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Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire CANCERS THYROÏDIENS.

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1 Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire CANCERS THYROÏDIENS

2 INTRODUCTION K. thyroïde: Plus fréquent chez la femme, tumeurs de malignité variable essentiellement constituées des tumeurs différenciées. Son diagnostic histo Chirurgie : base du traitement. Pronostic des tumeurs indifférenciées :très grave tumeurs différenciées : favorable

3 EPIDEMIOLOGIE Fréquence: 1 % des tumeurs malignes de lorganisme cancer endocrinien le plus fréquent 5% des nodules thyroïdiens apparents MAIScancers occultes à lautopsie :2 à 28% des thyr. Age: âge moyen: 45 ans K différenciés: ans K indifférenciés: ans Sexe: sont plus >>> atteintes que (sex-ratio 3/1)

4 EPIDEMIOLOGIE Mode dextension Locale: surtout les cancers agressifs/ anaplasique ou médullaire Régionale et ganglionnaire: C. papillaire À distance: vésiculaire, médullaire et anaplasique

5 FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES Irradiation cervicale Zone endémique de carence ou excès diode ATCDS familiaux de cancers thyroïdiens et impact de la génétique

6 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers thyroïdiens ÉpithélialesDifférenciésPapillairesVésiculairesMédullairesIndifférenciés Non épithéliales Lymphomes Sarcomes, M

7 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés naissent de la cellule vésiculaire Sécrétion de Tg par la tumeur et ses métastases Une hormonodépendance à la TSH Une vitesse de croissance lente Une latence clinique

8 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés: carcinome papillaire 60 à 75% des tumeurs différenciées Pic de fréquence entre 30 et 35 ans Forte lymphophilie : ADP fréquentes, métastases plus rares Forme particulière : microcarcinomes (foyer carcinomateux < 1cm) Plutôt de bon pronostic.

9 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Cancers différenciés: carcinomes vésiculaires 15 à 20 % Touche plutôt la femme entre 30 et 50 ans Peu lymphophile mais présence de métastases viscérales dans 10 à 15% des cas surtout osseuses.

10 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Carcinomes médullaires femme dâge moyen Développé à partir des cellules C (sécrétrices de la calcitonine) Formes sporadiques / formes familiales dans 40% des cas ++ (enquête familiale systématique) Formes isolées ou associées aux NEM de type II Dosage des marqueurs tumoraux : augmentation de la calcitonine (très spécifique) et de lACE.

11 ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Carcinomes anaplasique 2 à 10% Touche la femme de plus de 60 ans Tumeur à mode évolutif très rapide avec signes compressifs rapides (trachée –larynx, œsophage, récurrent…) Adénopathies cervicales (50%) et métastases viscérales fréquentes (20%)

12 DIAGNOSTIC POSITIF CDD Interrogatoire Examen physique Examens complémentaires

13 Vascularisation périphérique ADP avec microcalcifications et centrale Calcification annulaireC.papillaire: limites floues+microcalc

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16 Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

17 Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le nodule Les cellules montent par capillarité Guidage échographique Nodules non-palpables Adénopathies suspectes Cibler la partie charnue du nodule Éviter parties kystiques ou nécrotiques au centre

18 Lésion bénigne : 70% (53-90%) Lésion maligne : 4 % (1-10%) Cytologie suspecte : 10 % (5-23%) Matériel insuffisant : 17% (15-20%) Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31: Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:

19 Faux + : < 5% (1-11%) Faux – : < 5% (1-8%) Sensibilité : 83% (65-98%) Spécificité : 92% (72-100%) Dépend de lexpérience du cytologiste Plus sensible si échoguidée Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:

20 American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16: Echographie TSH TSH normaleCytoponction Bénignesurveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie MaligneChirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif

21 Facteurs prédictifs de malignité

22 CLINIQUE : âge 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS dirradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

23 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Ce qui nest pas thyroïdien : kyste dermoide, KTT, adénopathie Affection thyroïdienne non tumorale : thyroïdite, goitre, infection spécifique ou non spécifique de la thyroïde, Affection thyroïdienne tumorale bénigne

24 FORMES CLINIQUES Formes masquées Adénopathie cervicale : précessive dans 2,5% des cas et généralement associée à un plus mauvais pronostic que les formes révélées par une tuméfaction cervicale Métastase à distance : révélatrices dans 0,7 % des cas (svt osseuse, pulmonaire et à moins degré hépatique). Paralysie récurentielle révélatrice : 3,5 à 4 % des cas

25 FORMES CLINIQUES Microcarcinome Foyer carcinomateux > 1cm. Le plus souvent dun foyer papillaire. Pronostic meilleur Ttt: peut être moins agressif

26 TRAITEMENT : BUT déradiquer tout tissu tumoral macroscopique ; de limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie ; de permettre un staging de la maladie ; de faciliter les traitements et la surveillance postopératoires de limiter le risque de récidives.

