte systémique clinique Il existe des signes datteinte systémique clinique FO révèle une uvéite granulomateuse ou un œdème papillaire FO révèle une uvéite granulomateuse ou un œdème papillaire La présence de lésions du nerf optique se réhaussant en I.R.M., gros nerf optique, atteinte chiasmatique La présence de lésions du nerf optique se réhaussant en I.R.M., gros nerf optique, atteinte chiasmatique les rechutes à larrêt du traitement les rechutes à larrêt du traitement la bilatéralité et limportance des douleurs la bilatéralité et limportance des douleurs Le CRION : BAV très importante. Les NO sont très douloureuses (brain 2003). Le CRION : BAV très importante. Les NO sont très douloureuses (brain 2003). DRAPEAUX ROUGES DEVANT UNE N.O. INFLAMMATOIRE (CE QUI NEST PAS UNE S.E.P.)

20 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Idiopathique Idiopathique N.O. récidivante N.O. récidivante Neuromyélite optique de Devic ou S.E.P. Neuromyélite optique de Devic ou S.E.P. Dosage des anticorps anticorps antiNMO dans le sang Dosage des anticorps anticorps antiNMO dans le sang Facteurs pronostics thérapeutiques : si anticorps antiNMO positifs, immunosuppresseurs ? Car risque de neuromyélite à 8,9 ans Facteurs pronostics thérapeutiques : si anticorps antiNMO positifs, immunosuppresseurs ? Car risque de neuromyélite à 8,9 ans Anticorps anti NMO Positif Négatif 6,7% NO récidivantes évoluent vers une SEP Baisse dAV sévère (1/10°) et fréquence des NO récidivantes plus élevée 50 % de NO récidivante évoluent vers maladie de Devic N.O. récidivante et profil évolutif LES POINTS IMPORTANTS

21 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Mult.sclérosis 2008 sur 4300 patients S.E.P. 28 patients ont une uvéite (0,65 %). Le plus souvent avant, ou en même temps que le premier symptôme neurologique 28 patients ont une uvéite (0,65 %). Le plus souvent avant, ou en même temps que le premier symptôme neurologique 35,7 % uvéite postérieure 35,7 % uvéite postérieure Jamais dans les formes primaires progressives Jamais dans les formes primaires progressives Association uvéite et S.E.P (moins de 1%) nest pas corrélée à un profil clinique et évolutif particulier Association uvéite et S.E.P (moins de 1%) nest pas corrélée à un profil clinique et évolutif particulier Quel est le risque de développer une S.E.P. en présence dune uvéite (X17) UVEITE ET S.E.P.

22 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Diagnostic clinique (pas de S.E.P., sans signes cliniques) Diagnostic clinique (pas de S.E.P., sans signes cliniques) CRITERES DE Mc DONALD (2005) : CRITERES DE Mc DONALD (2005) : A - Crit è res de diss é mination spatiale sur IRM c é r. et med. A - Crit è res de diss é mination spatiale sur IRM c é r. et med. 3 des 4 caract é ristiques suivantes : 3 des 4 caract é ristiques suivantes : 9 l é sions hyper-intenses en T2 ou 1 l é sion Gadolinium 9 l é sions hyper-intenses en T2 ou 1 l é sion Gadolinium Au moins une l é sion de la fosse post é rieure Au moins une l é sion de la fosse post é rieure Au moins une l é sion juxta-corticale Au moins une l é sion juxta-corticale Au moins 3 l é sions p é ri ventriculaires : Au moins 3 l é sions p é ri ventriculaires : 1 l é sion m é d., peut se substituer à 1 l é sion infratentorielle 1 l é sion m é d., peut se substituer à 1 l é sion infratentorielle 1 L é sion m é d. Gado = 1 l é sion corticale 1 L é sion m é d. Gado = 1 l é sion corticale 1 L é sion m é dullaire Gado = 1 l é sion c é r é brale Gado 1 L é sion m é dullaire Gado = 1 l é sion c é r é brale Gado Si le 1 er é v é nement clinique est polysymptomatique, ces crit è res ne sont pas retenus. Si le 1 er é v é nement clinique est polysymptomatique, ces crit è res ne sont pas retenus. CRITERES DIAGNOSTIQUES EN 2007 (consensus juin 01 revus en sept. 2005)

23 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 B – Critères de dissémination temporelle sur IRM cérébrale et médullaire. Une prise de contraste à distance de la poussée inaugurale, à défaut la démonstration dune nouvelle lésion en T2 sur une I.R.M. de contrôle réalisée 3 mois après la première I.R.M. cérébrale Une prise de contraste à distance de la poussée inaugurale, à défaut la démonstration dune nouvelle lésion en T2 sur une I.R.M. de contrôle réalisée 3 mois après la première I.R.M. cérébrale Une 2ème poussée clinique confirme la dissémination temporelle Une 2ème poussée clinique confirme la dissémination temporelle CRITERES DE Mc DONALD EN 2005

