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- -On estime à 4.8 millions le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH en 2003 -le VIH a tué 2.9 millions personnes en 2003 -et plus de.

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2 - -On estime à 4.8 millions le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH en le VIH a tué 2.9 millions personnes en et plus de 20 millions depuis lidentification des premiers cas de SIDA en 1981

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4 Lépidémie de SIDA continue a sétendre LAfrique subsaharienne reste la région la plus touchée. LAfrique subsaharienne reste la région la plus touchée. 25 millions personnes infectés par le VIH 25 millions personnes infectés par le VIH En Amérique latine et dans les Caraïbes,11 pays ont une prévalence nationale du VIH estimée à 1% En Amérique latine et dans les Caraïbes,11 pays ont une prévalence nationale du VIH estimée à 1%

5 EUROPE:nouveaux cas (WHO) dont 70ù en Europe de lest, 28¨%en Ouest et 2% centrale

6 Mortalité

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8 En France En France La prévalence de linfection par le VIH fin 2003 est estimée à , avec un intervalle plausible de à le nombre de patients VIH+ La prévalence de linfection par le VIH fin 2003 est estimée à , avec un intervalle plausible de à le nombre de patients VIH+

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12 STRUCTURE DU VIH intégrase enveloppe RT gp120 gp41 ARN P17 (matrice) P24 (capside) P7 (nucléocapside) core protéase 90 à 120 nm GC/VIH/99

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14 LA MOLECULE CD4 : le récepteur principal CPA LT CD4 CD4 RCT LT CD4 CD4 RCT VIH Lymphocytes CD4 … mais aussi cellules de la famille monocytes/macrophages GC/VIH/99 Récepteur de haute affinité de la gp120 Ligand naturel des molécules CMH cl II

15 LES CHIMIORECEPTEURS : les co-récepteurs Chimiorécepteurs = récepteurs des chimiokines CXC chimiokines ( ) CXCR4 (fusine) SDF CC chimiokines ( ) CCR5RANTES MIP1 … mais aussi = co-récepteurs du VIH GC/VIH/99

16 LES CHIMIORECEPTEURS : les co-récepteurs CIBLE CD4 RCT VIH VIH-1 à tropisme M VIH-1 à tropisme T CIBLE CD4 RCT CXCR4 fusine CIBLE CD4 RCT CCR5 VIH à double tropisme GC/VIH/99

17 LES PRINCIPAUX ETAPES DU CYCLE REPLICATIF DU VIH Adhésion Adhésion Pénétration Pénétration Transcription Transcription Intégration Intégration Synthèse de protéines virales Synthèse de protéines virales Maturation Maturation bourgeonnement bourgeonnement

18 Phosphorylation Cycle de réplication du VIH CCR5 CXCR4 CD4 RNA viral DNA Proviral HIV DNA Hôte RNA Viral Protéines virales Reverse Transcription Integration Translation Assemblage Virions matures Infectieux Excrétion Attachement et Fusion Inhibiteurs de protease NRTIs NNRTIs Nucleotide RTI Endonuclease Inhibiteurs Réductase Inhibiteurs intégrase T20 AntiCCR5 Transcription

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24 La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ans 200 CD4 Candida Zona Kaposi Lymphomes Pneumocyst. Toxoplasm. CMVMA C 48 SIDA ARN VIH / ml 210 BA/ ARV

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28 Modes de transmission Trois principaux modes de transmission ont été observés: Trois principaux modes de transmission ont été observés: La transmission par voie sexuelle (sécrétions sexuelles,sang - muqueuse buccale,génitale, rectale) La transmission par voie sexuelle (sécrétions sexuelles,sang - muqueuse buccale,génitale, rectale) La transmission par voie sanguine (toxicomanie, hémophiles et transfusés, AES ) La transmission par voie sanguine (toxicomanie, hémophiles et transfusés, AES ) La transmission verticale.(transplacentaire, à laccouchement et lallaitement) La transmission verticale.(transplacentaire, à laccouchement et lallaitement)

