La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE LŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE LŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA."— Transcription de la présentation:

1 SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE LŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA

2 INTRODUCTION (1) EBO = « Œsophage de Barrett » = « muqueuse de Barrett » LÉSION PRÉCANCÉREUSE RGO

3 INTRODUCTION (2) Incidence: difficile à apprécier probablement sous estimée Patients / Endoscopie haute 6 à 12 % EBO court (< 3cm) 1% EBO long Risque survenue ADK ~ 0,5 % de malade / année de surveillance. Annales de chirurgie 131 (2006) 3 -6 Macalgne G, Nahan S, et Lahmek P. Nouveauté dans la prise en charge diagnostique de lendobrachyoesophage. Encycl Med Chir, Gastro-entérologie, 9 – 202 – 1,5, 2003, 6p..

4 DEFINITION Dc EBO = Dc endoscopique + histologique Endoscopie: présence muqueuse dallure glandulaire v son étendue au dessus de la jonction oesocardiale. Histologie: présence dune muqueuse spécialisée en métaplasie intestinale Lésion précancéreuse ADK œsophage Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

5 DIAGNOSTIC EBO (1): Endoscopie: On distingue 3 types dEBO: Court: * Entre 5 mm et 3 cm de haut * Peut être: circulaire en manchon Segmentaire en languette(s) Long 3 cm Ultra court < 5 mm

6 Diagnostic EBO (2): Capsule endoscopique œsophagienne: Nouvelle technique nouvelle méthode non invasive de Dc EBO. Coût + fréquence utilisation limites Am J Gastroenterol 2008; 103: : Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, surveillance and Therapy of Barretts Esophagus.

7 Diagnostic dysplasie (1): Dysplasie bas grade non décelable / techniques endoscopiques actuelles Dysplasie haut grade: * Non décelable / vidéoendoscopie standard majorité des cas * Peut être suspectée endoscopiquement si anomalies de relief ou de couleur. * Utilisation endoscopie grossissante (zoom), aidée au préalable / instillation acide acétique: intéressante pour caractériser une zone de muqueuse « anormale » vue en endoscopie standard. Biopsies Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

8 Diagnostic dysplasie (2): * Techniques de rehaussement du relief par lindigo carmin peuvent être utiles au Dc. * Chromoendoscopie par le bleu de méthylène en cas dEBO long peut déceler des plages dysplasiques ne fixant pas ou peu le colorant Recommandations de la SFED. Janvier * Utilisation de nouvelles techniques de modification du relief et des couleurs par les techniques du NBI (Narrow Band Imaging) ou de FICE: Sont récentes En cours dévaluation Place par rapport aux autres techniques reste à préciser.

9 Diagnostic dysplasie (3): Techniques de fluorescence prometteuses. Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence + NBI ) détection des carcinomes in situ en cas dEBO. Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable visualisation histologique de la muqueuse. Techniques de fluorescence prometteuses. Endoscopic trimodal imaging ( zoom + autofluorescence + NBI ) détection des carcinomes in situ en cas dEBO. Confocal laser endomicroscopy apporte une véritable visualisation histologique de la muqueuse. *Gut Miniprobe confocal laser mocroscopy for the detection of invisible neoplasia in patients with Barretts esophagus. **Gut 2008; 57: Endoscopic tri-modal imaging for detection of early neoplasia in Barretts esophagus

10 HISTOIRE NATURELLE: MI Dysplasie bas grade Dysplasie haut grade ADK Protocole de surveillance

11 SURVEILLANCE DE LŒSOPHAGE DE BARRETT

12 QUI SURVEILLER? EBO longs et courts. Surveillance devra être proposée à des patients dont lâge et létat physiologiques sont compatibles avec le traitement envisagé en cas de malignité. Chez sujet âgé ayant une espérance de vie de plusieurs années surveillance proposée uniquement si dysplasie sur 1ères biopsies. Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

13 COMMENT SURVEILLER? (1): PROTOCOLE BIOPSIQUE(1): Chaque endoscopie biopsies sur muqueuse de Barrett Protocole: Utilisant des pinces à biopsies standard Selon la technique de LEVINE (Béquillage / aspiration-biopsie) Am J Gastroenterol 2002;97: Updated guidelines for surveillance, and therapy of Barretts esophagus.