24 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN pouss é e, 1 localisation 1 pouss é e, 1 localisation Diss é mination dans l espace en I.R.M. : Diss é mination dans l espace en I.R.M. : I.R.M. I.R.M. ou 2 l é sions I.R.M. é vocatrices de S.E.P. et LCR ou 2 l é sions I.R.M. é vocatrices de S.E.P. et LCR Diss é mination dans le temps : Diss é mination dans le temps : I.R.M. positive à 3 mois I.R.M. positive à 3 mois ou seconde pouss é e. ou seconde pouss é e. 1 pouss é e, 2 localisations diff é rentes 1 pouss é e, 2 localisations diff é rentes Diss é mination dans le temps n é cessaire par Diss é mination dans le temps n é cessaire par I.R.M. I.R.M. ou seconde pouss é e clinique ou seconde pouss é e clinique DIAGNOSTIC DE S.E.P. REMITTENTE

25 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN pouss é es, 1 seule localisation 2 pouss é es, 1 seule localisation diss é mination dans l espace n é cessaire en I.R.M., diss é mination dans l espace n é cessaire en I.R.M., ou 2 l é sions I.R.M.. et LCR ou 2 l é sions I.R.M.. et LCR ou nouvelle pouss é e clinique de localisation ou nouvelle pouss é e clinique de localisation diff é rente diff é rente 2 pouss é es, 2 localisations diff é rentes : 2 pouss é es, 2 localisations diff é rentes : pas de crit è res I.R.M. n é cessaire. pas de crit è res I.R.M. n é cessaire. Diagnostic Clinique Diagnostic Clinique DIAGNOSTIC DE S.E; P. REMITTENTES

26 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LI.R.M. affirme la dissémination temporelle et spatiale en labsence darguments cliniques (répéter à 3 et 6 mois) LI.R.M. affirme la dissémination temporelle et spatiale en labsence darguments cliniques (répéter à 3 et 6 mois) Protocole rigoureux Protocole rigoureux Séquences T1 T2 Séquences T1 T2 Séquences FLAIR (élimine le signal du LCR) Séquences FLAIR (élimine le signal du LCR) Imagerie de tenseur de diffusion avec spectrométrie I.R.M. Imagerie de tenseur de diffusion avec spectrométrie I.R.M. Coupes jointives Coupes jointives Axe neuro-ophtalmique Axe neuro-ophtalmique Soustraction de la graisse péri-optique (Fat Sat) Soustraction de la graisse péri-optique (Fat Sat) Transfert daimantation (visualise mieux les prises de Transfert daimantation (visualise mieux les prises de contraste) contraste) Injection de Gadolinium Injection de Gadolinium Antenne orbitaire si N.O. Antenne orbitaire si N.O. CRITERES DIAGNOSTIQUES EN 2007 Place fondamentale de lI.R.M. cér. et médul.

27 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Rechercher des signes spécifiques lésions corticales et juxta-corticales (Sub. Blanche) lésions corticales et juxta-corticales (Sub. Blanche) Aspects en ballon de rugby péri-ventriculaires Aspects en ballon de rugby péri-ventriculaires Des lésions du corps calleux en coupe sagittale Des lésions du corps calleux en coupe sagittale Atteinte de la moelle cervicale (<2 segments vertébraux et toujours < à la moitié de la surface axiale de la moelle) Atteinte de la moelle cervicale (<2 segments vertébraux et toujours < à la moitié de la surface axiale de la moelle) Des lésions actives Gado Des lésions actives Gado Pas de valeur pronostique hormis charge lésionnelle de début de la maladie ( 3 lésions). Pas de valeur pronostique hormis charge lésionnelle de début de la maladie ( 3 lésions). NEURO-IMAGERIE ET S.E.P.

28 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 L ASTHENIE : 75 à 90 % des S.E.P. L ASTHENIE : 75 à 90 % des S.E.P. Causes multiples : douleurs, déficit moteur, troubles sphinctériens, dépression, stress, troubles du sommeil Asthénie aigue : liée à la poussée Traitement : celui de la poussée Asthénie chronique : en dehors de la poussée Traitements :. Amantadine : Mantadix. Modafinil : Modiodal. 3-4 Diaminopyridine. Dérivés de la Mélatonine : Circadin LP 2mg TROUBLES NEURO-COGNITIFS

