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Analgésie et antihyperalgésie Une prévention est-elle possible en postopératoire ? Dominique Fletcher DAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré

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1 Analgésie et antihyperalgésie Une prévention est-elle possible en postopératoire ? Dominique Fletcher DAR Raymond Poincaré-Ambroise Paré

2 Physiologie de lhyperalgésie ? Lhyperalgésie postopératoire est une réalité Quels moyens de prévention ? Quelques définitions

3 Allodynie, hyperalgésie ALLODYNIE : douleur pour un stimulus non douloureux –Contact du drap avec un coup de soleil –On mesure le seuil de douleur –Le seuil de douleur est réduit HYPERALGESIE : douleur accrue pour un stimulus douloureux –Claque dans le dos avec coup de soleil –On mesure la réponse à une stimulation au dessus du seuil de douleur –La réponse au dessus du seuil est augmentée

4 Hyperalgésie secondaire/centrale - Pas dinflammation - Allodynie mécanique - Sensibilisation centrale Primaire ou secondaire ? Hyperalgésie primaire/périphérique - Inflammation - Allodynie mécanique et thermique - Nocicepteurs sensibilisés Secondaire : proche et à distance

5 Algomètre Von frey

6 Des signes dhyperalgésie plus au moins spécifiques Les seuls critères stricts = mesure seuil et supraliminaire –Mesure du seuil de douleur : poils de Von Frey, Algomètre –Mesure de lhyperalgésie mécanique : Algomètre; thermique : thermode Mais il existe de nombreux signes indirects –Phase aiguë »Niveaux de douleur »Consommation dantalgique »Fonction : mobilité articulaire, marche –Phase chronique »Douleur résiduelle

7 Au total Les définitions sont strictes On différencie allodynie, hyperalgésie, les stimulus On différencie primaire et secondaire Hyperalgésie = mesure clinique Lhyperalgésie = hyperexcitabilité du système nerveux POUR SIMPLIFIER ET COMMUNIQUER On regroupe sous le terme dhyperalgésie les signes de lhyperexcitabilité du système nerveux

8 Physiologie de lhyperalgésie ? Lhyperalgésie postopératoire est une réalité Quels moyens de prévention ? Quelques définitions

9 Lésion tissulaire Inflammation Sensibilisation périphérique PG, cytokines… Morphiniques + Hyperalgésie postopératoire Sensibilisation centrale NMDA, NK 1 … Douleur préopératoire + Gabapentine - Kétamine - Néfopam - Blocs - Consommation morphinique Douleur provoquée Douleur chronique

10 Variabilité interindividuelle de lhyperalgésie secondaire postop Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:

11 Réflexe RIII après chirurgie Dahl et al. Br J Anaesth 1992;69:

12 Hyperalgésie primaire préopératoire et morphine postopératoire Morphine PCA prédite par lhyperalgésie préop au chaud - PTG - Tests nociceptifs mécaniques et thermiques - Pré et postopératoire - Genou inflammatoire avec HA au chaud - Valeur prédictive sur la consommation PCA postop - Corrélation faible (Rho = 0,63; P = 0,01) Martinez Anesth Analg 2007 in press

13 Lhyperalgésie préopératoire prédit la douleur postopératoire Granot M, Anesthesiology 2003;98: Césarienne (n = 58) Évaluation préopératoire : seuil / supraliminaire, chaud Corrélation avec douleur postopératoire ? Corrélation douleur repos/mvt avec douleur préop (48 degrés)

14 Lhyperalgésie postopératoire prédit la douleur chronique Eisenach et al RAPM 2006;31: 1-3 Zone dallodynie péricicatricielle Valeur prédictive sur la douleur résiduelle

15 Au total On peut identifier lallodynie et lhyperalgésie après chirurgie Globalement cette hyperalgésie influence la DPO Cest un facteur préop et postop prédictif de douleur Lhyperalgésie est aussi prédictive de DCPC