14 Œsophage de Barrett : la cartographie endoscopique

15 COMMENT SURVEILLER? (2): PROTOCOLE BIOPSIQUE(2): EBO long circulaire 4 biopsies ( une sur chaque face), tous les 2 cms à partir de la jonction oesocardiale, mises dans un flacon (1 flacon / niveau) contenant une solution de formol à 2 %. Toutes les anomalies de couleur ou de relief sont aussi biopsiées et répertoriées. EBO court < 3 cm ou en languettes: 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm Récemment: auteurs suggestion = minimum de 8 biopsies: détection métaplasie intestinale en cas dEBO. Am J Gastroentero 2007;102: );Detection of intestinal metaplasia in Barretts esophagus: an observational comparator study suggests the need for a minimum of eight biopsies.R. Harrisson l

16 COMMENT SURVEILLER? (3): RYTHME DE SURVEILLANCE(1): EBO non dysplasique EBO court < 3cm: endoscopie + biopsies tous les 5 ans EBO long > 3 cm et <6cm: Endoscopie + biopsies tous les 3 ans EBO long > 6cm: endoscopie + biopsies tous les 2 ans Si présence dysplasie, V son grade: histologie confirmée / pathologiste expert. Dysplasie de bas grade douteuse ou probable IPP double dose pendant 2 à 3 mois avant nouvelle endoscopie + biopsies. Am J Gastroenterol 2008;103: Updated Guidelines 2008 For Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barretts Esophagus. Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

17 COMMENT SURVEILLER? (4): RYTHME DE SURVEILLANCE(2): Dysplasie de bas grade certaine Endoscopie + biopsies tous les 6 mois la première année puis tous les ans Dysplasie de haut grade IPP double dose pendant 1 à 2 mois avant nouvelle endoscopie + protocole planimétrique Aide / nouvelles méthodes de détection endoscopique: Endoscopie grossissante + acide acétique ou bleu de méthylène et / ou NBI ou FICE. Echoendoscopie si adénocarcinome associé. Recommandations de la SFED. Janvier 2007.

18 Objectif protocole astreignant mais indispensable Confirmer dysplasie (bas grade et sévère) Recherche ADK associé Obtenir cartographie la plus précise possible de létendue des lésions CAT après consultation multidisciplinaire.

19 TRAITEMENT DE LŒSOPHAGE DE BARRETT

20 OBJECTIFS: Triples Traiter les symptômes liés au RGO et prévenir les complications inflammatoires (ulcère, œsophagite, sténose). Prévenir lapparition de la dysplasie et du cancer. Traiter précocement la dysplasie sévère et/ou ladénocarcinome. J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

21 QUEL TRAITEMENT ET POUR QUI? Traitements médicamenteux: * IPP * AINS Traitement chirurgical: * Anti reflux * Oesophagectomie Traitements endoscopiques: * Qui ne pas traiter? * Qui traiter et comment?

22 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (1): IPP(1): Bénéfice TRT/IPP sur contrôle des symptômes du reflux clair chez la plupart des patients.* TRTs antisecrétoires à doses standards et en continu ne préviennent pas lapparition des dysplasies et du Kc.** Régression EBO s/s TRT médical évaluée en considérant la hauteur des segments et la réepithélialisation. Anti H2 pas defficacité dans cette indication. * Am J Gastroenterol 2007; 102:21-23 ** Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

23 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (2): IPP(2): Données discordantes: ° Cooper et al: * Taille EBO non modifiée V doses utilisées * Réepithélialisation EBO observée chez 55 à 60% des malades après 6 ans de TRT * Sa disparition reste rare. ° Srinivasan et al: * hauteur EBO après administration de fortes doses dIPP pendant plus de 5 ans. * Réepithélialisation partielle. Cooper et al.Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:893-7 Srinivasan R et al.Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:

24 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (3): IPP(3): Cooper et al étude prospective: 188 patients EBO et métaplasie intestinale TRT/ IPP pendant plus de 13 ans Hauteur EBO toujours pas changée V doses dIPP utilisées (20 à 60mg/j) Réepithélialisation partielle chez 48% des malades associée à la durée du TRT mais pas à la dose dIPP. Cooper et al Aliment Pharmacol Therap 2006; 23:

25 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (4): IPP(4): Etudes rétrospectives incidence métaplasie intestinale et dysplasie chez patients traités / IPP. Actuellement : aucune donnée ne préconise lutilisation de fortes doses dantisecrétoires afin de retarder ou prévenir le développement de lADK de lœsophage En pratique: donner des IPP leur utilisation au long cours: efficacité, tolérance, innocuité chez les patients avec œsophage de Barrett El Serag. AM J Gastroenterol 2004; 99: Am J Gastroenterol 2008;103:

26 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (5): AINS(1): Ralentiraient la séquence EBO-ADK Au niveau œsophage exposition muqueuse à lacide et à la bile induit production cytokines proinflammatoires (TNFα++) Expression enzyme COX2 inductible plus importante en muqueuse de Barrett / œsophagite ou contrôles. Expression COX2 fonction évolution séquence métaplasie-dysplasie-ADK. J Boyer/ Annales de chirurgie 131 (2006) 7-11