29 Méthodes du diagnostic virologiques Diagnostic indirect :la réponse immune Diagnostic indirect :la réponse immune(anticorps) ELISA et Western Blot Diagnostic direct: isolement,antigènes, des acides nucléiques Diagnostic direct: isolement,antigènes, des acides nucléiques

30 Diagnostic de linfection par le VIH Test de dépistage: Test de dépistage: 1) ELISA détection des anti-corps anti-VIH 2) WESTERN BLOT : détermine un profil sérologique

31 EVOLUTION DES ANTICORPS SPECIFIQUES DU VIH AC -gp160 VIH Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois GC/VIH/99 p24 AC -p24 Séroconversion: 3-12 semaines toutes les spécificités anti virales, faiblement protecteur

32 LE DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE : ELISA GC/VIH/99 AC anti-VIH Ag = protéines virales purifiées, recombinantes, synthétiques contact avec le serum dilué détection des complexes ag-AC par une anti-Ig couplée à la peroxydase Peroxydase Anti-Ig AC non spécifique contact avec un chromogène Modification de couleur Lecture par spectrophotométrie

33 INTERPRETATION DE CE TEST DE DEPISTAGE Double test ELISA 2 méthodes différentes dont un de spécificité mixte VIH-1/2 Dissociation ou positifsnégatifs 2ème prélèvementrien ELISAsi doute ++ contage WESTERN BLOT ag p24 refaire ELISA 3mois GC/VIH/99

34 AUTRES METHODES DIAGNOSTIQUES GC/VIH/99 Ag p24 - immunocapture AC - 5 à 10 premiers jours - recherche sérologique 6 semaines plus tard isolement viral - culture - identification de la souche PCR - lymphocytes ou plasma - charge virus, enfant né mère +, séro confuses

35 Évolution des paramètres biologiques Charge virale VIH Charge virale VIH taux de CD4 taux de CD4

36 HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois Virémie plasmatique Virémie cellulaire CD4 CD8 AC anti-VIH GC/VIH/99

37 HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois Virémie plasmatique Virémie cellulaire CD4 CD8 AC anti-VIH GC/VIH/99

38 HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE Années Primoinfection Maladie asymptomatique SIDA mois Virémie plasmatique Virémie cellulaire CD4 CD8 AC anti-VIH GC/VIH/99

39 LA LYMPHOPENIE CD4 Annéesmois CD4 1 ère phase séroconversion 2 ème phase asymptomatique virus 3 ème phase progression 4 ème phase SIDA GC/VIH/99

40 La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ans 200 CD4 Candida Zona Kaposi Lymphomes Pneumocyst. Toxoplasm. CMVMA C 48 SIDA ARN VIH / ml 210 BA/ ARV

41 500 Révision 1993 du système de classification de l'infection VIH pour les adultes et les adolescents. MMWR 1992 ; 41 (N° RR-17) BEH n° 11/1993, p Classification de l'infection par le VIH pour les adultes et les adolescents (CDC – 1993 ) Définition du SIDA (OMS/CDC pathologies : tuberculose pulmonaire, pneumonie bactérienne récurrente, cancer invasif du col utérin). Utilisée en France Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA Nombre de lymphocytes CD4/mm³ (% : pourcentage de CD4 par rapport aux lymphocytes totaux) Stade A asymptomatique, primo-infection ou polyadénopathie Stade B symptomatique, sans critères A ou C Stade C SIDA (29 %) < 200 (14-28 %) (< 14 %) A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

42 Révision de la définition du SIDA en France. BEH n° 11/1993, p. 37 STADE A Infection par le VIH asymptomatique Primo-infection symptomatique Lymphadénopathie persistante généralisée STADE B Manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C et : - liées au VIH ou indicatives dun déficit immunitaire - ayant une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée STADE C SIDA de ladulte : - infections opportunistes - syndrome cachectique - encéphalopathie / VIH - néoplasies : cancer du col invasif ; sarcome de Kaposi ; lymphomes Classification clinique de l'infection par le VIH pour les adultes et les adolescents (CDC – 1993 )