16 Physiologie de lhyperalgésie ? Lhyperalgésie postopératoire est une réalité Quels moyens de prévention ? Quelques définitions

17 Analgésie préventive ou preemptive ? dans les deux cas on prévient lhyperalgésie Analgésie preemptive –On prévient la sensibilisation du système nerveux –Pour cela le moment dadministration est important –Question de lavant ou après la chirurgie –Effet preemptif : AINS, Anesthésiques locaux Analgésie préventive –Leffet analgésique dure très longtemps –Au delà de 5 demies vies du produit –Question dune durée deffet analgésique –Effet préventif: kétamine

18 Comment limiter lhyperalgésie postopératoire ? Limiter les causes de lhyperalgésie –Réduire les doses de morphininique »Anesthésie et analgésie balancée –Réduire les influxs nociceptifs »Anesthésique local, analgésie préemptive, préventive »Réduire linflammation : inhibiteur cyclooxygénase Traiter lhyperalgésie : ce nest pas analgésier –Cest limiter la sensibilisation du système nerveux »Antihyperalgésique Kétamine, gabapentine Néfopam, paracétamol, tramadol Lidocaine

19 Hyperalgésie morphinique postop KETAMINE Aire sous dhyperalgésie morphinique faible morphinique Fort morphinique Fort + K Joly et al. Anesthesiology Rémif µg.kg -1.min -1 Ket: 2 µg.kg -1.min -1 /48 h

20 Ketamine et tolérance Ketamine 0.15 mg/kg, 2 µg.kg -1.min -1 P < 0.05 Guignard et al. Anesth Analg 2002;95:103-8

21 Inhibiteurs de COX-2: prévention des douleurs chroniques postchirurgicales Douleur à 1 an: 30 vs. 10% dans le groupe celecoxib Reuben et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:6-13. Chirurgie du rachis Prélèvement de greffon iliaque Les patients reçoivent ou pas du celecoxib 7 jours en postop Mesure de la DPO et DCPC

22 Analgésie péridurale peropératoire et DCPC après colectomie Lavand'homme Anesthesiology Chirurgie colique (n=85) Péridurale pré ou postop; kétamine IV Traitement de 72 heures Effet préventif PERI perop ou postop sur lhyperalgésie Effet préventif de la PERI perop sur la douleur à 1 an

23 TempératureOedème Blocs nerveux péripheriques réduisent linflammation Martin F Anesthesiology 2008; 109:484–90

24 Lidocaine IV peropératoire Abdourahaman Anesthesiology Colectomie Lidocaine IV; bolus 1.5 mg/kg (2 mg/kg/h peropératoire) Perfusion postop 1.33 mg /kg/h 24 h postopératoire Efficacité analgésique sur les scores de douleur, DCM Efficacité fonctionnelle sur le transit : 28 vs 51h Impact économique: durée de séjour : 2 vs 3j

25 PTH Lidocaine IV perop et 1h postop Pas deffet sur HA mécanique Pas deffet analgésique Lidocaine IV et hyperalgésie Martin F Anesthesiology 2008; 109:118

26 Au total Les AINS peuvent peut être réduire la DCPC La lidocaine IV est analgésique en chirurgie colique Son effet sur lhyperalgésie nest pas démontré La peridurale perop a un effet prolongé sur la douleur et lHA Les blocs périphériques peuvent réduire linflammation

27 Elia N Pain 2005; 113: 61 Etude globale sur 53 études Dose moyenne de kétamine : bolus unique de 0.4 mg/kg EVA moyenne postopératoire 4/10 Épargne morphinique de 16 mg Réduction prolongée de lEVA - 25 % H 6 postop - 20 % H 24 postop Kétamine préventive analyse quantifiée

28 Elia N Pain 2005; 113: 61 Kétamine préventive analyse quantifiée Pas dimpact sur les effets secondaires morphiniques Incidence des hallucinations liées à la morphine - Rare si AG : 1 patient / Fréquent si simple sédation : 1/20-30

