La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en réanimation. Alain LEPAPE Réanimation NORD CHLS.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en réanimation. Alain LEPAPE Réanimation NORD CHLS."— Transcription de la présentation:

1 Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en réanimation. Alain LEPAPE Réanimation NORD CHLS

2 Prévention des infections urinaires nosocomiales

3 Définition association étroite avec le sondage Réa Sud Est : 99,2 % des infectés sont sondés (7 / 838 infectés non sondés ) clinique –signes urinaires et signes généraux : étude du CDC 62 % d'infections symptomatiques, 37 % asymptomatiques –pathologies multiples responsable d'hyperthermie +++

4 fréquence et durée du sondage Réa Sud Est 80,7 % de patients sondés 10,2 j en moyenne sexe : prédominance chez la femme OR = 3 (IC95 : 1,4- 6,5) étude Besançon facteurs épidémiologiques

5 IN très fréquente : Réa Sud Est ,6 / 100 patients 10,6 / 100 patients sondés 11,7 / 1000 jours de sondage Par service : tauxminmedianemax %1,2 6,723 % sondés1,4 7,728,7 /1000j2,9 8,827,1 facteurs épidémiologiques

6 dépendante de la fréquence des ECBU ? –30 services de Réa Sud Est en 1996 –Nbre ECBU par lits : 44 +/- 21 (médiane : 43, min : 10, max : 85) dépendante de l'antibiothérapie –St Etienne (P Mahul, C Auboyer, SFAR 99) 94 patients avec antibiotiques en continu : 3/45 (7%) avec périodes sans antibiotiques –1 : 10/33 (30 %) –2 ou plus : 5/6 (83 %) –Besançon (E Tissot ICAAC 99) : OR = 0,06 facteurs épidémiologiques

7 données USA données régionales MJ Richards CCM 1999 C.CLIN Sud Est (1998) patients (92-7)(9800 patients) Candida albicans : 21 % Candida : 16,1 E coli : 14 % entérobactéries C3G S : 42,1 P aeruginosa : 10 % Pseudomonas : 12,8 entérocoques : 14 % cocci G (+) : 20,6 % dont entérocoque 14,1 % BMR : 0,7 % de SAMR 1,3 % de Pseudomonas cefta-R, 4,8 % d'entérobactéries C3G-R (3,1 % de BLSE) épidémiologie bactérienne

8 Diagnostic bandelettes: étude E Tissot Besançon (SRLF 98). 199 prélèvements chez 87 patients bandelettes (lecture automatique) valeur diagnostique faible (VPP < 67 %) test de dépistage correct (VPN = 96 %) ECBU : 17,8 % des prélèvements sont polymicrobiens (même étude)

9 Facteur principal (?) : indications de sondage et de désondage Une seule étude de 1995 !!!!!!

10 Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : patients (135 en réa med, 67 en service de médecine) Evaluation de la pertinence du sondage et de son maintien chaque jour. Référentiel :

11 Overuse of the Indwelling Urinary tract catheter in hospitalized medical patients. P Jain, JP Parada, A David, AG Smith. Arch Intern Med 1995 ; 155 : Résultats.

12 Système clos : la garantie ???? OUI si niveau d'hygiène de base est faible ou moyen (manque de personnel, de moyens, de formation) NON si moyens suffisants, si impératifs spécifiques de surveillance

13 Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. CM Kunin, R McCormack. NEJM : 21 ; : 1966 Échelon hôpital entier sur 1166 patients sondés (population de patients admis pendant la période) utilisation d un système clos 23,1 % des 580 patients explorés

14 Prevention of nosocomial urinary tract infection in ICU patients. Comparison of effectiveness of two urinary drainage systems. M Meone, F Garnier, M Dubuc, MC Bimar, C Martin. CHEST 2001 ; 120 : Comparaison de 2 groupes successifs (113 et 111) Bactériurie dans 11,5 % des cas (système "ouvert") et 13,5 % (système clos) (Non significatif) Délai d'apparition : 14 8 vs 13 9 jours (Non significatif) Seule étude spécifique sur le sondage clos en réanimation

15 Le sondage Rien de spécifique ? Asepsie chirurgicale comme pour les cathéters ? –Aucune étude spécifique à la réanimation –études n'apportent pas la preuve de la supériorité du sondage avec asepsie chirurgicale –décision de pratiquer tout acte invasif avec une asepsie chirurgicale (PL, pansement de VVC etc…) : débat ouvert

16 Soins journaliers "Routine personal hygiene is all that is needed to maintain meatal hygiene" (recommandations anglaises) Selon les études (6 sont citées dans les recommandations anglaises, aucune spécifique à la réanimation), pas d'avantage à l'utilisation d'agents antiseptiques par rapport au savon + eau) Irrigation, instillation etc… Absence d'intérêt démontré. Précautions standard à utiliser lors de toute manipulation du sondage et des urines –SHA –gants non stériles –formation, protocoles….