43 Infections opportunistes

44 SYNDROME DES LYMPHADENOPATHIES GENERALISEES PERSISTANTES Au moins 2 adénopathies extra inguinales 1-2 cm > 6mois sans cause évidente % cas BIOPSIE GG: (dg différentiels : mycobactérie, Kaposi, lymphome) Hyperplasie folliculaire / Lymphocytes B +/- T GC/VIH/99

45 ATTEINTES PULMONAIRES Pneumonie à pneumocystis carinii <200 CD4/mm3 Tuberculose <400/mm3 Mycobactéries atypiques: M. Avium <50/mm3 Mycoses: cryptococcose, aspergillose Virus: CMV Toux, dyspnée, fièvre RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures GC/VIH/99

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49 Infections opportunistes les plus fréquentes Parasites Pneumocystis >poumons Toxoplasme >SNC,rétine,poumons,grl Toxoplasme >SNC,rétine,poumons,grl Cryptosporidie >T.D,voies biliaires Cryptosporidie >T.D,voies biliaires Isosporose >T.D. Isosporose >T.D. Microsporidies >T.D.,urines Microsporidies >T.D.,urines Champignons Candida >bouche,œsophage Cryptococcoque----->SNC,poumons,ur,diss. Cryptococcoque----->SNC,poumons,ur,diss. Bactéries MycoB Tuberculosis----->poumons,ggl,diss. MycoB atypiques >sang,poumons,ggl,T.D. MycoB atypiques >sang,poumons,ggl,T.D. Virus CMV >rétine,SNC,T.D. Papovavirus (virusJC)--->LEMP Papovavirus (virusJC)--->LEMP Herpès >peau,muqueuses Herpès >peau,muqueuses

50 PNEUMOCYSTOSE GENERALITES GENERALITES I.O. inaugurale la plus fréquente I.O. inaugurale la plus fréquente Toux,dyspnée,perte de poids Toux,dyspnée,perte de poids Syndrome alvéolo-interstitiel Syndrome alvéolo-interstitiel Dng par L.B.A Dng par L.B.A LDH LDH TRT DE REFERENCE TRT DE REFERENCE Bactrim F (TMP_SMX) 6 comp/jr ou 12 amp/jr /21 jours Bactrim F (TMP_SMX) 6 comp/jr ou 12 amp/jr /21 jours CORTICOTHERAPIE CORTICOTHERAPIE Pa mHg P Pa mHg P Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg /jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs Prednisone 80mg/jr/5jrs-4Omg /jr/5jrs,20/mg/jr/5 jrs Methylprednisolone 240mg/jr/` Methylprednisolone 240mg/jr/` 3jrs-120mg/jr/3jrs-60 mg/jr/3 jrs TRTS ALTERNATIFS Pentamidine IV 3-4mg/Kg (pancréatite,diabète,hypoT,I;rénale torsades) Pentamidine aérosol (300mg) Atovaquone 250mgX3/ttes les 8 heures Dapsone(100mg)-Triméthropine (20mg/kg)` Clindamycine (900mg/8h)- Primaquine 15-30mg/jr) Trimétrexate (Neutrexin) mg/m2/jr +Acide folinique

51 Signes cliniques Pneumonie interstitielle, en 3 à 5 jours (fièvre, toux sèche, dyspnée, asthénie) Radiologie: Syndrôme interstitiel (infiltrat focalisé rare) Pronostic fatal sans traitement