29 D1D2D3 VAS (mm) * * Nuit D1D2D3 VAS (mm) * * Marche D1D2D3 CONT Group KET Group * * Ket: 0.15 mg/kg Jour * P < 0.01 Les deux groupes : Intraar. Bupi + Mor Naproxen 550 mg X 2 Di-Antalvic en secours Menigaux Anesth Analg 2001; 93: 606 Kétamine perop en ambulatoire

30 Ketamine perop et ligamentoplastie Menigaux et al. Anesth Analg 2000;90: Knee flexion (°) Ket Pre Ket Post Control *P < 0.05 vs. Control * * Flexion à J1 Ket: 0.15 mg/kg

31 Kétamine et SSPI Titration morphine SSPI Echec - Dose > 0,1 mg/kg - EVA > 6 Reprise titration - Morphine 30 mcg/kg - Morph 20 mcg + kéta 250 mcg/kg - Trois bolus max en 10 min Kétamine - Efficacité - Meilleure tolérance : SpO2, RR Weinbroum AA et al Anesth Analg 2003;96:

32 Kétamine ou néfopam si échec de la titration Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100: Echec titration morphine > 9 mg Bolus unique Ketamine 10 mg Nefopam 20 mg Placebo Efficacité similaire Kétamine : sédation Néfopam : tachycardie, sueurs

33 Sveticic G, AAS 2005; 49: 870 Tolérance de la kétamine PCA PCA morphine/kétamine (1/1) Cohorte prospective 1026 patients Pas de contrôle Durée de traitement : 3 jours Effets secondaires : global / arrêt - Hallucinations : 6,2 % / 2,1 % - Dep resp : 1,5 % / 0,5 % - Nausée : 23,5 % / 3 % - Sédation : 21,4 % / 0,7 %

34 Kétamine perop ou per et postop ? Zakine et al. Anesth Analg 2008;106:1856. Chirurgie abdominale; 81 patients Bolus 0.5 mg/kg/perfusion perop versus + perfusion continue 48 heures: 2 mcg/kg/min versus Placebo DCM réduite 28 mg vs 49mg (per) / 50 mg (placebo) VAS réduit dans groupe per et postop Moins de NVPO dans le groupe per + post

35 Kétamine et rééducation Adam et al. Anesth Analg 2005;100: Prothèse de genou Bloc nerveux Kétamine pdt 48 heures Angles de flexion à 90°

36 Hyperalgésie et douleur résiduelle G1 : cont; G2 G3 : kéta IV; G4 G5 : kéta péri Hyperalgésie at D3 (cm 2 ) G1G2G3G4G5 G1G2G3G4G5 Pas de douleur Douleur résiduelle à 6 mois (n) De Kock et al Pain 2001;92: Péridurale perop +/ kétamine perop

37 Kétamine, péridurale et DCPC Chirurgie colique, équipe de De Kock Pas dimportance de la péridurale postop sur DCPC Impact de la kétamine peropératoire sur DCPC 66% sans DCPC à 6 mois si péridurale perop seule De Kock Anesthesiology % sans DCPC à 6 mois si péridurale perop + kétamine Lavand'homme Anesthesiology

38 Au total La kétamine perop à faible dose (< 0,5 mg/kg) est - efficace sur lanalgésie postop pdt h et DCPC - bien tolérée - a un effet sur la fonction La kétamine postop est moins bien tolérée Elle peut être utilisée en secours: SSPI, perfusion continue

39 Kétamine IV. recommandations PCA IV : bolus de 1 mg Bolus IV peropératoire : 0,15 - 0,50 mg/kg, perf. de 2µg.kg -1.min -1 Perfusion IV postopératoire : 1 µg.kg -1.min -1 durant 24 à 36h Dose plafond ? 30 mgr/jour (Bell 2006)