17 Matériel utilisé : quel type de sonde ? Sonde en silicone ou enduite de silicone très utilisée Problème des sondes enduites de sels d'argent ou de diverses substances antiseptiques ou antibiotiques –efficace(meta analyse de SAINT) –beaucoup de services d'urologie ou de chirurgie avec des taux élevés d'IU –biais principal : pas de contrôle du niveau de qualité des soins. Proposer le même raisonnement que pour les cathéters imprégnés (Pittet) : on obtient la même baisse de la fréquence des IUN en améliorant la qualité des soins?

18 principales mesures de prévention et niveau de pertinence.

19 Mesures de prévention protocole de sondage clos effet majeur dans les services "pas au niveau" puis effet de seuil Etude MAKI : ICAAC 99. Observation quotidienne 7 facteurs prédictifs indépendants : sondage prolongé, femme, prothèse urologique, autre infection active, DID, position de drainage du sac, antibiothérapie (protection)

20 Sondes urinaires imprégnées d'antiseptiques ou d'antibiotiques (V Olagnier et le groupe Clini.Mat. Hygiène 1998 S Saint méta analyse Am J med 1998) sonde imprégnée d'oxyde d'argent : idem sonde habituelle sonde imprégnée d'un alliage d'argent : semble plus efficace (OR = 0,24 ;IC 95 % : 0,11-0,52) surcoût : 7 $ sonde classique, 13 $ sonde imprégnée d'un sel d'argent

21 Traitement faut-il traiter les infections asymptomatiques ? –risque de ne pas traiter : surmortalité, risque de bactériémie –risque lié à la présence de BMR : réservoir de BMR (isolement) –risque de traiter traitement empirique ? durée (traitement court?)

22 Conclusions Prévention efficace marqueur de la qualité des soins ? recommandations du réseau Réa Sud Est –dépistage par bandelette –attitude active sur indication et durée –respect du sondage clos –rien sur le traitement

23 Prévention des infections liées aux cathéters

24 Mécanisme de la contamination influence le type de mesure de prévention 2 portes d'entrée principales manipulations (intraluminal) point de ponction (extraluminal) < 10jours > 30 jours

25 Épidémiologie quelques définitions colonisation (techniques de mise en culture des cathéters de Maki et de Brun-Buisson) infection du site d'insertion infection non bactériémique liée au cathéter bactériémie liée au cathéter (hémocultures périphériques + cathéter, hémocultures quantitatives [ x 5]) rare et grave (surmortalité)

26 Épidémiologie Données du réseau Réa Sud Est 7403 patients 69.5 % de CVC (5001 patients) –médiane de durée de cathétérisme : 7 jours –moyenne : 11.8 jours 407 patients : –au moins 1 épisode de colonisation (8.1 %) –7.3 / 1000 j de cathétérisme 57 bactériémies liées au cathéter

27 57.9 % de Gram (+) –43.4 % SCN –10.6 % SA (5.7 % SAMR) 23 % entérobactéries 10.4 % Pyocyanique Épidémiologie Données du réseau Réa Sud Est

28 Mesures préventives Mise en place avec des précautions de type chirurgicales. = prévention de la contamination extraluminale. Matériau du cathéter : polyuréthanne vs silicone Choix du site d'insertion : risque sous-clavière < jugulaire < fémorale

29 tunnellisation : intérêt dans les abords jugulaires Rôle de l'équipe soignante –USA : IV team –France : protocoles écrits et dont l'application est vérifiée Mono versus multilumières Mesures préventives

30 gestion du cathéter: – changement systématique de cathéter ou uniquement en cas de besoin –changement sur guide ou nouvelle ponction (75 % de retraits inutiles) guide : - de cp mécaniques, peut-être + de cp infectieuses D Cook. Central venous catheter replacement strategies : a systematic review of the literature. CCM 1997, 25,

31 Gestion de la ligne veineuse –raccord proximal : ne pas changer –rampes ? –boîtiers ? –perfuseur : selon le type de liquide perfusé = produit sanguins, solutés clairs, alimentation parentérale Fréquence des pansements (selon le type de pansement) Mesures préventives

32 choix de l'antiseptique utilisé lors de la pose 4 grandes options –polyvidone iodée aqueuse –polyvidone iodée alcoolique (+++) –gluconate de chorhexidine 2 % (pas en France) –chlorhexidine + benzalkonium (Biseptine®) application d'antiseptique (levures) Mesures préventives