52 Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6

53 Diagnostic biologique GB: normaux Fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire

54 PNEUMOCYSTOSE:PROPHYLAXIES INDICATIONS INDICATIONS Prophylaxie1aire si CD4 inf à 200/mm3 ou 15% Prophylaxie1aire si CD4 inf à 200/mm3 ou 15% Prophyaxie 1aire si chimio Prophyaxie 1aire si chimio Prophylaxie 2aire après toute PCP quelque soit taux de CD4 Prophylaxie 2aire après toute PCP quelque soit taux de CD4 Interruption de la prohylaxie Interruption de la prohylaxie Sous trt ARV lorsque CD4 entre 200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois Sous trt ARV lorsque CD4 entre 200et 300/mm 3 depuis 3- 6mois TRTS PROPHYLACTIQUES 1ère intention BACTRIM F Efficacité(CD4<100/mm3,prophylaxie 1aire toxo. Intolèrance cutanée Autres prophylaxies Aérosol de PENTAMIDINE Dapsone 100mg/jr ou 200mg/sem (deficit G6PG,anémie )

55 TOXOPLASMOSE Infection ubiquitaire 70% population séro toxo positive Infection ubiquitaire 70% population séro toxo positive Réactivation endogène des kystes présents organisme Réactivation endogène des kystes présents organisme Clinique Clinique signes focaux, fièvre dans 50% cas,céphalées, epilepsie signes focaux, fièvre dans 50% cas,céphalées, epilepsie Dng par imagerie Dng par imagerie Dng differentiel lymphome Dng differentiel lymphome Traitement ( bloque synthèse des folates indispensable au dvt des trophozoites ) Adiazine Malocide Alternatives thérapeutiques Dalacine +Malocide Atovaquone

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57 Abcès souvent multiples (80 %) à linverse du lymphome 8

58 TOXOPLASMOSE : PROPHYLAXIES PROPHYLAXIE PRIMAIRE PROPHYLAXIE PRIMAIRE Fonction de la sérologie toxo et du taux de CD4 Fonction de la sérologie toxo et du taux de CD4 Sérologie toxo négative :règles diététiques Sérologie toxo négative :règles diététiques Efficacité du TMP-SMZ (Bactrim Forte) +++ Efficacité du TMP-SMZ (Bactrim Forte) +++ Association dapsone (50-100mg/jr) Association dapsone (50-100mg/jr) +pyriméthamine (50mg/sem) +pyriméthamine (50mg/sem) Autres alternatives Autres alternatives Pyriméthamine 50à 100mg/jr Pyriméthamine 50à 100mg/jr Macrolides (clarithromycine ou azithromycine) Macrolides (clarithromycine ou azithromycine) PROPHYLAXIES 2AIRES Réduction du traitement d attaque à demi- doses Suprématie de la prophylaxie 2aire par Adiazine -Malocide (risque de rechutes très négligeable- prophy laxie 1aire PCP) Peu d études pour interruption de la prophylaxie sous ARV

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60 LEMP 26 a et b LEMP typique IRM encéphalique Coupes axiales T2 TSE. Plage hyper intense de la substance blanche frontale droite, suivant les circonvolutions, sans effet de masse (a). Contrôle à 1 mois. Même coupe (b). Aggravation très rapide des lésions qui progressent en tâche d'huile vers l'avant et l'arrière. c LEMP atypique IRM encéphalique. Coupe Frontale FLAIR. Lésions mal limitées en hyper signal de la substance blanche profonde et sous corticale. d F. Héran ab c

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62 Candidoses oro-pharyngées 16

63 Œsophagite à Candida 17

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66 INFECTIONS A CMV Réactivation de l infection à CMV induite par immunodépression spécifique cellulaire (50% -80% adultes sains séro CMV+) Survenue infections à CMV CD4<50/mm3 :fond d œil/mois-ag viral intracellulaire (agnémie pp65)-(enquete Predivir) Manifestations cliniques Rétinite:fond d œil Rétinite:fond d œil Atteintes digestives:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques Atteintes digestives:(oesophagite,colite) anomalies endoscopiques inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMV inclusions intracytoplasmiques ou intranucléaires de CMV Atteintes neurologiques:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons- Atteintes neurologiques:encéphalite (tr cognitifs,tr de la cons- cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou- cience,fièvre)myèloradiculite (tr sensitifs ou moteurs MI,trou- bles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMV bles sphinctériens ) Interet de la P.L. et PCR CMV Atteintes pulmonaires (rares) Atteintes pulmonaires (rares)