29 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 TROUBLES COGNITIFS 47 % DES S.E.P. TROUBLES COGNITIFS 47 % DES S.E.P. Stade précoce ou tardif de la maladie (facteurs prédictifs dune évolution du handicap – Ectrims 2008) Stade précoce ou tardif de la maladie (facteurs prédictifs dune évolution du handicap – Ectrims 2008) Atrophie cérébrale et volume des lésions en T1 en IRM corrélés au handicap et aux troubles cognitifs (multisclérosis 2008) Atrophie cérébrale et volume des lésions en T1 en IRM corrélés au handicap et aux troubles cognitifs (multisclérosis 2008) Syndrome dépressif (R. Neurol-2004 – 35 à 40 % des cas) Syndrome dépressif (R. Neurol-2004 – 35 à 40 % des cas) Lalexithymie (incapacité de verbaliser ses émotions) Lalexithymie (incapacité de verbaliser ses émotions) Les troubles praxiques Les troubles praxiques Les troubles attentionnels+++ Les troubles attentionnels+++ Le coping (état psychique préalable à la maladie) Le coping (état psychique préalable à la maladie) TROUBLES NEURO-COGNITIFS

30 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN nouveaux cas de SEP/an 2000 nouveaux cas de SEP/an Femme jeune Femme jeune 2 ème cause de handicap chez le sujet jeune 2 ème cause de handicap chez le sujet jeune Article de Neuroscience 2008 : Facteurs péjoratifs pour la conduite automobile dans les S.E.P. : Article de Neuroscience 2008 : Facteurs péjoratifs pour la conduite automobile dans les S.E.P. : Handicap moteur Handicap moteur BAV et altération du champ visuel (NO et scotomes) BAV et altération du champ visuel (NO et scotomes) Les troubles neuro-cognitifs Les troubles neuro-cognitifs Les troubles du sommeil et leurs traitements Les troubles du sommeil et leurs traitements Les troubles psychiatriques (syndrome dépressif+++) Les troubles psychiatriques (syndrome dépressif+++) CONDUITE AUTOMOBILE ET S.E.P.

31 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

32 ETUDE DE LA LITTERATURE Acta neurol Scand 2000, 10 ans de suivi : 197 S.E.P. comparés Acta neurol Scand 2000, 10 ans de suivi : 197 S.E.P. comparés à 545 sujets témoins. Taux daccidents routiers 3,4 fois > des sujets S.E.P. par rapport aux témoins. à 545 sujets témoins. Taux daccidents routiers 3,4 fois > des sujets S.E.P. par rapport aux témoins. Scandinave J psycho de 2000, 33 patients S.E.P. avec tests neuropsychologiques et de conduite auto école : 19 aptes, 14 Scandinave J psycho de 2000, 33 patients S.E.P. avec tests neuropsychologiques et de conduite auto école : 19 aptes, 14 ne létaient pas. ne létaient pas. MS Neurol. 2001, 5 ans de suivi de sujets S.E.P. par rapport à des témoins, nette prédominance daccidentologie, violation du code de la route des sujets S.E.P. MS Neurol. 2001, 5 ans de suivi de sujets S.E.P. par rapport à des témoins, nette prédominance daccidentologie, violation du code de la route des sujets S.E.P. Multiple sclérosis 2008 : Accidentologie plus élevée dans les S.E.P. chez la femme jeune par rapport aux hommes Multiple sclérosis 2008 : Accidentologie plus élevée dans les S.E.P. chez la femme jeune par rapport aux hommes S.E.P. et ACCIDENTOLOGIE ROUTIERE

33 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 ARRETE DU 21 DECEMBRE 2005 La S.E.P. est concernée par plusieurs paragraphes de larrêté 2-1-1, 2-1-2, 2-1-3, (BAV, scotome, vision nocturne, 2-1-1, 2-1-2, 2-1-3, (BAV, scotome, vision nocturne, diplopie, nystagmus) diplopie, nystagmus) 4-2 : médications psychotropes 4-2 : médications psychotropes : troubles du sommeil organiques : troubles du sommeil organiques : troubles permanents de la coordination de la force : troubles permanents de la coordination de la force et du contrôle musculaire… et du contrôle musculaire… : troubles cognitifs : troubles cognitifs 5-4 : appareil locomoteur 5-4 : appareil locomoteur Conseils de conduite, assurances, dépister les troubles cognitifs CONDUITE AUTOMOBILE ET S.E.P.

34 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Cas clinique n°1 Une femme de 25 ans présente une NO inflammatoire unilatérale, depuis un mois et les examens complémentaires réalisés (potentiels évoqués, IRM cérébrale et médullaire) confirment quil sagit dun premier évènement clinique de S.E.P.. Lacuité visuelle de lœil atteint est à 6/10, 10/10 sur lœil controlatéral quand vous lexaminez. I – Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous ? - aucune et simple surveillance clinique - Repos et surveillance ophtalmologique - Corticoïdes per os ½ mg/Kg/jour pendant 15 jours - Bolus de mégas doses de corticoïdes IV 1g/jour pdt 4 jours