27 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (6): AINS(2): Utilisation AINS, via inhibition COX2 pourraient être à la base dune chimioprophylaxie dans lEBO. Etudes épidémiologiques ont démontré la réduction du risque du Kc avec un odds ration de 0,57. En pratique: Besoin détudes supplémentaires mais rôle protecteur possible des AINS. Etude randomisée à grande échelle en cours: éventualité dune chimioprophylaxie du Kc / aspirine + esomeprazole Réponse années à venir Am J Gastroenterol 2008;103:

28 TRAITEMENT CHIRURGICAL(1): CHIRURGIE ANTI REFLUX(1): Données de la littérature ont montré quune régression de longueur des lésions dEBO est possible mais très inconstante. Possibilité dobtenir une régression des lésions histologiques de métaplasie intestinale après chirugie anti reflux ++ pour EBO courts (33 à 64%) et EBO longs dans des proportions moindres (0 à 62%) Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)

29 TRAITEMENT CHIRURGICAL(2): CHIRURGIE ANTI REFLUX(2): Régression des lésions de dysplasie de bas grade après chirurgie anti reflux efficace chez: * 68% des 25 patients opérés dans série rapportée par Gurski et al * 44% des cas de la série de 16 patients rapportés par Hofstetter et al Témoin possibilité de régression lésions de dysplasie légère après chirurgie Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)

30 TRAITEMENT CHIRURGICAL(3): CHIRURGIE ANTI REFLUX(3): Dans qq séries chirurgicales incidence dysplasie sévère et de lADK chez patients bien contrôlés Etude prospective randomisée comparant résultats suivi à long terme du TRT médical et chirurgical plus grande efficacité du TRT chirurgical sur prévention de la dysplasie et de lADK. Mabrut et al. Annales de chirurgie131(2006)

31 TRAITEMENT CHIRURGICAL(4): CHIRURGIE ANTI REFLUX(4): * Actuellement, en pratique, il apparaît licite de proposer la chirurgie anti reflux plutôt que le TRT médical en continu aux patients jeunes porteurs dun EBO symptomatique, * De même il est recommandé de poursuivre une surveillance endoscopique régulière de lEBO.

32 TRAITEMENT CHIRURGICAL(5): OESOPHAGECTOMIE: Résection chirurgicale: Traitement de référence Habituellement justifiée par le fait quil peut exister un Kc invasif associé. Indications : * dysplasie de haut grade * Carcinome in situ * Adénocarcinome Cependant, en raison de la mortalité péri-opératoire (3-12%) et la morbidité (30-50%) ne peut être proposée à tous les malades. AM J Gastroenterol 2006;101:

33 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(1): Qui ne pas traiter? Absence de dysplasie Faible risque évolutif Complications du TRT Absence dhomogénéité dans la littérature montrant clairement un bénéfice clinique Surveillance = 1 er TRT du Barrett en labsence de dysplasie +++ Devière et al Gut 2006

34 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(2): Qui traiter et comment? Qui? Dysplasie de haut grade non opérable ou refusant la chirurgie Cancers in situ confirmés * Pas datteinte sous muqueuse * Pas datteinte ganglionnaire ou à distance

35 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(3): Qui traiter et comment? Comment? Moyens 2 méthodes: 1 ère : Méthodes de résection et de préservation du tissu pour étude histologique avec possibilité de staging * Mucosectomie endoscopique * Dissection endoscopique sous muqueuse: lavenir ++ 2 ème :Méthodes de destruction de la muqueuse pas de possibilité détude histologique: * Laser, électrocoagulation, coagulation au plasma Argon (APC), radiofréquence * Cryothérapie * Thérapie photodynamique Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

36 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(4): Résection muqueuse endoscopique (1): Risque dhémorragie = 0 à 14 % Risque de perforation = 1,8 % Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

37 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(5): Résection muqueuse endoscopique (2): Analyse histologique +++ Ablation complète du barrett dans 75 % des cas Résection complète de la DHG et du cancer dans 86% Lenvahissement ganglionnaire doit être exclu / EUS EMR limitée aux carcinomes superficiels bien ou moyennement différenciés (taux de métastases occultes élevé si carcinome indifférencié) Sharma et al, American Society for GastrintestinalEndoscopy 2007

38 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(6): Dissection sous muqueuse endoscopique (1): Outillage spécifique

39 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(7): Dissection sous muqueuse endoscopique (2): Pièce de résection: macroscopie

40 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(8): Electrocoagulation multipolaire: Rôle dans lœsophage de Barrett reste incertain Place au sein des autres techniques mal définie Expose au risque de développement dilôts de muqueuse résiduelle non visible lors des endoscopies de contrôle masquée par la réepithélialisation de la muqueuse épidermoïde. Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle , 2002