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68 TRAITEMENTS INFECTION CMV

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70 23 Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence dune capsule Encre de ChineFuchsine sérum

71 MALADIE DE KAPOSI Décrit en 1872 par Moritz KAPOSI Décrit en 1872 par Moritz KAPOSI 4 formes cliniques europe ouest (cutanée MI), africaine (ganglionnaire ), immunodéprimé, VIH+ 4 formes cliniques europe ouest (cutanée MI), africaine (ganglionnaire ), immunodéprimé, VIH+ Agent viral HHV Agent viral HHV Séroprévalence :Europe USA 2%,Méditerranée 10 à20% Ouganda 51% Séroprévalence :Europe USA 2%,Méditerranée 10 à20% Ouganda 51% Transmission sexuelle, salive mère à enfants Transmission sexuelle, salive mère à enfants Tumeur vasculaire angiomateuse Lésions cutanées et/ou viscérales Traitements HAART Local Chimiotherapie

72 ATTEINTES PULMONAIRES Pneumonie à pneumocystis carinii <200 CD4/mm3 Tuberculose <400/mm3 Mycobactéries atypiques: M. Avium <50/mm3 Mycoses: cryptococcose, aspergillose Virus: CMV Toux, dyspnée, fièvre RP, scanner, fibroscopie, LBA, cultures GC/VIH/99

73 ATTEINTES NEUROLOGIQUES À tout moment de l évolution de l infection VIH+++ céphalées, troubles de conscience, atteinte motrice scanner, IRM, PL, sérologie toxoplasmose, Biopsie 1) lésions focalisées manifestations localisées clin et scanner Toxoplasmose +++, CD4<200/mm3 lésions cocardes, ttt présomptif lymphome cérébral primitif CD4<100/mm3 lésions denses, EBV PCR LCR Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) cellules ballonnisées/inclusions nucl, Papovavirus PCR LCR GC/VIH/99

74 2) lésions non focalisées altérations prog fonctions sup encéphalite à CMV CD4 <10 /mm3, CMV PCR LCR encéphalopathie VIH syphilis 4)méningites +++ cryptocoques CD4 <50/mm3, crytocoque LCR et sg GC/VIH/99

75 ATTEINTES DIGESTIVES Candidoses buccale(B), oesophagienne© Atteintes buccale: (B) leucoplasie, ulcérations, gingivites, hypertrophie salivaire … Atteintes gastriques:Fibroscopie CMV, candida, Kaposi … Atteintes des voies biliaires:échographie/cholangiographie CMV, cryptosporidies, microsporidies … Entérocolites:coproculture/ EPS cryptosporidies, microsporidies, CMV, salmonelles... GC/VIH/99

76 ATTEINTES CUTANEES Zona (B si récurrent ou dépasse pas un dermatome) Non classant SIDA Papillomavirus verrues, condylomes, végétations vénériennes Mycoses, infections bactériennes GC/VIH/99

77 TUMEURS MALIGNES La maladie de Kaposi - hommes++, homosexuels ++ - agent transmissible? - évolution lente ou rapidement évolutive - lésions cutanées+++, muqueuses, gg, dig, pulm... Histologie: prolifération vasc angiomateuse et fibroblastique cryothéapie, laser, chimiothérapie/radiothérapie Lymphomes Malins non Hodgkiniens - 2/3 CD4< 200/mm3EBV+ - 1/3 CD4> 200/mm3 EBV 1/3 Autres : MDH, cancer du col GC/VIH/99

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85 VIH/SIDA Nouvelles Molécules Nouvelles Stratégies thérapeutiques

86 La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA ans 200 CD4 Candida Zona Kaposi Lymphomes Pneumocyst. Toxoplasm. CMVMA C 48 SIDA ARN VIH / ml 210 BA/ ARV