35 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 II – Si lacuité visuelle de lœil atteint avait été constatée à 2/10 et 8/10 sur lœil controlatéral. Votre attitude thérapeutique aurait-elle été la même ? Un contrôle dIRM cérébrale demandé six mois pus tard montre une augmentation du nombre des lésions sur lexamen, sans prise de contraste signalée par le radiologue. La patiente ne présente aucun signe neuro-ophtalmologique nouveau. Elle est donc asymptomatique avec un examen clinique normal. III – Quelle attitude thérapeutique suggérez-vous ? - Surveillance clinique simple, - Un traitement par corticoïdes per os 1 mg/kg/jour, 15 jours - - Un traitement par corticoïdes en perf. IV 1 g/jour, 4 jours - - Un traitement par interféron béta auprès de son neurologue traitant

36 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 IV – Votre attitude thérapeutique aurait-elle été différente si avec les nouvelles lésions constatées sur lIRM cérébrale, votre patiente présentait un nouveau signe clinique tel quune deuxième poussée de NO inflammatoire ? V – Cette jeune femme a présenté deux poussées de NO inflammatoire, unilatérales, et régressives sur deux ans. Pensez vous quil sagisse dune forme de mauvais pronostic à long terme de sa sclérose en plaques ? VI – Une femme de 32 ans vous consulte pour des céphalées rebelles. Vous lui demandez une IRM cérébrale qui révèle des lésions de démyélinisation diffuses. - Que conseillez-vous à cette patiente ? - Proposez-vous un traitement, lequel ?

37 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES NOUVELLES EXPLORATIONS LOCT LOCT Les larmes (bandes surnuméraires en iso Les larmes (bandes surnuméraires en iso électrofoculation) électrofoculation) LIRM dans un syndrome cliniquement isolé LIRM dans un syndrome cliniquement isolé

38 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LOCT Optical coherence tomography (plus de 20 publications en ) AAN , Club de neuro-ophtal Etudie lépaisseur des fibres optiques rétiniennes Etudie lépaisseur des fibres optiques rétiniennes Rapide, indolore, expérimentateur dépendant Rapide, indolore, expérimentateur dépendant En cas de N.O: diminution de lépaisseur de la couche optique, En cas de N.O: diminution de lépaisseur de la couche optique, que les sujets aient récupéré ou non une A.V. normale que les sujets aient récupéré ou non une A.V. normale Atteinte parfois controlatérale asymptomatique Atteinte parfois controlatérale asymptomatique Intérêt pour le pronostic visuel et le suivi sous traitement Intérêt pour le pronostic visuel et le suivi sous traitement lOCT semble anormal dans lévolution de toutes les S.E.P. lOCT semble anormal dans lévolution de toutes les S.E.P. avec ou sans NO, avec ou sans NO, Reflet de la perte axonale diffuse Reflet de la perte axonale diffuse NOUVELLES EXPLORATIONS S.E.P. ET OPHTALMO.

39 LOCT OG OD

40 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Étude des bandes surnuméraires dans les larmes par rapport au LCR. Étude des bandes surnuméraires dans les larmes par rapport au LCR. A.A.N. avril 2008 : profil oligoclonal retrouvé dans les larmes après un épisode cliniquement défini dans 37,8%, et 72,2 % dans le LCR. A.A.N. avril 2008 : profil oligoclonal retrouvé dans les larmes après un épisode cliniquement défini dans 37,8%, et 72,2 % dans le LCR. Concordance évaluée entre les deux milieux biologiques de 71 % Concordance évaluée entre les deux milieux biologiques de 71 % Si bandes oligoclonales dans les larmes, pas de PL Si bandes oligoclonales dans les larmes, pas de PL LES NOUVEAUTES OPHTALMOLOGIQUES

41 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Etude sur 20 ans, sur 107 patients Etude sur 20 ans, sur 107 patients 82 % de S.E.P si IRM de départ anormale 82 % de S.E.P si IRM de départ anormale 21 % de S.E.P si IRM initiale normale 21 % de S.E.P si IRM initiale normale Facteurs prédictifs volume des lésions en T2 et évolution dans le temps volume des lésions en T2 et évolution dans le temps Importance du taux de progression des lésions en Importance du taux de progression des lésions en IRM dans les 5 premières années IRM dans les 5 premières années Prédictif du handicap et de la progression de la maladie Prédictif du handicap et de la progression de la maladie à 20 ans à 20 ans I.R.M. ET SYNDROME CLINIQUEMENT DEFINI ISOLE : ROLE PRONOSTIC (Brain 2008)