27 TRAITEMENT : MOYENS Traitement chirurgical loboisthmectomie Thyroïdectomie Évidements ganglionnaires 131I: En sevrage ou après stimulation par TSHrh Radiothérapie externe Chimiothérapie Hormonothérapie

28 TRAITEMENT : INDICATIONS Traitement chirurgical Thyroïdectomie totale ou presque totale Moins de 1 g de tissu thyroïdien laissé en place En première intention si cytologie en faveur dun carcinome différencié France, Europe, USA

29 TRAITEMENT : INDICATIONS Thyroïdectomie totale Multifocalité/ Bilateralité : 30-82% Diminution des récidives Diminution de la mortalité (pour patients à haut risque) Permet la totalisation par 131I Faciliter le suivi par Tg et échographie

30 TRAITEMENT : INDICATIONS Traitement chirurgical: Lobectomie Cancer unifocal <1cm Histologie classique ou « favorable » Absence dextension en dehors de la capsule thyroïdienne (pT1) Absence dadénopathie suspecte en échographie Sinon, faire totalisation chirurgicale secondaire France, Europe, USA

31 TRAITEMENT : INDICATIONS Curage médiastino-récurrentiel: systématique Si cN1 : évidement fonctionnel bilatéral Si cN0 : curage prophylactique discuté Attitude maximaliste Attitude minimaliste Attitude intermédiaire

32 TRAITEMENT : INDICATIONS Irathérapie: 2 à 6 semaines post op 1 ère prise : 5 mCi ou 100 mCi demblée Cures de 100 mCi: tous les 6 mois Obtention de carte blanche et Tg indétectable Radiothérapie: reliquat macroscopique

33 TRAITEMENT : INDICATIONS TT+ CMR+ EFC bilatéral systématique Radiothérapie post op systématique

34 TRAITEMENT : INDICATIONS Svt ttt palliatif Chirurgie de réduction avec chimio-radiothérapie

35 TRAITEMENT : INDICATIONS Stadification Chimio-radiothéapie

36 SURVEILLANCE Objectifs: Maintenir un traitement freinateur par L-thyroxine adapté selon le taux de TSH Détecter le tissu tumoral résiduel, Détecter une récidive locale dans le lit tumoral ou les aires ganglionnaire ou à distance.

37 SURVEILLANCE Moyens: Lexamen clinique Léchographie cervicale La cytoponction : en cas de loboisthmectomie ou apparition dadénopathie

38 SURVEILLANCE Moyens: Radiographie standards osseuses et thoracique au moindre doute Biologie : dosage de TSH pour ajuster le traitement freinateur Thyroglobuline pour surveillance des cancers différenciés Calcitonine et ACE pour les cancers médullaires Scintigraphie corps entier à liode 131 tous les 6 mois TDM et IRM Pet scan Non systématique

39 Pronostic Cancers différenciés : facteurs de mauvais pronostic Age >40 ans pour lhomme et 50 ans pour la femme Tumeur> 4 cm Signes histologiques : effraction capsulaire, atypies nucléaires, embols vasculaires, dédifférenciation cellulaire Métastases à distance bon pronostic avec une survie en labsence de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans.

40 Pronostic Cancers médullaires : Formes sporadiques plus grave que les formes familiales. Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence ou non datteinte ganglionnaire et métastases à distance. Cancers anaplasiques : la mortalité est presque de 100% en 6 à 12 mois.

41 CONCLUSION Cancer papillaire: cancer endocrinien le plus fréquent Cancer différencié : le plus fréquent Orientation clinique et paraclinique +++ Diagnostic histologique : svt aisé Ttt: chirurgical principalement Pronostic favorable stt K différencié


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