87 Principes du traitement antiretroviral

88 Traitements de l infection VIH : généralités (1) Les molécules ARV sont virustatiques pas déradication du VIH Les molécules ARV sont virustatiques pas déradication du VIH Inhibent 3 étapes du cycle de réplication : - transcriptase inverse : - analogues nucléosidiques NRTI : AZT/D4T/DDI/3TC ABC/Tenofovir - inhibiteurs non nucléosidiques NNRTI : NVP, EFV - inhibiteurs de la protéase - inhibiteurs d entrée du virus : inhibiteur de fusion : T20 Inhibent 3 étapes du cycle de réplication : - transcriptase inverse : - analogues nucléosidiques NRTI : AZT/D4T/DDI/3TC ABC/Tenofovir - inhibiteurs non nucléosidiques NNRTI : NVP, EFV - inhibiteurs de la protéase - inhibiteurs d entrée du virus : inhibiteur de fusion : T20 Les ARV sont définis par un pouvoir ARV exprimé en log 10 : - 1 log = CV d un facteur log = CV d un facteur log = CV d un facteur Les ARV sont définis par un pouvoir ARV exprimé en log 10 : - 1 log = CV d un facteur log = CV d un facteur log = CV d un facteur 1 000

89 Pourquoi traiter le VIH ? Réduire production Réduire production 1-10milliards virus 1-10milliards virus Réduire la transmission Controler la réplication virale Réduire la transmission Controler la réplication virale Restaurer l immunité Restaurer l immunité Retarder/empêcher la progression maladie VIH, IO, décès VIH, IO, décès

90 Principes de la thérapeutique Supprimer la réplication Suppression maximale : < 200 copies < 20 copies ? Plus basse est la charge virale plus bas est le risque de résistance plus bas est le risque de résistance plus durable est l'efficacité du traitement plus durable est l'efficacité du traitement meilleure est quantitativement et qualitativement la restauration immunitaire meilleure est quantitativement et qualitativement la restauration immunitaire Plus basse est la charge viralemeilleur est le pronostic Plus basse est la charge viralemeilleur est le pronostic /

91 Traitements de l infection VIH : généralités (2) Concept de résistance Si le VIH se réplique en présence ARV le virus sélectionne des mutations de résistance Si le VIH se réplique en présence ARV le virus sélectionne des mutations de résistance La présence de mutations de résistance : - activité ARV La présence de mutations de résistance : - activité ARV A l intérieur d une classe thérapeutique d ARV :résistance à 1 molécule affecte les autres molécules résistance croisée A l intérieur d une classe thérapeutique d ARV :résistance à 1 molécule affecte les autres molécules résistance croisée

92 Impact des traitements ARV sur la mortalité et les cas de SIDA

93 Phosphorylation Cycle de réplication du VIH CCR5 CXCR4 CD4 RNA viral DNA Proviral HIV DNA Hôte RNA Viral Protéines virales Reverse Transcription Integration Translation Assemblage Virions matures Infectieux Excrétion Attachement et Fusion Inhibiteurs de protease NRTIs NNRTIs Nucleotide RTI Endonuclease Inhibiteurs Réductase Inhibiteurs intégrase T20 AntiCCR5 Transcription

94 Molécules ARV disponibles en 2005 Analogues Nucléosidiques (NRTI) (NRTI) AZT Rétrovir® AZT Rétrovir® 3TC Epivir® 3TC Epivir® D4T Zérit® D4T Zérit® DDI Videx® DDI Videx® DDC Hivid® DDC Hivid® Abacavir Ziagen ® Abacavir Ziagen ® Tenofovir Viread ® Tenofovir Viread ® FTC Emtriva ®20 FTC Emtriva ®20 FTC+AbacavirKivexa FTC+AbacavirKivexa Inhibiteurs Non Nucléosidiques RT ( INNRT) Nevirapine Viramune® Efavirenz Sustiva®* Inhibiteurs Protease (PI) Ritonavir Norvir® Indinavir Crixivan® Saquinavir Invirase® Nelfinavir Viracept® F/Amprenavir Telzir ® Lopinavir Kaletra ® Atazanavir Reyataz® Inhibiteurs fusion Enfuvirtide T20 Fuzeon®

