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Vomissements. Sémiologie des vomissements 7 j ? Nausées ? Haut-le-cœur ? Médicaments ? OH / toxiques ? TERRAIN +++ Caractéristiques des vomissements –Rythme.

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1 Vomissements

2 Sémiologie des vomissements 7 j ? Nausées ? Haut-le-cœur ? Médicaments ? OH / toxiques ? TERRAIN +++ Caractéristiques des vomissements –Rythme –Type : alimentaire, bilieux, fécaloïdes ? Signes daccompagnement +++ – Douleurs abdominales,, anomalie des constantes, AEG, dyspnée (inhalation)

3 Cas clinique 1 Une femme de 24 ans est admise aux urgences pour vomissements alimentaires. Les symptômes ont débuté brutalement 3 heures plus auparavant alors quelle sortait dun cinéma. Ils sont associés à une douleur hypogastrique intense. On ne note aucun antécédent Cas 1.1

4 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 1.1

5 Réponses Grossesse extra-utérine Interrogatoire: –Rapports/contraception –Signes cardinaux de grossesse –Métrorragies bHCG urinaires /plasmatiques Échographie pelvienne Cas 1.1

6 Messages Vomissement chez la femme en âge de procréer: TOUJOURS ENVISAGER UNE GROSSESSE avant dengager des examens (irradiants?) ou des traitements (foetotoxiques?) La grossesse extra-utérine tue Y penser, cest faire le diagnostic. Cas 1.1

7 Question 2 Quels sont les autres causes classiques de vomissements dorigine gynécologique (liés et non liés à la grossesse)? Cas 1.2

8 Réponse Liés à la grossesse: –1 er trimestre: Vomissements « physiologiques »: 50% hyperemesis gravidarium: 3,5 °/ 00 : forme avec déshydratation, pertes ioniques, dénutrition, et possibles perturbations du bilan hépatique. Cause inconnue. –3 ème trimestre: stéatose aigue ̈ gravidique : douleurs abdominales, ictère à bilirubine conjuguée prééclampsie: hypertension artérielle, protéinurie Non liés à la grossesse: –infection pelvienne –nécrose de fibrome utérin (>40 ans) –Complication de kyste ovarien (torsion, rupture, hémorragie) –Carcinose péritonéale (ovaires++) Cas 1.2

9 Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Stratégie diagnostique –Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë –Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique Cas 1.2 Vomissements

10 Cas clinique 2 Un homme de 72 ans est admis aux urgences pour vomissements alimentaires. Les symptômes ont débuté brutalement 2 heures auparavant alors quil venait de courir pour prendre son bus. Ils sont associés à une douleur épigastrique intense. On note un tabagisme à 32 PA, une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non suivies non traitées, des antécédents de fracture bi malléolaire gauche et dappendicectomie. Cas 2

11 Question 1 Quel diagnostic éliminez-vous en urgence immédiate? Comment? Cas 2

12 Suite du cas 12… Décrivez les anomalies observées sur ce tracé ECG Cas 2

13 Réponse Infarctus du myocarde inférieur ECG: Onde de Pardee en D2, D3 et aVF (et leurs miroirs en V1 et V2) Troponine élevée Cas 2

14 Messages Devant une douleur abdominale, envisager une cause thoracique (cardiaque ou pulmonaire) est rarement une erreur… … et linverse non plus. Cas 2

15 Les vomissements aigus sont fréquents et non spécifiques Stratégie diagnostique –Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë –Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique Cas 2 Vomissements

16 Cas clinique 3 Un homme de 67 ans est admis aux urgences pour vomissements depuis plusieurs jours. Il est suivi et traité pour cancer colorectal multimétastatique. Cas 3

17 Question 1 Citez 3 causes possibles de vomissements chez ce patient. Précisez la sémiologie des vomissements et des signes accompagnateurs selon ces 3 causes. Cas 3.1

18 Occlusion intestinale Liée à une obstruction colique ou à une carcinose péritonéale Vomissements –Alimentaires post-prandiaux tardifs si obstruction grêle (carcinose) –Fécaloïdes si obstruction basse (colique) Arrêt des matières et des gaz > 24h Météorisme et douleurs abdominales Cas 3.1

