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Dr Bouthaïna Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire LES NODULES THYRÏDIENS.

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1 Dr Bouthaïna Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire LES NODULES THYRÏDIENS

2 INTRODUCTION Défi: tuméfactions palpables organisées ± délimités du parenchyme normal. Incidence en augmentation (a triplé en 20 ans!) Mortalité en diminution « Microcancers » de bon pronostic

3 INTRODUCTION Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la population adulte Nodules infra-cliniques : plus de 50% des femmes de plus de 60 ans ! Seulement 5-10% des nodules sont malins Ne pas opérer tous les nodules

4 INTRODUCTION Prise en charge des nodules & cancers Problème de santé publique Coût des investigations Morbidité des traitements Sélection des nodules à opérer par ponction à laiguille fine à visée cytologique (« cytoponction »)

5 RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive: Les lobes : pyramide triangulaire avec 3 faces Antérolatérale médiale Postérieure Isthme aplati davant en arrière lobe pyramidal

6 RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive:

7 RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: nerf laryngé inférieur

8 RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: axe laryngo-trachéal

9 RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: Artérielle & veineuse

10 RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: lymphatique 4 troncs collecteursTrajet des branches veineuses Chaine jugulaire Chaine laryngée inférieur

11 RAPPEL ANATOMIQUE Drainage lymphatique

12 EPIDEMIOLOGIE Fréquence en progression 3 à 7 % clq et atteint 50 % autopsie Sex-ratio : 6 femmes/1 homme avec lâge, 4ème decennie Facteurs de risque: sexe féminin facteurs génétiques apport iodé radiations ionisantes

13 ANATOMOPATHOLOGIE Bénin Goitre multinodulaire Thyroidite de Hashimoto Kyste hémorragique Adénome Malin Carcinome différencié Papillaire vésiculaire Carcinome médullaire Carcinome anaplasique Lymphome Métastase

14 ETUDE CLINIQUE Interrogatoire CDD: Signes fonctionnels : Gène cervicale Paralysie réccurentielle Adénopathie cervicale Métastase surtout osseuse

15 ETUDE CLINIQUE Interrogatoire Antécédents : Personnels : origine géographique, irradiation cervicale, tare du malade Familiaux : cas similaire dans la famille

16 ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires Auscultation

17 ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection : face et profil Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires Auscultation

18 ETUDE CLINIQUE: examen Inspection: face

19 ETUDE CLINIQUE: examen Inspection: profil

20 ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires Auscultation

21 ETUDE CLINIQUE: examen Palpation de la tuméfaction

22 ETUDE CLINIQUE: examen Palpation des aires ganglionnaires

23 ETUDE CLINIQUE: examen Examen du larynx: mobilité des CV examen général Signes de dysthyroidie Signes de localisations secondaires

24 EXAMENS COMPLEMENTAIRES MORPHOLOGIQUES BIOLOGIQUES HISTOLOGIQUES

25 ECHOGRAPHIE CERVICALE Examen simple, peu couteux et performant. Demandé de première intention Caractéristiques du nodule Couplée au doppler:vascularisation Aires ganglionnaires Améliore les performances de la cytoponction.

26 ECHOGRAPHIE CERVICALE Critères échographiques en faveur de lésion maligne : Microcalcifications ++ Hétérogène Hypoéchogène Contours irréguliers Hypervascularisation centrale

27 SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

28 TDM OU IRM Goitre plongeant ou suspect de malignité

29 EXAMENS HISTOLOGIQUES Cytoponction à laiguille fine Recommandée de façon systématique Réalisation délicate ainsi que sa lecture Résultat: ininterprétable, lésion bénigne ou maligne, suspect. Examen extemporané examen histologique rapide peropératoire systématique cest un examen très spécifique mais peu sensible (20 % de faux négatifs)

30 American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16: Echographie TSH TSH normaleCytoponction Bénignesurveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie MaligneChirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif

31 Aucun examen ne permet de différencier les tumeurs bénignes et malignes.cependant des éléments cliniques et paracliniques font suspecter le cancer thyroidien

32 CLINIQUE : âge 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS dirradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

33

34 TRAITEMENT Objectifs: Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques Morbidité minimale Permettre la classification par stade et groupe de risque Permettre traitement par 131 I Permettre surveillance Réduire au maximum

35 TRAITEMENT/ MOYENS Ttt médical Opothérapie Anti-thyroidiens de synthèse chimiothérapie Chirurgie Loboisthmectomie Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire: médiastino-récurrentiel fonctionnel cervical

36 TRAITEMENT/ MOYENS Irathérapie Iode 131 Fixation sur tissu thyroidien Irradiation interne Radiothérapie externe

37 TRAITEMENT/ INDICATIONS Trouble hormonal: Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèse Persistance des trouble (hyper thyroidie): iode radioactif ou chirurgie selon lâge TSH normale Surveillance: clinique et échographique Opérer: quand?

38 American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16: Echographie TSH TSH normaleCytoponction Bénignesurveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie MaligneChirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif

39 TRAITEMENT/ INDICATIONS Quand opérer? Sujet à risque de malignité clinique ou aux explorations Trouble biologique persistant Thyroïdite abcédée récidivante

40 TRAITEMENT/ INDICATIONS Stratégie opératoire Loboisthmectomie ou TTExamen extemporané Bénin Arrêt de la chirurgie Malin Totalisation + CMR ± ECF Douteux CMR des loges manipulées

41 COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS Précoces: Hématome Paralysie récurrentielle unilatérale ou bilatérale Insuffisance parathyroidienne aigue Tardives: Insuffisance thyroïdienne Hypoparathyroïdie chronique

42 CONCLUSIONS Pathologie fréquente Sexe féminin+++ Bénignité +++ Clinique+ examens complémentaires Orientation thérapeutique Pronostic bon


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