95 AMM Antiretroviraux N= 22 NNRTI RTI PI Abacavir Combivir DDIAZTd4T DDC3TC Trizivir Nevirapine Delavirdine Efavirenz Ritonavir Saquinavir HG Amprenavir Indinavir Saquinavir SG Kaletra Nelfinavir 2001 Tenofovir Truvada FTC Atazanavir Kivexa

96 Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005 (1) Eradication du virus peu vraisemblable avec les traitements actuel Eradication du virus peu vraisemblable avec les traitements actuel Traitements à très long terme nécessaires Traitements à très long terme nécessaires Prévalence croissante des complications au long Prévalence croissante des complications au long cours, associées aux traitements antirétroviraux. cours, associées aux traitements antirétroviraux. Comprendre leur physiopathologie Comprendre leur physiopathologie Trouver des solutions therapeutiques Trouver des solutions therapeutiques La charge virale non complètement controlée chez La charge virale non complètement controlée chez % des patients traités. Multi-échec thérapeutique :. Combattre l échec thérapeutique % des patients traités. Multi-échec thérapeutique :. Combattre l échec thérapeutique Prevenir la sélection de souches résistantes Prevenir la sélection de souches résistantes

97 Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005 Une observance médiocre est une raison initiale majeure de l échec d un traitement Une observance médiocre est une raison initiale majeure de l échec d un traitement Optimiser et simplifier la thérapeutique Optimiser et simplifier la thérapeutique L immunité spécifique anti VIH (CD4, CTL) joue un rôle majeur dans le contrôle de l infection L immunité spécifique anti VIH (CD4, CTL) joue un rôle majeur dans le contrôle de l infection Evaluer les stratégies dimmuno-intervention Evaluer les stratégies dimmuno-intervention - cytokines - cytokines - vaccins - vaccins

98 Les limites des traitements antiretroviraux: Pas déradication du virus: traitement à vie Pas déradication du virus: traitement à vie Coût traitement+ surveillance= accessibilité Coût traitement+ surveillance= accessibilité Tolérance long terme Tolérance long terme Échappement et résistances Échappement et résistances

99 Pourquoi de nouvelles stratégies en 2005 Consolider les succès de la thérapeutique Consolider les succès de la thérapeutique Alternatives thérapeutiques au traitement ARV long-terme : Immuno-interventions Eviter les complications liées aux ARV Combattre l échec thérapeutique Faciliter laccès au traitement:PVD

100 Quand débuter le traitement antiretroviral? Équilibre Immuno-viro- clinique HIV RNA load CD4 lymphocytes 0.5–15 (?) years 2–3 years 6–24 weeks Infection VIH Symptomes cliniques

101 Besoin de nouvelles molécules Actives sur les virus résistants Actives sur les virus résistants Mieux tolérées Mieux tolérées Plus simples Plus simples Actives sur des cibles du virus différentes Actives sur des cibles du virus différentes Ayant des profils de tolérance au long cours differents Ayant des profils de tolérance au long cours differents

102 Simplifier les traitements Simplifier les traitements pour augmenter lobservance et minimiser léchec pour augmenter lobservance et minimiser léchec Améliorer la pharmacocinétique de certains IP Améliorer la pharmacocinétique de certains IP - EX : ritonavir/indinavir - EX : ritonavir/indinavir - switch indinavir 800 mg x 3/j - switch indinavir 800 mg x 3/j RTV/IDV (100/400 mg x 2/j RTV/IDV (100/400 mg x 2/j Consolider les succès de la therapeutique : Mieux utiliser les anciennes molécules

103 Traitement Simplifiés : moins de prises, moins de comprimés Combinaison NRTI Combinaison NRTI 2f/j: Combivir AZT+3TC 2f/j: Combivir AZT+3TC 1f/j :Truvada Ténofovir+ FTC 1f/j :Truvada Ténofovir+ FTC 1f/j :Kivexa Abacavir+3TC 1f/j :Kivexa Abacavir+3TC Inhibiteur IP en 1prise/j : Atazanavir Inhibiteur IP en 1prise/j : Atazanavir En préparation : Teno+FTC+EFV en I seule gelule !! En préparation : Teno+FTC+EFV en I seule gelule !!