19 Toxicité de chimiothérapie Vomissements présents lors des cures précédentes, avec 3 temps possibles: –Précoces (<24h après traitement) –Tardifs (>24h) –Anticipés (avant administration) Traitements spécifiques ++ –Anti-5HT3: granisétron, ondansétron, tropisédron… –Aprépitant (Emend, antagoniste sélectif des récepteurs de substance P neurokinine 1) –corticoïdes –métoclopramide Cas 3.2

20 Hypertension intracranienne Liée à des métastases cérébrales Vomissements en jets, matinaux, sans nausées ni haut-le-coeur Céphalées Signes neurologiques focaux Cas 3.1

21 Question 2 Le patient a des troubles de conscience Quel geste réalisez-vous immédiatement? Décrivez sa technique. Cas 3.2

22 Réponse Pose de sonde naso-gastrique en prévention de linhalation Geste infirmier sur prescription médicale … à savoir faire… Cas 3.2

23 Technique Patient prévenu, assis, cou en hyperextension Sonde naso-gastrique de 12 à 18 F Chercher une obstruction nasale / déformation de cloison Marquer la sonde sur distance oreille-nez + nez-xiphoïde Lubrifiez les 15 premiers cm de la sonde Introduire la sonde perpendiculairement dans la narine Progresser lentement vers le hypopharynx postérieur Faire incliner la tête vers l'avant, faire déglutir Avancer la sonde vers l'œsophage puis lestomac Vérifier la position : repère, test à la seringue à lair Fixer en 3 points (derrière loreille, joue, aile du nez) Aspiration continue (-10 à -30 cm deau) Cas 3.2

24 Linhalation tue dès les urgences. La pose de SNG est un geste simple quil faut -apprendre tôt -envisager tôt -en cas de vomissements associés à des troubles de conscience -en cas de vomissements profus Cas 3.2 Vomissements

25 Prise en charge immédiate liée à la GRAVITE –Correction des TROUBLES ELECTROLYTIQUES (K+) –Prévenir lINHALATION (SNG en aspiration) Stratégie diagnostique –Chercher une cause évidente: grossesse, ivresse aiguë, médicament (chimiothérapie++) ou intoxication (volontaire ou non), gastroentérite aiguë –Chercher une URGENCE Chirurgicale Neurologique Cardiaque Gynécologique Métabolique Cas 3

26 VOMISSEMENTS AIGUS interrogatoire + examen physique URGENCE CHIRURGICALE ? URGENCE NEUROLOGIQU E ? URGENCE CARDIOLOGIQU E? URGENCE PELVIENNE ? URGENCE METABOLIQUE ? ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE: Grossesse Ivresse Médicaments, chimiothérapie, intoxication Gastroentérite aiguë Corrections des TROUBLES HYDRO- ELECTROLYTIQUES Prévenir le risque d INHALATION - Bio - ASP - Scanner abdo-pelv - Bio - ASP - Scanner abdo-pelv - Scanner cérébral - Ponction lombaire - Scanner cérébral - Ponction lombaire - ECG - Enzymes - ECG - Enzymes - bHCG - Echo pelvienne - bHCG - Echo pelvienne - Bio Occlusion … -ite aiguë Infarctus mésentère … Occlusion … -ite aiguë Infarctus mésentère … Sd méningé HTIC Sd vestibulaire Migraine … Sd méningé HTIC Sd vestibulaire Migraine … IDM (inférieur) Dissection IDM (inférieur) Dissection GEU … -ite aiguë C° kyste C° fibrome GEU … -ite aiguë C° kyste C° fibrome Acidocétose Insuffisance surrénalienne Hypercalcémie Acidocétose Insuffisance surrénalienne Hypercalcémie

27 VOMISSEMENTS CHRONIQUES > 7j interrogatoire + examen physique Cause digestive organique? Obstruction intestinale Maladie du péritoine (carcinose?) Maladie du pancréas Cause neurologique? Cause digestive fonctionnelle? Gastroparésie Pseudo-obstruction intestinale chronique Cause psychogène ? -ASP -Endoscopie digestive haute -Echographie abdominale -(entéro) Scanner abdominal -ASP -Endoscopie digestive haute -Echographie abdominale -(entéro) Scanner abdominal -Scanner cérébral -Scintigraphie de vidange gastrique -Consultation de psychiatrie ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE Grossesse Séquelles chirurgicales Médicaments Migraine ELIMINER UNE CAUSE EVIDENTE Grossesse Séquelles chirurgicales Médicaments Migraine


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