41 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(9) Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (1): Traitement essentiellement évalué chez malades présentant EBO avec MI associée ou non à une DBG au maximum. Effet APC (associé à un TRT / IPP) évalué dans 6 études: Taux de rémission macroscopique = 81 à 100 % Après suivi moyen de 1 à 12 mois: MI résiduelle observée dans 1 à 47 % des cas. Macalgne et al Encycl Med Chir Gastro-enterologie, ,6

42 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(10) Electrocoagulation par Plasma Argon (APC) (2): Risque de cette technique lié à la possibilité survenue ADK la réepithélialisation peut masquer des ilots de métaplasie ou dysplasie résiduelle qui se développent sans être visualisés lors des endoscopies de contrôle Danger proposer cette méthode aux patients présentant une MI isolée ou une DBG en raison du risque de laisser évoluer cette muqueuse résiduelle vers un ADK Chez patients ayant une DHG APC si risque chirurgical important Ponchon. T, Endoscopie digestive interventionelle , 2002

43 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(11): Destruction par radiofréquence(1): Destruction par la chaleur de la muqueuse de lœsophage (là où siège lEBO) Coagulation et dénaturation des protéines cellulaires Utilisation dun courant de RF de 400 à 500 KHz. Cette technique modifie la compliance et lépaisseur de lœsophage.

44 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(12): Destruction par radiofréquence(2): Etude prospective de 70 patients avec EBO sans dysplasie RF a permis déliminer la métaplasie intestinale de façon complète dans 70% des cas et partielle dans 25% des cas à 12 mois. Scherma VK, Gastrointest Endosc 2007; 65:

45 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(13): Cryothérapie: Technique récente de destruction tissulaire. Utilise de basses pressions de nitrogène liquide afin de fournir un « cryospray » sous contrôle endoscopique direct. Johnston et al ont rapportés dans leur résultats préliminaires une destruction totale de lEBO chez 9 de leur 11 patients (78%) traités / cette méthode. Jeffrey L, Semin Radiat Oncol 17: 10-21, 2006

46 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(14): Thérapie photodynamique (PTD) (1): Indications: Dysplasie de Haut Grade et adénocarcinome superficiel sur endobrachyoesophage - soit en monothérapie - soit en rattrapage après mucosectomie(s)

47 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(15): Thérapie photodynamique (PTD) (2): 48H1 mois 6 mois 1 an

48 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(16): Thérapie photodynamique (PTD) (3): Le pour: * Destruction de la DHG: 93% des cas. * Destruction EBO: 43% des cas. * évolution vers le cancer après destruction DHG à 19 mois Le contre: Pas danalyse histologique+++ Photosensibilisation (30 jours de protection oculaire et cutanée après TRT) 2 cas rapportés de cancer sous muqueux après réépithélialisation Overholt et al Gastrointest endosc 1999 DevièreJ, Gut 2005

49 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(17): INDICATIONS: Que faire devant une DHG ou de CIS confirmés? Se poser les questions suivantes: Le patient est-il opérable? (morbidité chirurgicale) La DHG est-elle focale ou diffuse, Ya t-il des signes dinvasion sous muqueuse? (EE+++) Gastroentérologue Anatomo-pathologiste Chirurgie anesthésie Traitement endoscopique Oesophagectomie

50 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(18): Notion de DHG uni ou multifocale Niveau de risque de cancer associé ou dévolution vers le cancer Faible risque: * DHG non visible par endoscopie * DHG monofocale Haut risque: * DHG visible (lésions nodulaires ou érosives) * DHG multifocale Buttar NS et al. Am. J. Gastroenterol 2003

51 MultifocaleUnifocale (< 5 cryptes) Diffuse Distribution de la DHG au sein de lEBO MI DBG DHG TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(19):

52 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(20):

53 TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES(21): Evolution actuelle ( long segment dEBO ) Traitements combinés 1)Mucosectomie(s) 2)PDT 3)APC adénoK + DHG diffuse EBO 6 cms Mucosectomie T1m3 Contrôle après 3 mucosectomies complémentaires contrôle 48h après PDT 2 mois plus tard

54 Conclusions: Incertitudes - débats - controverses Suivi des recommandations des modalités de surveillance Optimiser les outils de détection (coloration et endoscopie grossissante) Surveillance et faible risque des DBG DHG stratégie décisionnelle collégiale - DHG unifocale Mucosectomie - TPD - DHG multifocale - CIM - CSM Oesophagectomie Intérêt potentiel des approches combinées [coût-efficaces]


Télécharger ppt "SURVEILLANCE ET TRAITEMENT DE LŒSOPHAGE DE BARRETT F. YAHIAOUI, A. BOUSSELOUB. GASTROENTEROLOGIE HCA."

Présentations similaires


Annonces Google