33 manchon imprégné d'argent : durée d'action assez courte verrou antibiotique préventif (héparine + vanco) : risque écologique et résultats contradictoires. Mesures préventives

34 cathéters imprégnés d'antibiotiques ou d'antiseptiques. 2 études récentes : associations. Maki : (p ) chorhexidine + sel d'argent de la sulfadiazine Raad : (p ) Minocycline + Rifampicine (Ann Intern Med 1997, 127) Mesures préventives

35 Résultats positifs : Mesures préventives ColonisationBactériémies Maki47 vs 289 vs 2 p = 0.005p = 0.03 Raad 36 vs 117 vs 0 p < 0.001p < 0.01 MAIS : beaucoup de SCN + surcoût

36 Conclusions Quelques mesures "béton". –précautions "chirurgicales" lors de la pose –protocoles écrits et enseignés 3 grandes incertitudes –tunnellisation –cathéters imprégnés –changement sur guide

37 Prévention des infections pulmonaires nosocomiales

38 Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Données de la surveillance Expression des taux : nombre de patients infectés Taux d attaque :nombre total de patients Taux spécifiques : nombre de patient intubés et ou ventilés Taux (densités) d'incidence : 1000 jours d exposition (jours d hospitalisation ou jours de ventilation) Durée de la surveillance : continue (ou au moins trois mois par an)

39 Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Bien différencier colonisation et infection. Colonisation : stratégie de dépistage (SARM, et autres BMR selon situation locale) Cas importés - cas acquis.

40 Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales facteurs de risques « patients » habituellement mis en évidence : âge, sexe (masculin) coma, brulés, BPCO motif d admission(med/chir/trauma) : trauma gravité initiale : IGS II, APACHE II Immunodépression, infection à l'entrée réintubation

41 Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Facteur le plus important : durée d exposition (durée de l intubation, de la ventilation, durée de séjour) variations dans le temps non linéaire : –pic autour de 5 jours –plateau jusqu à 15 jours –puis diminution (rare chez les ventilés chroniques) 5 jours15 jours

42 Épidémiologie des pneumopathies nosocomiales Épidémiologie bactérienne : 2 périodes pneumopathies précoces : germes sensibles pneumopathies tardives : germes plus souvent résistants

43 Distribution des services selon le taux d'inf. pulm./1000 j d'intubation Médiane = 20.9 Inf. pulmonaire /1000 j d'intubation Services REARésultats REA SUD-EST 1999

44 RISQUES POTENTIELS DE L'ASPIRATION TRACHEALE HYPOXEMIE TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE (hypoxemie et/ou réflexe vagal) PRESSION INTRACRANIENNE DEGATS MUQUEUX INFECTION NOSOCOMIALE RISQUE INFECTIEUX POUR LE PERSONNEL Mesure de base : aspiration trachéale

45 MODALITES DE L'ASPIRATION A LA DEMANDE TRACHEALE PLUS QUE BRONCHIQUE EVENTUELLEMENT APRES MISE SOUS 100% RETRAIT DE LA SONDE EN ROTATION DUREE MAXI: secondes EVITER LA CURARISATION

46 ASPECT PRATIQUE A la demande Lavage ou SHA avant Gants non stériles ou sonde avec gaine Technique de "no touch" 1 sonde par aspiration Liquide de rinçage stérile Si instillation, soluté stérile Lavage ou SHA après

47 Prévention Facteurs mécaniques : sondes –extubation la plus précoce possible, par un protocole de sevrage et de gestion de la sédation (pas encore de preuve, mais "logique") –VNI vs ventilation invasive, mais biais possible de diagnostic moins accessible

48

49 Prévention Autres facteurs mécaniques liés aux sondes –éviter les réintubations (protocole extubation, relai VNI) –intubation oro-trachéale : par le biais d'une diminution des sinusites. Non démontré –sondes gastriques pourrait augmenter le risque d'inhalation, non diminué par les sondes en position post-pylorique

50 Prévention Sédation : indirectement par la prolongation de la ventilation mécanique Antibiothérapie –instillation trachéale d'antibiotiques –décontamination digestive sélective, la mal nommée, car utilise des antibiotiques par voie générale –AB par voie générale : pas de preuve –risque de BMR : cf. plus haut Position proclive (30-45°)

51

52

53

54 Conclusion prévention PAVM Peu de mesures vraiment efficaces : linfection la moins évitable Retenir quand même : –position demi-assise –Aspiration trachéale : cest le moment du risque de transmission croisée.

55 Conclusion générale Former les nouveaux Se mettre daccord sur des conduites homogènes et suivies dans le service


Télécharger ppt "Mesures spécifiques de prévention des infections nosocomiales en réanimation. Alain LEPAPE Réanimation NORD CHLS."

Présentations similaires


Annonces Google