42 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Rencontres de neurologie – Octobre 2005 Signes neuro-ophtalmologiques, Fondation Rothschild, 10 cas de nonS.E.P (Behcet, Lyme, sarcoïdose) Sur une étude de Poser de 200 cas de S.E.P adressés, on observe 35 % de correction diagnostique Sur une étude de Poser de 200 cas de S.E.P adressés, on observe 35 % de correction diagnostique Diagnostics différentiels les plus fréquents sur une étude du Lancet 1997sur 366 patients revus par des neurologues 35 % de corrections diagnostiques ont été observées Les états migraineux de la femme jeune (rechercher une lésion corticale ou juxta-corticale, une prise de Gado. en faveur dune S.E.P) Les états migraineux de la femme jeune (rechercher une lésion corticale ou juxta-corticale, une prise de Gado. en faveur dune S.E.P) Les A.V.C. multiples Les A.V.C. multiples Les états psychiatriques Les états psychiatriques LIRM FACTEUR PREDICTIF EVOLUTIF

43 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Hypersignaux de la substance blanche: frontaux, péri- ventriculaires et partie postérieure du corps calleux

44 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Hypersignaux de la substance blanche: péri-ventriculaires, et frontaux

45 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

46 Certains vaccins sont contre indiqués car à lorigine de poussées : varicelle, zona, rougeole, fièvre jaune, tuberculose Certains vaccins sont contre indiqués car à lorigine de poussées : varicelle, zona, rougeole, fièvre jaune, tuberculose Vaccin grippe : pas contre indiqué Vaccin grippe : pas contre indiqué Vaccin hépatite B : on retient une relation avec une poussée dans un délai de 6 mois++ (hasard ? >20 millions de vaccins entre 94 et 97). La poussée survient entre la 3ème semaine et jusquà 2 mois après. Relation non démontrée dans la littérature+++ Vaccin hépatite B : on retient une relation avec une poussée dans un délai de 6 mois++ (hasard ? >20 millions de vaccins entre 94 et 97). La poussée survient entre la 3ème semaine et jusquà 2 mois après. Relation non démontrée dans la littérature+++ Article Neurology - Herman et Al. – Sept – causalité avec vaccination de type B remise en question, mais petit nombre de cas (11) un risque faible : critique méthodologique Article Neurology - Herman et Al. – Sept – causalité avec vaccination de type B remise en question, mais petit nombre de cas (11) un risque faible : critique méthodologique Toutes les autres études (6), cas témoins rapportés entre 94 et 2003, nont pas retrouvé de risque neurologique post- vaccinal B Toutes les autres études (6), cas témoins rapportés entre 94 et 2003, nont pas retrouvé de risque neurologique post- vaccinal B VACCINATIONS (O. GOUT – O. LYON CAEN – Revue de Neurologie déc. 2004)

47 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Risque faible mais très médiatisé Risque faible mais très médiatisé Pas de vaccination hépatite B chez les enfants de S.E.P Pas de vaccination hépatite B chez les enfants de S.E.P Attention car le vaccin B efficace (cirrhose, cancer du foie) Attention car le vaccin B efficace (cirrhose, cancer du foie) Vacciner les nourrissons car aucune complication neurologique et les personnes à risque (personnel médical, toxico., homosexuels, multiples partenaires) Vacciner les nourrissons car aucune complication neurologique et les personnes à risque (personnel médical, toxico., homosexuels, multiples partenaires) VACCINATION DE TYPE B : CONCLUSIONS

48 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Neurology, oct (Tardieux) Neurology, oct (Tardieux) Etude chez les enfants de moins de 16 ans après un premier épisode clinique de démyélinisation Etude chez les enfants de moins de 16 ans après un premier épisode clinique de démyélinisation Pas daugmentation du risque de S.E.P après la vaccination quelque soit le vaccin, le nombre dinjections, le délai écoulé entre le vaccin et les premiers symptômes neurologiques Pas daugmentation du risque de S.E.P après la vaccination quelque soit le vaccin, le nombre dinjections, le délai écoulé entre le vaccin et les premiers symptômes neurologiques Commission nationale de pharmacovigilance (30/09/2008), ne remet pas en question le rapport bénéfice risque du vaccin contre lhépatite B et ne reconnaît pas de lien entre ce vaccin et le risque de S.E.P Commission nationale de pharmacovigilance (30/09/2008), ne remet pas en question le rapport bénéfice risque du vaccin contre lhépatite B et ne reconnaît pas de lien entre ce vaccin et le risque de S.E.P VACCINATIONS HEPATITE B ET S.E.P.