104 VIDEX Evolution 400 mg

105 Combiner : moins de comprimés et moins de toxicité EX : Inhibiteurs de protéase Indinavir/r 6 pills high toxicity Saquinavir/r 12 pills low toxicity Atazanavir 2 pills low toxicity

106 Evolution des présentations 2001 QD 2002 BID 2004 QD

107 Stratégies thérapeutiques potentielles 2 NRTIs + NNRTI NRTIs + NNRTI NRTIs + PI ++ 2 NRTIs + PI ++ 3 NRTI + encore HAART ? 3 NRTI + encore HAART ? Nouveaux concepts : Bithérapie dIPs Bithérapie dIPs Monothérapie IP (Lopinavir) Monothérapie IP (Lopinavir) IP + NNRTI IP + NNRTI

108 Complications à court et à longue termes des antiretroviraux

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111 CAS N°1 Mr. Z, 30 ans, est hospitalisé en septembre 2005 Mr. Z, 30 ans, est hospitalisé en septembre 2005 Antécédents: Antécédents: Infection par le VIH découverte en 1993 Infection par le VIH découverte en 1993 Hepatite B chronique. ASAT à 125 U/l et ALAT 130U/l Hepatite B chronique. ASAT à 125 U/l et ALAT 130U/l Toxoplasmose cérébrale en 1996 Toxoplasmose cérébrale en 1996 Historique du ttt ARV: Historique du ttt ARV: AZT: 1995 AZT: 1995 AZT+3TC + Saquinavir (07/96) AZT+3TC + Saquinavir (07/96) D4T + 3TC + Indinavir (12/97) D4T + 3TC + Indinavir (12/97) Combivir + kaletra depuis 2002 Combivir + kaletra depuis 2002 Autres:Malocide,adiazine Autres:Malocide,adiazine Dernier bilan immuno-virologique datant davril 2005 montrait CV <50cpml et CD4 à 80 mm3 soit 9% Dernier bilan immuno-virologique datant davril 2005 montrait CV <50cpml et CD4 à 80 mm3 soit 9%

112 Motifs dhospitalisation:dysarthrie, troubles de la déglutition, ex. clinique: sd. Cérébelleux gauche.pas de déficit moteur,mais troubles de la sensation froid-chaud a G,ROT present et symetrique,RCP en extension Bilan biologique montre: Bilan biologique montre: CD4 à 10mm3 CD4 à 10mm3 CV à cpml CV à cpml NFS : GB à 1400mm3, HB à 7 gdl plaquettes à mm3. ASAT à 260u/l et ALAt à 160 u/l NFS : GB à 1400mm3, HB à 7 gdl plaquettes à mm3. ASAT à 260u/l et ALAt à 160 u/l IRM cérébral: hyper signal dans le tronc cerbral IRM cérébral: hyper signal dans le tronc cerbral

113 Quévoque vous,dans cette situation les résultats immuno- virologiques? Quévoque vous,dans cette situation les résultats immuno- virologiques? Quelle maladies opportunistes peuvent se développer avec le taux de CD4 à 10 /mm3? Quelle maladies opportunistes peuvent se développer avec le taux de CD4 à 10 /mm3? Vu les atcd du patient a quel stade de linfection à Vih était Mr. Z? Vu les atcd du patient a quel stade de linfection à Vih était Mr. Z? Comment interpréter vous les résultats hématologiques et biochimiques? Comment interpréter vous les résultats hématologiques et biochimiques? A quelles classes dARV appartiennent les derniers molécules en cours. A quelles classes dARV appartiennent les derniers molécules en cours.


Télécharger ppt "- -On estime à 4.8 millions le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH en 2003 -le VIH a tué 2.9 millions personnes en 2003 -et plus de."

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