40 Dose – taux sanguins Concentration efficace : ng/ml Bolus unique – mg/kg = ng/ml –0.5 mg/kg = 300 ng/ml Bolus répétés –20 mg/6h = 20 ng/ml –100 mg/6h = 100 ng/ml Perfusion continue –1 mcg/kg/min = 30 ng/ml Guignard B Sfar 2006

41 Clonidine – prevention de lHA et DCPC De Kock et al. Anesth Analg 2005;101: Colectomie Preop intrathecal - Clonidine (300 µg) - Bupi (10 mg) - Placebo. Hyperalgésie à 72h et douleur à 6 mois réduits avec la clonidine P < 0,05 vs. saline % de patients sans douleur résiduelle à 6 mois Clonidine Placebo Bupi Effet analgésique de clonidine

42 Gabapentine: variabilité des données Nombre études Nbre RCTDouleur H6Douleur H24Antalgique H24 Délai demande antalgique 1200 mg GBP < 1200 mg GBP Doses multiples GBP Ho et al Pain 2006; 52: 230

43 La GBP 1200 mgr réduit la douleur à H6 et H24 En faveur GBP placebo Total H ,55 (-25,66,-7,44) P < 0,00001 GBP En faveur placebo DMP IC 95% Total H ,87 (-20,90,-0,84) Ho et al Pain 2006; 52: 230

44 La GBP 1200 mgr donne une épargne morphinique En faveur GBP placebo N total ,90 (-31,52,-24,29) P < 0,00001 GBP En faveur placebo DMP IC 95% Ho et al Pain 2006; 52: 230

45 Autres effets périopératoires Effet sur le délais de demande dantalgique (Ho 2006) –Effet non significatif cliniquement : -7 minutes Effet anxiolytique (Ménigaux 2005) –Effet anxiolytique quand prise de 1200 mg de GBP préopératoire –EVA sur lanxiété préop (pas de premédication) »28 ± 16 mm versus 66 ± 15 mm –Utilisé dans les attaques de panique; pas deffet amnésiant

46 Effets secondaires et GBP Réduction de lincidence des vomissements –Diminution de 40-50% Effet sédatif confirmé de la GBP –Risque x 3-4 Incidence accrue de malaise, vertiges –Risque x 2 –Fréquence accrue en ambulatoire 24% vs 4% (Turan 2004)

47 Menigaux et al. Anesth Analg (in press). * * * P < 0.02 Gabapentine : impact fonctionnel

48 Effet sur la douleur chronique Hysterectomie Gabapentin 400 mg / 6 hrs; preop and 5 jours postop Pain 1 month after surgery Fassoulaki et al. Eur J Anaesth 2006;23: * * P < Pas deffet sur la DPO

49 Prévention de lhyperalgésie en 2009 Identifier les patients à risque Douleur préop, morphiniques préop Limiter les morphiniques perop Utiliser les anesthésiques locaux : peri, bloc Gabapentine: 600 mg premedication Kétamine perop bolus +/- postop

50 Le futur de lhyperalgésie postop Autres études sur les conséquences de lHA Tests standardisés pour prédire lhyperalgésie - Tests nociceptifs; facteurs génétiques Nouveaux traitement pour lhyperalgésie - minocycline et lésion nerveuse - régime sans polyamine - anesthésiques locaux à LP - néfopam - traitement anti hyperalgesique multimodal

51 Conclusion Lhyperalgésie a une définition précise Lhyperalgésie existe en clinique; on peut la mesurer en postopératoire Cette hyperalgésie a deux causes principales - Morphiniques, douleur inflammatoire Les mécanismes sont périphériques et centraux Elle a des conséquences immédiates et retardées - Douleur, fonction, douleur chronique Pour la prévenir il faut - Limiter les deux causes : morphiniques, inflammation - Traiter lhyperalgésie: kétamine, gabapentine, Alcx


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