49 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Le traitement des formes rémittentes En aigu En aigu Les corticoïdes I.V. Les corticoïdes I.V. En traitement de fond En traitement de fond Les immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs Les neuro-modulateurs Les neuro-modulateurs Les anticorps monoclonaux Les anticorps monoclonaux De nombreuses autres molécules, la De nombreuses autres molécules, la vaccinothérapie… vaccinothérapie… Le traitement des formes progressives Pas de traitement à lheure actuelle Pas de traitement à lheure actuelle La réparation, lavenir, la remyélinisation La réparation, lavenir, la remyélinisation LES TRAITEMENTS

50 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES MOLECULES EN PRESENCE Les corticoïdes I.V. Les corticoïdes I.V. Les immunosuppresseurs : Endoxan, Imurel, Methotrexate, Cellcept, Novantrone, Les immunosuppresseurs : Endoxan, Imurel, Methotrexate, Cellcept, Novantrone, Les immunomodulateurs : Bétaféron, Avonex, Rebif, Copaxone Les immunomodulateurs : Bétaféron, Avonex, Rebif, Copaxone Les anticorps monoclonaux : Tysabri, Rituximab, Taclizumab, Alemtuzumab Les anticorps monoclonaux : Tysabri, Rituximab, Taclizumab, Alemtuzumab Les formes orales de molécules originales : le Fingolimod (fumarate), Les formes orales de molécules originales : le Fingolimod (fumarate), Des molécules anti lymphocytaires : la cladribine, la vaccinothérapie, le BHT3009 Des molécules anti lymphocytaires : la cladribine, la vaccinothérapie, le BHT3009 Les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse I.V. Les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse I.V. Les traitements par micro nutrition : apport en Vitamines D, la caféine, vitamines B12, Gingo biloboa, les anti oxydants, Omégas 3,6 Les traitements par micro nutrition : apport en Vitamines D, la caféine, vitamines B12, Gingo biloboa, les anti oxydants, Omégas 3,6 Les stupéfiants : le cannabis, Les stupéfiants : le cannabis, Les anti asthéniques, les antalgiques, les antidépresseurs … Les anti asthéniques, les antalgiques, les antidépresseurs …

51 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES CRITERES DE CHOIX DU TRAITEMENT (neurologies – Déc. 2008) (neurologies – Déc. 2008) Le nombre de poussées dans les mois précédents (2 poussées dans les 2 ans : rebif, bétaferon, copaxone ou dans les 3 ans : Avonex) Le nombre de poussées dans les mois précédents (2 poussées dans les 2 ans : rebif, bétaferon, copaxone ou dans les 3 ans : Avonex) Le handicap moteur Le handicap moteur Les critères dIRM, nombre de lésions en T2, augmentation de la charge lésionnelle sur 2 I.R.M. successives, présence de lésions prenant le gadolinium Les critères dIRM, nombre de lésions en T2, augmentation de la charge lésionnelle sur 2 I.R.M. successives, présence de lésions prenant le gadolinium en T1, latrophie, les trous noirs en T1, latrophie, les trous noirs Le choix de la molécule : les interférons,lacetate de glutiramere les anticorps monoclonaux, la mithoxantrone. Le choix de la molécule : les interférons,lacetate de glutiramere les anticorps monoclonaux, la mithoxantrone. Leur efficacité, leur tolérance, et la sécurité du patient Leur efficacité, leur tolérance, et la sécurité du patient

52 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 LES TRAITEMENTS DE FOND Rebif, bétaférons S.C., Avonex IM et copaxone SC Efficacité thérapeutique similaire sur de nombreuses études (études Evidence, Incomin, Become, Beyond) Efficacité thérapeutique similaire sur de nombreuses études (études Evidence, Incomin, Become, Beyond) Diminution de 30 % des poussées Diminution de 30 % des poussées Effet pas toujours perceptible par le patient Effet pas toujours perceptible par le patient Tolérance imparfaite de ces molécules, mais sécurité à Tolérance imparfaite de ces molécules, mais sécurité à long terme excellente long terme excellente Les interférons et lacétate de glutiramère

53 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009

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56 LES TRAITEMENTS DE FOND le Tysabri (natalizumab) Efficacité : réduction de 66 % de la fréquence des poussées Efficacité : réduction de 66 % de la fréquence des poussées de la progression du handicap et des lésions en IRM de la progression du handicap et des lésions en IRM Efficacité perceptible par le patient Efficacité perceptible par le patient Des études : Affirm, Sentinelle versus placebo Des études : Affirm, Sentinelle versus placebo Tolérance excellente (0,6 % dallergie), Tolérance excellente (0,6 % dallergie), mais risque de LEMP (8 cas rapportés sur patients traités – Ectrims 2008) mais risque de LEMP (8 cas rapportés sur patients traités – Ectrims 2008) Les anticorps monoclonaux :

57 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 TRAITEMENT DE FOND La mithoxantrone : La mithoxantrone : Efficacité comparable au Tysabri, mais pas détude comparative. Efficacité comparable au Tysabri, mais pas détude comparative. Utilisée dans les formes agressives de S.E.P. Utilisée dans les formes agressives de S.E.P. Risques hématologique, leucémie 0,25 % et cardiaque, cardiopathie 3,3 %, aménorrhée 26 % des cas Risques hématologique, leucémie 0,25 % et cardiaque, cardiopathie 3,3 %, aménorrhée 26 % des cas Cellcept, Imurel, Endoxan : Cellcept, Imurel, Endoxan : efficacité faible. efficacité faible. Risque carcinologique Risque carcinologique

58 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Avonex, Rebif, Bétaféron, Copaxone 30 % de poussées en moins 30 % de poussées en moins Pas defficacité démontré sur le handicap, Pas defficacité démontré sur le handicap, Diminution de lactivité IRM Diminution de lactivité IRM Tolérance médiocre, mais sécurité à long terme excellente Tolérance médiocre, mais sécurité à long terme excellente A rapprocher, Imurel et Cellcept : efficacité du même ordre, mais risque carcinologique. A rapprocher, Imurel et Cellcept : efficacité du même ordre, mais risque carcinologique. Médications de 1 ère ligne

59 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Tysabri (natalizumab) Réduction de 66 % des poussées aigues Réduction de 66 % des poussées aigues Efficacité sur lactivité IRM Efficacité sur lactivité IRM Efficacité plus perceptible par le patient Efficacité plus perceptible par le patient Tolérance aux perfusions excellente (1/mois), mais risque de LEMP à moyen terme. Tolérance aux perfusions excellente (1/mois), mais risque de LEMP à moyen terme. Médications de 2 ème ligne

60 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LA S.E.P. REMITTENTE Novantrone (mithoxantrone) Novantrone (mithoxantrone) Réduction de la fréquence des poussées, Réduction de la fréquence des poussées, de lactivité IRM et du handicap, similaire au Tysabri de lactivité IRM et du handicap, similaire au Tysabri Tolérance des perfusions bonne, mais complications Tolérance des perfusions bonne, mais complications secondaires hématologiques, cardiologiques et secondaires hématologiques, cardiologiques et aménorrhée aménorrhée Médications de 3 ème ligne

61 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Ce que lit le grand public sur la sclérose en plaques. Paris match le 28 août 2008 : Paris match le 28 août 2008 : En France, malades souffrent le martyre de cette affection (Souffrance intolérable…) En France, malades souffrent le martyre de cette affection (Souffrance intolérable…) recours à des piqûres dabeille (apipuncture qui consiste à utiliser les bienfaits du venin des abeilles pour soulager voire ralentir la maladie). recours à des piqûres dabeille (apipuncture qui consiste à utiliser les bienfaits du venin des abeilles pour soulager voire ralentir la maladie). Traitement de Traitement de Version Femina daoût 2008 : Version Femina daoût 2008 : réparation en matière de sclérose en plaques. réparation en matière de sclérose en plaques. le spécialiste essaie de comprendre les facteurs qui entrent en jeu dans cette réparation, et travaille dans deux directions. le spécialiste essaie de comprendre les facteurs qui entrent en jeu dans cette réparation, et travaille dans deux directions. Dans femme actuelle du 21 juillet 2008 : Si on manquait de Vitamine D ? Dans femme actuelle du 21 juillet 2008 : Si on manquait de Vitamine D ? La Vitamine D a de puissants effets anti inflammatoires. La Vitamine D a de puissants effets anti inflammatoires. Chez les patients carencés, on observe une augmentation du risque de S.E.P., de rhumatisme inflammatoire, de maladie de Crohn …. Chez les patients carencés, on observe une augmentation du risque de S.E.P., de rhumatisme inflammatoire, de maladie de Crohn …. LES TRAITEMENTS

62 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 A.A.N : 10 à 15 molécules nouvelles avec A.A.N : 10 à 15 molécules nouvelles avec des facilités dutilisation, forme orale, nasale, perfusion mensuelle voire annuelle. des facilités dutilisation, forme orale, nasale, perfusion mensuelle voire annuelle. Efficacité ciblée des molécules, anticorps monoclonaux, inhibiteur ou agoniste Efficacité ciblée des molécules, anticorps monoclonaux, inhibiteur ou agoniste LAVENIR THERAPEUTIQUE, LES MOLECULES INNOVANTES

63 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 A.A.N. Chicago – Lettre du Neurologue –juin 2008 Rituximab : 2 séries de perfusions séparées de 24 semaines Rituximab : 2 séries de perfusions séparées de 24 semaines Daclizumab : traitement toutes les deux semaines pendant 24 semaines, S.C. Daclizumab : traitement toutes les deux semaines pendant 24 semaines, S.C. Alemtuzumab (Campath): 3 à 5 perfusions/an Alemtuzumab (Campath): 3 à 5 perfusions/an Cladribine : 5 injections par mois en SC Cladribine : 5 injections par mois en SC Les formes orales : Fingolimod : 1,25 à 5 mg per os Fingolimod : 1,25 à 5 mg per os LAVENIR THERAPEUTIQUE, LA SAGA DES MAB

64 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Multiple sclérosis A.A.N. janvier 2009 Déficience en Vitamines D et calcium Déficience en Vitamines D et calcium Caféine (protège) et tabac (délétère) ? Caféine (protège) et tabac (délétère) ? Cannabis (2/jour) diminue la spasticité, les douleurs, le tremblement, linsomnie mais risque de troubles neuro-cognitifs, attentionnels et dépendance Cannabis (2/jour) diminue la spasticité, les douleurs, le tremblement, linsomnie mais risque de troubles neuro-cognitifs, attentionnels et dépendance Oméga 3 et 6 (+/-) Oméga 3 et 6 (+/-) Les anti oxydants (Vitamines A, C, E, Sélénium, DHEA, mélatonine, zinc…) délétères voire empêchent lefficacité des traitements conventionnels Les anti oxydants (Vitamines A, C, E, Sélénium, DHEA, mélatonine, zinc…) délétères voire empêchent lefficacité des traitements conventionnels Vitamine E (si déficit) Vit. B12 (pas deffet sur les poussées) Vitamine E (si déficit) Vit. B12 (pas deffet sur les poussées) Gingo biloboa (pas détude prouvant lefficacité) Gingo biloboa (pas détude prouvant lefficacité) Venin dabeilles (pas defficacité : 1 seule étude) Venin dabeilles (pas defficacité : 1 seule étude) Oxygène hyperbare, Yoga, Taichi…, les herbes... Oxygène hyperbare, Yoga, Taichi…, les herbes... LES THERAPEUTIQUES ALTERNATIVES (50 % des patients)

65 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 Vaccination par le Tovaxin pour désensibiliser Vaccination par le Tovaxin pour désensibiliser les lymphocytes de type B(étude de phase II les lymphocytes de type B(étude de phase II sur 150 patients, diminution de 37 % des poussées sur 150 patients, diminution de 37 % des poussées sur un an par rapport au placebo, taux de poussées sur un an par rapport au placebo, taux de poussées bas sur lannée) bas sur lannée) Injection sous cutané de cellules souches Injection sous cutané de cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse (Lancet mésenchymateuses de moelle osseuse (Lancet neurology de 2009, 17 patients S.E.P. avec amélioration neurology de 2009, 17 patients S.E.P. avec amélioration du handicap, 1 point sur léchelle E.D.S.S. dans 80 % du handicap, 1 point sur léchelle E.D.S.S. dans 80 % des cas, autres études portant sur lanimal (souris) des cas, autres études portant sur lanimal (souris) LAVENIR THERAPEUTIQUE

66 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 CONCLUSIONS I Une évolution des concepts : épidémiologiques, cliniques, physiopathologiques Une évolution des concepts : épidémiologiques, cliniques, physiopathologiques des nouvelles explorations pour affiner le diagnostic (OCT, larmes, IRM) pour le pronostic et le choix du traitement (ONTT IRM) des nouvelles explorations pour affiner le diagnostic (OCT, larmes, IRM) pour le pronostic et le choix du traitement (ONTT IRM) De nombreuses molécules innovantes avec des facilités dutilisation (perf. mensuelle voire annuelle, formes orales) avec une efficacité plus grande mais avec des risques deffets secondaires plus importants De nombreuses molécules innovantes avec des facilités dutilisation (perf. mensuelle voire annuelle, formes orales) avec une efficacité plus grande mais avec des risques deffets secondaires plus importants Faire le tri de toutes ces nouveautés thérapeutiques nest pas simple, apprécier le rapport bénéfice-risque Faire le tri de toutes ces nouveautés thérapeutiques nest pas simple, apprécier le rapport bénéfice-risque

67 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 CONCLUSIONS II Ces nouveaux traitements sapparentent à un véritable défilé de mode pharmacologique où chaque laboratoire présenterait leur modèle avec une mise en scène très réfléchie (la Saga des MAB) Ces nouveaux traitements sapparentent à un véritable défilé de mode pharmacologique où chaque laboratoire présenterait leur modèle avec une mise en scène très réfléchie (la Saga des MAB) Des médecines parallèles, linfluence des médias et lapport dinternet compliquent le choix thérapeutique voire lui nuisent Des médecines parallèles, linfluence des médias et lapport dinternet compliquent le choix thérapeutique voire lui nuisent Un avenir prometteur (la remyélinisation) Un avenir prometteur (la remyélinisation) Conserver une lucidité clinique pour les choix des traitements en Conserver une lucidité clinique pour les choix des traitements en 2009.

68 QUOI DE NEUF DANS LA S.E.P. EN 2009 POINTS IMPORTANTS Devant une baisse dacuité visuelle, unilatérale et progressive : penser à une NO inflammatoire, et donc une éventuelle S.E.P. Rechercher les troubles cognitifs et attentionnels Traiter tôt, facteur pronostic (très médiatisé) Collaboration entre neurologue et médecin traitant+++

69 Cest fini ! Merci de votre écoute.


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